Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari - Ambulu


Telp. (0336) 881186, 881187 - Fax. 881434
Website : www.utamahusada.com - Email : utama husada@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 2315/UH/E.8/VIII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Pada hari Minggu, tanggal 30 Agustus 2015, pukul 21.15 WIB telah lahir seorang bayi :

Jenis Kelamin

: Perempuan

Kelahiran Ke

: 1 (Satu)

Berat Badan

: 3200 gram

Panjang Badan

: 48 Cm

Diberi Nama

: -

Dari Orang tua :

Nama Ibu

: Ida Royani, Ny

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nomor RM

: 011064

Nama Ayah

: M Anang Sobri, Tn

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Dsn.Kali Malang RT 01 RW 11 Ds.Mayangan


Kec.Gumukmas Kab. Jember

Ambulu, 31 Agustus 2015


Saksi 1

................................

Saksi 2

Rina Dini Arti, Amd. Keb

Penolong Persalinan

dr.H.M. Murod,SpOG (k) MM