Anda di halaman 1dari 15

KASUS UJIAN

Disusun oleh :
Rudy Herwaman Cokro Handoyo
(11 2013 089)
Pembimbing :
dr. Ratna Mardiati, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa


PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I KEDOYA
Fakultas Kedokteran Ukrida Jakarta
Periode 27 Oktober 29 November 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. W

Umur

: 68 tahun

Tempat & tanggal lahir: Jakarta, 20 Feb 1946

II.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1 Teknik Sipil

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Kemang

RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : Selasa, 24 November 2014, Jam 10.00 di Panti Sosial Bina Insan
Bangun Daya I Kedoya

A. KELUHAN UTAMA:
Pasien ditangkap dan dibawa oleh petugas Satpol PP satu bulan yang lalu saat sedang dudukduduk di depan rumah teman pasien tanpa kartu identitas.
B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG:


Satu bulan sebelum masuk panti, pasien sedang duduk-duduk di depan rumah
teman SMA-nya di daerah kemang. Kemudian pasien di bawa petugas dinas sosial karena
tidak memiliki kartu tanda penduduk (KTP). Pasien mengatakan mengenal teman SMA nya

tersebut. Pasien mengatakan dapat berbicara dengan pohon-pohon. Kemampuan berbicara


dengan pohon sudah dimiliki sejak tauhn 1982 yaitu saat dirinya sedang kuliah. Pohon-pohon
sering berkata bahwa pasien harus selalu menggerak-gerakan badannya supaya iblis tidak
datang. Pasien juga pernah berbicara dengan iblis. Iblis pernah menumpang makan dan
minum di rumahnya di daerah kemang. Pasien juga mengatakan bahwa Presiden SBY adalah
pencopet sewaktu SMA. Pasien mengatakan bahwa dirinya dan presiden SBY dahulu pernah
satu SMA, dan guru mereka memergoki presiden SBY sedang mencuri di dalam kelas.
Pasien juga mengatakan bahwa saat ini dirinya sudah meninggal. Meskipun dapat bernapas,
masih menginjak tanah, masih dapat berbincang-bincang, tapi pasien merasa dirinya sudah
meninggal.
C.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:


1. Gangguan Psikiatri
Pasien mengatakan dapat berbincang-bincang dengan pohon-pohon sejak tahun 1982.
Pasien tidak tahu persis bagaimana mulanya dapat berbicara dengan pohon. Namun
pasien mengatakan pohon-pohon memintanya untuk selalu menggerak-gerakan badan
supaya iblis tidak datang.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat tekanan darah tinggi (-),
kencing manis (-), kecelakaan (-), trauma pada kepala (-), operasi (-).
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan tidak pernah memakai narkoba.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI:


1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang cacat.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:


a)

Masa kanak-kanak
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Pasien dibesarkan

bersama-sama dengan kakak-kakaknya oleh ayah dan ibu. Pasien mengatakan


kebutuhan masa kecil terpenuhi.
b)

Pada masa remaja


Pasien mengatakan tidak memiliki teman dan jarang berbaur dengan orang lain.

Hal itu karena pasien mengetahui bahwa salah seorang kakak pasien meninggal
ditembak oleh polisi karena kakaknya merampok. Pasien mengatakan bahwa semasa
sekolah dirinya berprestasi. Selalu menjadi ranking 10 di kelasnya. Semasa sekolah
juga pasien menaruh minat pada pelajaran meraut.
c)

Pada masa dewasa


Pasien mengatakan lebih senang hidup menyendiri. Tidak mau bersosialisasi

dengan orang lain. Pasien juga mengatakan tidak memiliki hobi.


