Anda di halaman 1dari 9

PRESENTASI KASUS

Dokter Pembimbing: dr. Dan Hidyat, SpKJ

Lia Pamungkas
11-2013-072

Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Jiwa


Fakultas Kedokteran UKRIDA
Jakarta

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.HS

Usia

: 57 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Batak

Agama

: Kristen

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Supir

Status Pekerjaan

: Menikah

Alamat

: Jl. Sawo No.1 RT 005/RW 002 Cipete Utara Kebayoran Baru

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis, 06 Oktober 2015 pukul 16.00.


A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh Polisi saat naik motor pada tanggal 30 Agustus 2015 saat hendak
mencari kerja.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa oleh Polisi saat naik motor pada tanggal 30 Agustus 2015 saat hendak
mencari kerja.Pasien mengatakan dirinya di tanggap polisi saat sedang naik motor menuju
pluit untuk mencari perkerjaan.Pasien mengatakan dirinya sebelumnya akan bekerja pada bos
nya pak Chandra yang menurut pasien pemilik parkiran di seluruh jakarta. Pasien
mengatakan dirinya di bawa ke penjaringan dua hari kemudian di bawa dengan mobil box ke
panti. Pasien juga megatakan sering menangis karena rindu dan sayang dengan mamak.
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan ataupun melihat bayangan bayangan.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah memiliki riwayat gangguan psikiatrik
sebelumnya.
2. Riwayat gangguan kondisi medik
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami trauma kepala

3. Riwayat penggunaan zat


Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengkonsumsi alcohol maupun obatobatan terlarang.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Perkembangan fisik normal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
Pasien mengatakan ia selalu memiliki teman yang senang mentraktirnya
3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengatakan dirinya pernah bersekolah hingga kuliah namun tidak selesai
Selama pendidikan pasien mengtakan dirinya tidak pernah mendapat juara
matematika.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai supir
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen dan mengatakan rutin ke Gereja.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien mengaku pernah menikah dan mempunyai seorang anak.
D. Riwayat Keluarga

sakit

pasien

meninggal
F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tidak berbicara dengan orang lain di panti. Pasien lebih sering menyendiri dan
melamun tentang mamak.

III.

STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan: Seorang laki- laki, penampilan sesuai usia, datang dengan memakai kaos
lengan pendek serta celana panjang, penampilan tampak kurang rapi.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik

: Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor


a. Sebelum wawancara

: Tenang.

b. Selama wawancara

: Tenang.

c. Sesudah wawancara

: Tenang.

4. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

5. Pembicaraan
a. Cara bicara

:Volume sedang, intonasi baik, ide

pembicaraan tampak banyak.


b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan

: Hipertim

2. Afek ekspresi afektif


a. Arus

: Cepat

b. Stabilisasi

: Tidak stabil

c. Kedalaman

: Dangkal

d. Skala diferensiasi

: Sempit

e. Keserasian

: Serasi

f. Pengendalian impuls

: Baik

g. Ekspresi

: Menyempit

h. Dramatisasi

: Tidak ada

i. Empati

: Ada

C. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi

: Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

Depersonalisasi

: Tidak ada

Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF

Taraf pendidikan

: Kuliah namun tidak sampai selesai

Pengetahuan umum

: Baik

Kecerdasan

: Baik

Konsentrasi

: Baik

Orientasi:

o Waktu

: Baik

o Tempat

: Baik

o Orang

: Baik.

o Situasi

: Baik

Daya ingat

Jangka panjang

: Baik, pasien masih dapat mengingat

nama kedua orang tuanya

Jangka pendek

: Baik, pasien dapat mengingat menu

makan pagi

Segera
dokter muda dengan baik.

