POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Suku bangsa
No.RM
Tanggal pemeriksaan

: Tn.K
: 48 tahun
: Laki-Laki
: Islam
: SMP
: Wiraswasta
: Mrican-Kediri
: Jawa
: 304923
: 19-06-2014

Keluhan utama: Nyeri tenggorokan

RPS:

CLUE AND
CUE

Laki-laki
48 th
Pilek
Febris
Pendengar
an (N/)
Itching (+)
Sering
korekkorek
telinga
Otorea (-/
+)

PROBLEM
LIST

- Otorea
- Febris
- Pendengar
an
- Riw. Pilek
dan batuk
sebelumny
a

INITIAL DX

1.1 otitis
eksterna
difusa
1.2 Otitis
media akut

Nama : Harien Lestari

201310401011020
PLANNING

Dx

Ax
Pmx
fisik

THERAPY

Pasien datang ke Poli dengan keluhan nyeri

tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri dirasakan saat menelan (makan dan minum)
Disertai batuk berdahak. Satu hari yang lalu
sampai terdapat bercak darah pada dahaknya.
Disertai demam sejak 3 hari yang lalu.
Pilek (+), sejak 3 hari yang lalu. Tetapi berkurang
sejak 2 hari ini.
Gangguan pendengaran (+) pada telinga kiri,
gatal(+), telinga berdenging (-), grebeg2(-), pusing
(-), telinga terasa penuh (-).

RPD :
Gastritis
Riwayat alergi (+)
RPK :
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
RPSos :
Pasien sering mengorek-ngorek telinga (+)
Pemeriksaan Fisik
KU : baik

Febris
Batuk
berdahak
Odinofagi
Tonsil
(T3/T2),
kripte (+/
+),
detritus

-Febris
-Tonsil
hipertrofi,
kripte (+/+),
detritus
(+/-)
-Odinofagi

1.1 Tonsilofa
ringitis
kronis
eksaserba
si akut
1.2 Tonsilitis
kronis

-Ax
Pemerik
saan
fisik

MONITORING

Paracetamol

3x500mg
Asam
mefenamat
3x500mg
Cefixime
2x100 mg
Solusio
burowi filtrata

-Ambroxol tab
3x1
-Betadine obat
kumur

Keluhan
subyektif
Nyeri
telinga,
gatal,
keluar
cairan,de
mam.
Pemeriks
aan fisik

Hiperemi,
Edema
pada
MAE dan
sekret.

-Keluhan
nyeri telan,
batuk, dan
demam

EDUCATION

Menjaga
kebersihan
telinga
Menghindari
kebiasaan
korek
korek
telinga
terlalu
sering
Jangan
kemasukan
air dulu saat
mandi
Menjelaskan
cara
memakai
solusio
burowi
filtrata

-Menjaga
hygiene mulut
-Menghindari
minum es
- Edukasi
mengenai
indikasi
tonsilektomi

Kesadaran : Composmentis
Status Lokalis
A. Telinga
Aurikula:
A.D
A.S
Bentuk
(N)
(N)
Warna
(N)
(N)
Edema
(-)
(-)
Benjolan
(-)
(-)
Nyeri mastoid (-)
(-)
Tragus
(-)
(+)
Aurikula
(-)
(+)
MAE :
Lumen
Sekret
serumen
Hiperemi

(N)
(-)
(-)
(-)

(Edema)
(+) warna putih
(-)
(-)

MT
- Utuh
- Reflek
cahaya
- Perforasi
- Retraksi
- Bombans
- kolesteatom

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

B. Hidung
Inspeksi :
Sekret encer (-)(-)
Tidak tampak deviasi septum
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dorsum dan ala nasi
Tidak ada krepitasi
Rhinoskopi anterior :
Konka inferior tampak melebar pada hidung kiri, mukosa
hiperemi dan udem.
Polip(-) Sekret (-) Deviasi septum (-)

(+/-)
Faring
hiperemi,
granulasi
(+)

C. Tenggorokan
- Bibir : normal
- Mulut : normal
- Gusi : normal
- Lidah : normal
- Palatum durum dan Palatum Mole : Normal
- Uvula : bentuk normal, posisi menempel pada tonsila
palatina dekstra. Hiperemi (+).
- Tonsil:
Dekstra
Sinistra
T3
Besar
T2
Hiperemi
Warna
Hiperemi
(+)
Kripte
(+)
(+)
Detritus
(-)
(-)
Ulkus
(-)
(-)
Tumor
(-)
-

Faring: hiperemi (+), granula (+), sekret (-)

Kelenjar getah bening : dalam batas normal