3. Riwayat pendidikan:
Pasien mengatakan pernah menamatkan pendidikan SD, SMP, SMA. Kemudian
melanjutkan kuliah di Institut Science Teknologi Nasional di daerah Lenteng Agung,
Depok. Pasien mengambil jurusan teknik sipil dan berhasil menamatkan kuliah dalam
waktu 4 tahun.
4. Riwayat pekerjaan:
Selesai menamatkan perguruan tinggi, pasien bekerja di Korea Selatan sebagai arsitektur.
Pasien bekerja disana selama hampir 10 tahun kemudian kembali ke Jakarta mengendarai
mobil bersama Kak Mumu yang menurutnya adalah Presiden Romania. Kemudian
melanjutkan kerja ke Cina tukang sol sepatu. Kemudian pasien kembali ke Jakarta lagi
berjalan kaki dan melanjutkan kerja di Duri Kepa di salah satu SD. Pasien bekerja
sebagai pengajar ilmu bahasa Arab selama 1 tahun. Kemudian pasien pindah kerja ke
daerah Grogol sebagai karyawan perusahaan konveksi selama 1 tahun. Kemudian pindah
lagi ke Kemang, bekerja sebagai karyawan perusahaan konveksi di kemang.

5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan rajin sholat dan berdoa. Pasien
mengatakan pernah bertemu Allah. Allah pernah datang berkunjung ke rumahnya untuk
makan dan minum. Namun Allah tidak berkata apa-apa pada pasien.
6. Kehidupan seksual dan perkawinan:
Pasien menikah satu kali. Pasien mengatakan istrinya saat ini sedang bekerja
sebagai guru di Universitas Indonesia (UI) dan tidak pernah pulang karena sibuk. Dari
hasil pernikahannya, pasien memiliki satu orang anak laki-laki yang saat ini berusia 27
tahun. Anaknya saat ini berprofesi sebagai dokter. Pasien mengatakan bahwa dahulu
anaknya menamatkan pendidikan kedokteran di Pondok Pesantren Al-Nurulurus. Pasien
juga mengatakan, putranya sering berkunjung ke rumah dan mengatakan bahwa istri
pasien sakit. Pasien tidak tahu bagaimana anaknya bisa tahu bahwa istrinya sedang sakit.
E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Pasien

Pasien merupakan anak paling bungsu dari 9 bersaudara. Ayah dan ibu pasien sudah
meninggal saat pasien berusia 68 tahun. Sebelum meninggal, ayah pasien adalah mantan
gubernur. Pasien mengatakan bahwa ayah pasien meninggal karena dibunuh oleh kakak pasien.
Pasien tidak mengetahui alasan kakak membunuh ayah. Pasien juga mengatakan bahwa ibunya
dibunuh oleh pembunuh. Pasien tidak tahu mengapa ibunya dibunuh.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Pasien mengatakan tidak enak tinggal di panti. Makanan hanya nasi, tahu, tempe
setiap hari. Pasien menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan saat ditanya hubungan pasien
dengan warga panti lainnya. Namun dalam kesehariannya pemeriksa mengamati pasien tampak
tidak berbaur dengan warga panti lain. Pasien cenderung menyendiri di kamar dan melakukan
gerakan-gerakan tangan dan badan berguling kanan kiri berulang-ulang.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki, usia 78 tahun, tampak sesuai dengan usia. Pasien menggunakan
kemeja berwarna merah, celana panjang digulung sebetis, tidak menggunakan alas
kaki. Rambut pasien warna hitam dan tampak beruban, rambut pendek, tidak tampak
kumis, tidak berjenggot. Warna kulit sawo matang, tidak terlihat bekas luka pada
wajah, tangan, maupun kaki. Gigi pasien tampak sudah banyak yang tanggal. Sikap
tubuh pasien saat berdiri, duduk, maupun berjalan tampak normal. Kebersihan diri
tampak kurang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik: Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara:
Pasien sedang duduk di taman panti seorang diri. Tangan kanan pasien tampak
melakukan gerakan mengusap pipi kanan berulang-ulang. Bibir pasien tampak
bergerak-gerak seperti sedang mengucapkan sesuatu. Pasien juga tampak menutup
mata.
b. Semasa wawancara:
Sikap pasien tenang dan kooperatif . Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan
pemeriksa meskipun terkadang jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan. Tangan
kanan pasien sesekali masih melakukan gerakan mengusap-usap pipi kanan

