PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

CABANG DINAS KECAMATAN ARUT SELATAN

SEKOLAH DASAR NEGERI- I MEDANG SARI

Alamat : Jalan Kyai Gede, Desa Medang Sari, Kode Pos 74182
NSS :
1 0 1 1 4 0 5 0 5 0 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/

/SD.10/DIKPORA/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Medang Sari, Kecamatan Arut
Selatan Kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah, menerangkan bahwa :
Nama

: PRADITYA WAROHMAN

Nomor Induk Siswa

: 673

NISN

: 0088245482

Kelas

: 2 (DUA)

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: MESS PT SMA

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama
: WINARNO
Pekerjaan
: KARYAWAN SWASTA
telah mengajukan pindah ke SDN 2 PANDU SENJAYA dengan alasan Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Medang Sari, 31 Agustus 2015
Kepala Sekolah,

M. MUJIHARTONO, S.Pd.SD
NIP. 19671223 198902 1 001
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
NSS :
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama Siswa
Diterima di kelas
Diterima tanggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..,
Kepala Sekolah,

NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
CABANG DINAS KECAMATAN ARUT SELATAN

SEKOLAH DASAR NEGERI- I MEDANG SARI

Alamat : Jalan Kyai Gede, Desa Medang Sari, Kode Pos 74182
NSS :
1 0 1 1 4 0 5 0 5 0 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/

/SD.10/DIKPORA/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Medang Sari, Kecamatan Arut
Selatan Kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah, menerangkan bahwa :
Nama

: ALDIN IMAM WICAKSONO

Nomor Induk Siswa

: 458

NISN

: 9993704656

Kelas

: VI (ENAM)

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

Alamat

: DESA MEDANG SARI

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama
: NUR ARGOM
Pekerjaan
: KARYAWAN SWASTA
telah mengajukan pindah ke SDN 1 SUKAMAKMUR dengan alasan Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Medang Sari, 01 Agustus 2015
Kepala Sekolah,

M. MUJIHARTONO, S.Pd.SD
NIP. 19671223 198902 1 001
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
NSS :
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama Siswa
Diterima di kelas
Diterima tanggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..,
Kepala Sekolah,

NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
CABANG DINAS KECAMATAN ARUT SELATAN

SEKOLAH DASAR NEGERI- I MEDANG SARI

Alamat : Jalan Kyai Gede, Desa Medang Sari, Kode Pos 74182
NSS :
1 0 1 1 4 0 5 0 5 0 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/

/SD.10/DIKPORA/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Medang Sari, Kecamatan Arut
Selatan Kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah, menerangkan bahwa :
Nama

: VANI PRIYANTO

Nomor Induk Siswa

: 594

NISN

: 0038536713

Kelas

: 5 (LIMA)

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

Alamat

: DESA MEDANG SARI

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama
: TA'AT RAHARJO
Pekerjaan
: KARYAWAN SWASTA
telah mengajukan pindah ke SDN 1 SUKAMAKMUR dengan alasan Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Medang Sari, 01 Agustus 2015
Kepala Sekolah,

M. MUJIHARTONO, S.Pd.SD
NIP. 19671223 198902 1 001
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
NSS :
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama Siswa
Diterima di kelas
Diterima tanggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..,
Kepala Sekolah,

NIP