Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN


(INFORMED CONCENT)
Dalam rangka memenuhi salah satu syarat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI)
oleh mahasiswa dibawah ini:
Nama

: Nunung Widaningrum

NIM

: 911312910106.308

Pekerjaan : Mahasiswa Program Sudi D III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu


Kesehatan Avicenna
Judul

: Studi Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan Postpartum Primer Pada


Ibu Bersalin di RSU Abunawas Tahun 2014.

Maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama
:
Umur

Pendidikan :
Setelah membaca kuesioner, maka saya menyatakan bersedia untuk menjadi
responden.
Kendari,...................20
Mengetahui:

Nunung Widaningrum
Calon Peneliti

Responden

(................................................)