berulang-ulang. Pasien mengatakan dirinya melakukan itu dengan maksud sedang


menjunjung langit.
c. Sesudah wawancara:
Pasien mengakhiri wawancara terkesan terburu-buru karena ingin kembali ke
kamar. Wawancara diakhiri karena pasien mengajak pemeriksa bersalaman dan
mengatakan ingin kembali ke kamar.
4. Sikap terhadap pemeriksa:
Cukup ramah dan kooperatif. Kontak mata tidak ada. Pasien selalu menutup mata
ketika sedang berbicara. Tidak ada alasan mengapa dirinya menutup mata.
5. Pembicaraan:
a. cara berbicara:
Pasien berbicara lancar, namun artikulasi tidak jelas, volume suara cukup,
kecepatan berbicara wajar.
b. gangguan berbicara: tidak ada afasia, tidak disartria, tidak gagap.
B. ALAM PERASAAN(EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood): euthym
2. Afek ekspresi afektif:
a. Arus

: Cepat

b. Stabilisasi

: Stabil

c. Kedalaman

: Dalam

d. Skala Diferensiasi

: sempit

e. Keserasian

: Tidak Serasi

f. Pengendalian Impuls : Baik


g. Ekspresi

: Tumpul

h. Dramatisasi

: Tidak ada

i. Empati

: Dapat diraba-rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Halusinasi visual, halusinasi auditorik

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan: S1
2. Pengetahuan umum:

: kurang

3. Kecerdasan

: Cukup

4. Konsentrasi

: Baik, pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan

mempertahankan perhatian dengan baik, serta dapat mengikuti wawancara dengan


baik.
5. Orientasi:
1

Waktu

: Baik, pasien dapat memperkirakan jam wawancara, pasien

mengetahui sudah berada di panti kurang lebih satu bulan.


2

Tempat

: Baik, pasien mengetahui lokasi wawancara

Orang

: Baik, pasien tahu sedang berbicara dengan dokter,

mengetahui bahwa di sekitarnya ada warga panti lainnya.


6. Daya ingat:
1

Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang
sudah lama terjadi.

Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang
terjadi beberapa hari terakhir.

Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapannya.

Daya ingat segera : Baik, pasien dapat menyebutkan ulang deretan angkaangka yang disebutkan dokter muda.

7. Pikiran abstraktif:
Pasien tidak dapat mengartikan peribahasa ada udang di balik batu dan tong kosong
nyaring bunyinya.
8. Visuospasial:
Baik, pasien mampu menggambar jam sesuai arahan pemeriksa.
9. Bakat kreatif: pasien tidak memiliki bakat kreatif
10. Kemampuan menolong diri sendiri:
Cukup baik, karena dapat melakukan segala aktifitas sendiri.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
1

Produktivitas

: kemiskinan ide (pasien banyak mengucapkan

kalimat-kalimat yang tidak ada pengertian, frasa yang tidak jelas)


2

Kontinuitas

: irelevansi

Hendaya berbahasa

: inkoherensi

2. Isi pikir
1. Preokupasi dalam pikiran : Tidak Ada
2. Waham

: Waham kebesaran, waham bizzare

Obsesi

: Tidak Ada

Fobia

: Tidak Ada

Gagasan Rujukan

: Tidak Ada

Gagasan Pengaruh

: Ada (merasa isi pikiran dipengaruhi oleh pohon)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap baik Dan sopan selama
wawancara)
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial

: Tidak terganggu (pasien tahu mencuri adalah perbuatan


yang tidak baik dan berdosa)

2. Uji daya nilai

: Tidak terganggu (Jika menemukan dompet di jalan, pasien


akan mengembalikan kepada pemiliknya)

3. Daya nilai realitas

: Terganggu (terdapat halusinasi dan waham)

H. TILIKAN
Derajat 1 penyangkalan total terhadap penyakitnya
I. RELIABILITAS
Tidak dapat dipercayai secara keseluruhan

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A.