: Baik, pasien dapat mengingat nama

Pikiran abstraktif

Baik

(pasien

mengerti peribahasa yang dikatakan


pemeriksa)

Visuospatial

: Baik

Bakat kreatif

: Ada

Kemampuan menolong diri sendiri

: Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas

: Baik

b. Kontinuitas

: Lancar, tidak berhubungan satu sama lain dan

tidak logis, tampak ide berpindah-pindah secara cepat.


c. Hendaya bahasa

: Tidak ada

2. Isi pikir

F.

a. Preokupasi dalam pikiran

: Tidak ada

b. Waham

: Tidak ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan rujukan

: Tidak ada

f. Gagasan pengaruh

: Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS
Saat ini pasien dapat mengendalikan impulsnya dimana pasien terlihat tenang.
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Daya nilai realitas

: Baik

H. TILIKAN
Derajat 1, pasien tidak merasa ada yang aneh dengan dirinya dan pasien tidak tahu
mengapa ia dirawat di panti.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA


Dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
a. Keadaan umum

: Pasien tampak sehat.

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. Tensi

: 110/90 mmHg

d. Nadi

: 90 kali/menit

e. Suhu badan

: Tidak dilakukan

f. Frekuensi pernafasan

: 16 kali/menit

g. Bentuk tubuh

: Atletikus

h. Sistem kardiovaskular

: Tidak dilakukan

i. Sistem respirasi

: Tidak dilakukan

j. Sistem gastrointestinal

: Tidak dilakukan

k. Sistem musculoskeletal

: Tidak dilakukan

l. Sistem urogenital

: Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
a. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
b. Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
c. Mata

: Tidak dilakukan

d. Pupil

: Tidak dilakukan

e. Oftalmoskopi

: Tidak dilakukan

f. Sensibilitas

: Tidak dilakukan

g. Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan


h. Gangguan khusus

V.

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa oleh Polisi saat naik motor pada tanggal 28 Juni 2015 saat hendak mencari
kerja.Pasien mengatakan dirinya di tanggap polisi saat sedang naik motor menuju pluit untuk
mencari perkerjaan. Pasien mengatakan dirinya di bawa ke penjaringan dua hari kemudian di
bawa dengan mobil box ke panti. Pasien juga megatakan sering menangis karena rindu dan
sayang dengan mamak. Riwayat penggunaan alcohol dan obat-obatan lainnya disangkal
pasien. Aktifitas sosial di panti hampir tidak ada,pasien tidak berbicara dengan WBS yang
lain.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini
ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan
dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis , pasien tidak pernah mengalami trauma
kepala atau

penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak

sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik
dapat disingkirkan (F 00-09).
Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif sebelum
timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan
adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif juga dapat
disingkirkan (F 10-19).
F 31.6 Gangguan Afektif Bipolar,Episode kini Campuran
Pasien awalnya sangat bersemangat menceritakan tentang dirinya berkerja sebagai supir
dengan bos pak candra pemilik parkiran di seluruh jakarta,namun kemudian pasien menangis
dan mengatakan teringat dengan ibunya.
A. Differential Diagnosis
F 30.1 Mania Tanpa gejala Psikotik.
F 31.1 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


a. Aksis I

: F 31.6 Gangguan Afektif Bipolar,Episode kini Campuran.


DD/ F 30.1 Mania Tanpa gejala Psikotik.

F 31.1 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Manik tanpa Gejala


Psikotik

b. Aksis II

: Tidak ada.

c. Aksis III : Tidak ada


d. Aksis IV : Masalah dalam perkerjaan, pasien merasa seorang lelaki wajib
mencari nafkah.
e. Aksis V

: Sekarang

70-61,

terdapat

beberapa

gejala

menetap disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Namun secara umum
masih dapat merawat diri dengan baik

IX.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanasionam

:.Dubia ad malam

Fungsi vitam dikatakan bonam karena gangguan ini tidak menyebabkan kematian dari
penyakitnya sendiri. Untuk fungsi pasien sebagai seorang manusia, kemungkinan ada
hendaya untuk bisa kembali bekerja walaupun pasien masih dapat membantu dirinya sendiri.
Untuk segi sosial dari pasien juga masih belum bisa ditentukan apakah gejala akan makin
memburuk atau membaik dengan terapi.

X.

XI.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

: Tidak ada

Psikologi/psikiatrik

: Mood yang manik

Sosial/keluarga

: Aktivitas sosial menurun

TERAPI

Terapi
Lithium Karbonat 2 X 200 mg