STATUS INTERNUS

Kesadaran umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84x/menit

Frekuensi nafas

: 22x/menit

Suhu tubuh

: 36,5 oC

Tinggi badan

: 165 cm

Berat Badan

: 60 kg

Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor kanan-kiri

Telinga

: Liang telinga lapang, serumen (+)

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-)

Tenggorokan

: Tonsil T1 T1, tidak hiperemis

Jantung

: BJ 1-2 regular, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Suara nafas normo vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

: Dinding abdomen rata, supel, tidak teraba, pembesaran organ,


nyeri tekan (-), bising usus (+), normoperistaltik

Ekstremitas

: Oedem (-), akral hangat, hiperpigmentasi

Kesimpulan : Status Internus dalam batas normal


B. STATUS NEUROLOGIK
a.

Tanda rangsang meningeal

: (-)

b.

Refleks fisiologis

: (+)

c.

Refleks patologis

: (-)

d.

Nervus Kranial

: Baik

e.

Sensorik, motorik, otonom

: Baik

Kesimpulan : Status neurologis dalam batas normal


V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki, usia 68 tahun, dibawa oleh petugas dinas sosial ke panti saat
sedang duduk di depan rumah teman SMA nya di daerah kemang satu bulan yang lalu karena
tidak memiliki KTP. Pasien mengatakan mengenal teman SMA nya tersebut. Pasien
mengatakan dapat berbicara dengan pohon-pohon. Kemampuan berbicara dengan pohon
sudah dimiliki sejak tahun 1982 yaitu saat dirinya sedang kuliah. Pohon-pohon sering berkata
bahwa pasien harus selalu menggerak-gerakan badannya supaya iblis tidak datang. Pasien
juga pernah berbicara dengan iblis. Iblis pernah menumpang makan dan minum di rumahnya
di daerah kemang. Pasien juga mengatakan bahwa Presiden SBY adalah pencopet sewaktu
SMA. Pasien mengatakan bahwa dirinya dan presiden SBY dahulu pernah satu SMA, dan
guru mereka memergoki presiden SBY sedang mencuri di dalam kelas. Pasien juga
mengatakan bahwa saat ini dirinya sudah meninggal. Meskipun dapat bernapas, masih
menginjak tanah, masih dapat berbincang-bincang, tapi pasien merasa dirinya sudah
meninggal.
Pasien dari kecil memang lebih senang menutup diri dan tidak suka bergaul
dengan orang lain. Hal itu disebabkan karena kakak pasien meninggal dibunuh oleh orang
karena kakaknya merampok. Pasien mengatakan berkuliah di Institut Science Teknologi
Nasional di Lenteng Agung mengambil jurusan teknik sipil. Pasien mengatakan pernah
bekerja di Korea selatan sebagai arsitetur, bekerja di Cina sebagai tukang sol sepatu, bekerja
di salah satu SD di Jakarta sebagai guru ilmu bahasa Arab, dan pernah bekerja sebagai
karyawan konveksi. Pasien menikah satu kali dan pasien mengatakan saat ini istrinya sedang
bekerja sebagai guru di Universitas Indonesia. Istri pasien tidak pernah pulang, pasien tinggal
sendiri. Memiliki satu anak dan anaknya sudah menikah. Pasien mengatakan ayah dan ibu
pasien sudah meninggal saat pasien berusia 68 tahun. Ayah pasien adalah mantan gubernur
dan meninggal karena dibunuh oleh salah seorang kakaknya. Ibu pasien meninggal karena
dibunuh oleh orang lain tanpa tahu motif pembunuhan.
Hasil pemeriksaan status mental, sebelum dan selama wawancara pasien tampak
melakukan gerakan stereotipik berupa tangan kanan mengusap-usap pipi kanan berulangulang. Tidak ada kontak mata selama wawancara berlangsung. Mood eutyhm, afek tumpul,
terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi visual dan auditorik. Tingkat kecerdasan
tidak sesuai dengan tingkat pendidikan yang dikatakan oleh pasien. Pikiran abstraktif

pasien terganggu. Terdapat gangguan arus pikir berupa inkoherensia, gangguan isi pikir
berupa waham. Tilikan pasien buruk. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis
Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna
dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam
pelbgai fungsi sosial dan peribadi. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita suatu gangguan jiwa. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini
dapat digolongkan ke dalam :

F 20.2 Skizofrenia Katatonik

Diagnosia skizofrenia (menurut DSM-IV) karena pada pasien tersebut terdapat:


Waham (waham bizzare, waham kebesaran)
Halusinasi (halusinasi visual, halusinasi auditorik)
Inkoherensi
Afektif tumpul, kehilangan minat
Pasien juga memiliki disfungsi dalam hal hubungan interpersonal dan perawatan diri.
Gejala tersebut telah dialami lebih dari 1 bulan.
Pasien tidak memiliki gangguan mood, tidak memiliki gangguan kondisi medis umum,

atau gangguan karena penggunaan zat.


Pada pasien ini juga terdapat gejala negatif berupa: afek tumpul, kurang merawat diri,

anhedonia, penarikan diri secara sosial.


Diagnosia Skizofrenia katatonik karena pada pasien ini terdapat gejala katatonik berupa

keanehan gerakan stereotipik.


Diagnosis Banding :
Gangguan psikotik sekunder
Skizoafektif
Gangguan depresi berat dengan ciri psikotik
Gangguan Obsesif kompulsif

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental


F60.1 Gangguan kepribadian Skizoid
Pasien menunjukkan pola penarikan diri dari kehidupan sosial semasa hidupnya. Tampak
ketidaknyamanan pasien berada di lingkungan yang banyak orang. Tampak seperti
ketertutupan, serta afek yang menyempit. Pasien tampak seperti orang yang mengisolasi diri
dan kesepian.
Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ditemukan kelainan dalam pemeriksaan fisik. Namun hasil ini perlu diperkuat dengan
pemeriksaan penunjang.
Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Pasien cenderung menarik diri dari lingkungan sosial dan tidak mau berbaur dengan orang
lain.
Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
60 - 51 (sekarang) Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Katatonik
Aksis II : Gangguan kepribadian Skizoid
Aksis III : pemeriksaan fisik dalam batas normal
Aksis IV : Penarikan diri dari lingkungan sosial
Aksis V

: Global Assessment Functional (GAF) Scale 60-51 gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang.
IX.

PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi :
A. Faktor yang memperingan :

Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien

B. Faktor yang memperberat :

Tilikan pasien buruk

Penarikan diri dari lingkungan sosial

Kesimpulan prognosis:
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad Bonam

Ad sanationam

: Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis

: Tidak ada kelainan organik

2. Psikologis

: Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham bizzare,

waham kebesaran, inkoherensi, afek tumpul, perilaku stereotipik.


3. Sosiobudaya

: penarikan diri dari lingkungan sosial

XI. RENCANA TATALAKSANA


a. Terapi Farmakologis
-

Risperidon 2 x 2mg
Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negatif (afek tumpul, menarik

diri, pasien suka menyendiri) dan gejala positif ( waham, halusinasi)


Efek samping :
Sedasi dan inhibisi psikomotor (mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor

menurun, kemampuan kognitif menurun)


Gangguan otonomik (hipotensi, mulut kering, sulit miksi, hidung tersumbat)
Gangguan ekstrapiramidal (distonia, akatisia, sindrom parkinson rigiditas, tremor,

bradikinesia)
Efek samping ireversible (gerakan involunter berulang pada lidah, mulut, rahang,
anggota gerak)

Triheksilphenidil 2 x 2 mg
Efek terapi

: merupakan antikolinergik untuk mencegah efek samping dari obat

antipsikotik berupa ekstrapiramidal seperti parkinsonism, akatisia, diskinesia.

b. Psikoterapi
a. Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok seperti
grouping, morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:
Ventilasi

: memberi kesempatan kepada pasien untuk meluahkan isi hatinya.

Sugesti

: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan

hilang.

Reassurance

: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi

masalahnya.
Bimbingan

: memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan masalah

kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.


b. Psikoterapi edukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit

yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan


risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter
bila timbul gejala serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara

perlahan-lahan.

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas.