MIKOSIS SISTEMIK

Mikosis sistemik merupakan infeksi jamur yang pintu awal masuk ke tubuh biasanya pada
lokasi yang dalam seperti paru-paru, saluran pencernaan, atau sinus paranasalis. Jamur ini
dapat menyebar melalui aliran darah sehingga menimbulkan infeksi yang menyeluruh. Pada
prinsipnya ada dua variasi utama dari mikosis sistemik : mikosis oportunistik dan mikosis
respirasi endemik.
Mikosis sistemik oportunistik yang paling banyak ditemukan pada manusia adalah
kandidiasis sistemik atau profunda, aspergilosis, dan zygomikosis sistemik. Mikosis-mikosis
ini menyerang pasien-pasien yang dilatarbelakangi oleh penyakit yang berat, seperti keadaan
AIDS, neutrofeni oleh karena keganasan, transplantasi organ padat, atau pembedahan yang
luas. Saat terapi kombinasi antiretrovirus digunakan, insiden mikosis sistemik pada pasien
yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) menurun secara signifikan. Pada
pasien-pasien neutrofeni, jamur-jamur lain terkadang juga dapat menyebabkan infeksi.
Perbedaan kondisi yang melatarbelakanginya menjadi predisposisi terhadap mikosis yang
berbeda juga, dan skemanya ditampilkan pada tabel 190-2. Secara umum, sebagian besar
infeksi oportunistik ini jarang melibatkan kulit, meskipun infeksi dapat terjadi pada
lingkungan dan cuaca apapun. Manifestasi klinis dari mikosis oportunistik juga bervariasi
karena tergantung pada lokasi masuknya organisme dan penyakit yang melatarbelakanginya.
Tabel 190-2
Predisposisi yang Mendasari dan Mikosis Sistemik Oportunistik
Predisposisi
Neutrofeni (apapun penyebabnya)
defek fungsi netrofil

Limfopeni CD4 (misalnya sindrom

imunodefisiensi yang didapat)

Infeksi
Aspergillosis,
kandidiasis
orofaring
dan/atau sistemik, zygomycosis, infeksi
yang disebabkan oleh mikroorganisme
yang jarang
Kandidiasis orofaring, cryptococcosis, dan
mikosis respirasi yang endemik seperti
histoplasmosis, nocardiosis

Diabetes Melitus

Zygomycosis

Operasi Katup Jantung

Bervariasi, terutama Candida albicans dan

non-albicans candida sp.

Operasi Perut

Kandidiasis

Mikosis respirasi endemik antara lain histoplasmosis (tipe klasik dan afrika),
blastomycosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis dan infeksi yang disebabkan
oleh Penicillium marneffei. Manifestasi klinis dari infeksi-infeksi ini dipengaruhi oleh status
imun yang melatarbelakanginya dan banyak didapatkan pada kondisi imunodefisiensi,
terutama AIDS. Meskipun demikian, mereka mempunyai pola klinis yang mirip pada semua
infeksi. Infeksi-infeksi ini juga dapat menyerang individu yang sehat. Infeksi mempunyai
area endemik yang berbatas jelas yang ditentukan oleh faktor-faktor yang mendukung daya
hidup organisme penyebab di lingkungan, seperti cuaca. Rute infeksi yang sering adalah
melalui paru-paru (Gambar 190-8).

Gambar 190-8. Rute infeksi dan penyebaran ke kulit oleh mikosis (respirasi)
endemik.
CNS = Central Nervous System.

Pada prinsipnya, karena adanya kecenderungan dari kedua kelompok infeksi untuk
terjadi pada pasien yang mempunyai predisposisi, perbedaan antara mikosis oportunistik dan
sistemik menjadi kabur. Hal ini terutama terjadi pada kasus cryptococcosis yang mempunyai

gambaran klinis dan patologi dari dua tipe mikosis sistemik respirasi, akan tetapi saat ini
terutama didapatkan pada pasien-pasien AIDS.

HISTOPLASMOSIS
Jamur dari genus histoplasma yang dimorfik menyebabkan sejumlah infeksi yang berbeda
pada binatang dan manusia. Rentangnya mulai dari equine farcy atau equine histoplasmosis,
merupakan infeksi diseminata pada kuda yang disebabkan oleh Histoplasma farciminosum
sampai dua bentuk infeksi pada manusia yang dikenal classic atau small-form histoplasmosis
dan african histoplasmosis. Infeksi ini disebabkan berturut-turut oleh dua varian dari H.
capsulatum : H. capsulatum var. capsulatum dan H. capsulatum var. duboisii. Keduanya
dapat dibedakan karena pada fase ragi (yeast) memiliki perbedaan dalam hal ukuran, tipe
capsulatum menghasilkan sel-sel dengan diameter 2-5 m dan tipe duboisii menghasilkan
sel-sel dengan diameter 10-15 m. Perbedaan lain yang penting adalah epidemiologinya dan
manifestasi klinisnya. Keduanya juga menunjukkan perbedaan antigen minor yang terlihat
pada serodiagnosis namun fase miselialnya sama. Dua tipe infeksi pada manuasia akan
disebut sebagai histoplasmosis dan african histoplasmosis karena saat ini nomenklatur ini
telah digunakan secara luas.
Small-form atau Classic Histoplasmosis atau Histoplasmosis Capsulati
Histoplasmosis terjadi dari infeksi oleh jamur dimorfik H. capsulatum var. capsulatum.
Status seksual dari jamur ini, Ajellomyces capsulatus, juga telah diketahui. Infeksi awal
berupa infeksi paru-paru, yang pada sebagian besar individu bersifat asimtomatik dan dapat
sembuh secara spontan, satu-satunya tanda bahwa telah terjadinya paparan adalah
terbentuknya reaksi tes kulit intradermal yang positif terhadap ekstrak antigenik jamur,
histoplasmin. Meskipun demikian, ada juga yang bersifat simtomatik, seperti penyakit
histoplasmosis paru yang bersifat akut dan kronik, termasuk infeksi diseminata yang dapat
menyebar ke kulit atau membran mukosa. Inokulasi langsung pada kulit dapat terjadi akibat
kecelakaan laboratorium.
EPIDEMIOLOGI. Histoplasmosis dapat terjadi pada banyak negara dari amerika sampai
afrika, india dan timur jauh. Di Amerika serikat, mississipi dan lembah sungai ohio,
merupakan wilayah histoplasmosis endemik dimana lebih dari 80% populasinya mengalami
infeksi yang asimtomatik. Tingkat paparan yang terjadi di amerika selatan bagian utara dan
beberapa pulau karibia dan daerah endemik lain mempunya paparan lebih rendah.
3

Histoplasmosis tidak ditemukan di eropa. H. capsulatum merupakan saprofit lingkungan yang

dapat diisolasi dari tanah, tertama setelah terkontaminasi oleh ekskreta burung atau kelelawar.
Penyakit ini biasanya didapat melalui inhalasi spora dan epidemik dari infeksi pernafasan
dapat terjadi pada orang-orang yang terpapar terhadap lingkungan yang banyak mengandung
spora, ketika menjelajahi gua atau membersihkan lokasi yang banyak terkontaminasi oleh
hinggapnya burung-burung seperti ranting pohon dan bangunan tua yang telah rusak.
Meskipun setiap orang bisa mendapat histoplasmosis lewat inhalasi, akan tetapi infeksi
diseminata terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit yang mengganggu imunitas seluler,
seperti AIDS atau limfoma.
TEMUAN KLINIS. Spektrum histoplasmosis terdiri dari infeksi asimtomatik, infeksi
simtomatik jinak dan berbagai tipe diseminata yang progresif dengan penyebaran melalui
aliran darah ke multipel organ. Lesi kulit dapat terjadi sebagai akibat pembentukan kompleks
imun pada infeksi primer (eritema multiforme) atau dari penyebaran langsung setelah
perluasan infeksi dari paru-paru; infeksi dapat juga terjadi karena inokulasi pada kulit,
meskipun jarang.
Bentuk asimtomatik dari histoplasmosis, secara definisi, tanpa tanda atau gejala,
namun telah terpapar, biasanya menunjukkan tes kulit histoplasmin yang positif. Persentase
reaktsi tes kulit pada komunitas menandakan kemungkinan paparan, dan pada daerah
endemik, persentasenya berkisar dari 5-90%. Kadang-kadang, nodul paru asimtomatik yang
diangkat saat eksplorasi pembedahan atau otopsi didapatkan mengandung histoplasma.
Histoplasmosis Paru Akut
Pada histoplasmosis paru akut, pasien sering terpapar dengan sejumlah besar spora misalnya
saat memasuki gua atau setelah membersihkan sarang burung. Pasien mengalami batuk, nyeri
dada, dan demam, sering disertai dengan nyeri sendi dan ruam-eritema toksik, eritema
multiforme, atau eritema nodusum. Kejadian ruam pada kulit tidak sering ditemukan, terjadi
pada kurang dari 15% pasien, akan tetapi ruam dapat dipicu oleh terapi infeksi akut. Pada
pemeriksaan x-ray dada, sering didapatkan mottling yang luas, yang dapat menjadi kalsifikasi
seiring dengan waktu.
Histoplasmosis Paru Kronik
Histoplasmosis paru kronik biasanya terjadi pada orang dewasa dan menunjukan kavitas dan
konsolidasi paru yang menyerupai tuberkulosis. Keterlibatan kulit tidak ditemukan.
4

Histoplasmosis Diseminata Akut

Pada pasien dengan histoplasmosis diseminata akut, terjadi penyebaran diseminata ke organorgan lain seperti hati dan limfe, sitem limforetikuler dan sumsum tulang. Pasien mengalami
penurunan berat badan yang progresif dan demam. Bentuk ini adalah tipe yang paling sering
terjadi pada pasien-pasien AIDS yang tidak diobati, yang mana sering terdapat lesi kulit
sebagai manifestasi dari infeksi diseminata (Gambar 190-9). Terdapat papul, nodul kecil atau
lesi kecil menyerupai muluskum yang selanjutnya dapat berkembang menjadi ulkus yang
dangkal. Lesi kulit ini lebih sering terjadi pada pasien positif HIV dibandingkan dengan
histoplasmosis diseminata lainnya. Mikronoduler infiltrat paru yang luas juga dapat terjadi.
Pasien mengalami penurunan berat badan yang progresif dan berat, demam, anemia dan
hepatosplenomegali.
Perbedaan antara histoplasmosis diseminata akut dan kronik bersifat artifisial karena
kondisi ini hanya menunjukkan perbedaan kebiasaan yang ekstrem, dengan progresi yang
terjadi lebih dari beberapa bulan pada bentuk yang akut, dan lebih dari beberapa tahun pada
bentuk yang kronik. Bentuk intermediat dapat mengenai organ-organ lain seperti selaput otak
dan jantung.

Gambar 190-9. Histoplasmosis, diseminata. Papul-papul keratotik eritematosa

yang multipel dan plak-plak kecil yang menyerupai pola psoriasis gutata terlihat
pada dada dan lengan seorang laki-laki dengan penyakit HIV yang lanjut.

Histoplasmosis Diseminata Kronik

Histoplasmosis diseminata kronik dapat terlihat berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
pasien meninggalkan area endemik. Gambaran klinis yang paling sering didapatkan adalah
ulkus oral atau faring dan insufisiensi adrenal (penyakit addison) karena infiltrasi adrenal.
5

Ulkus-ulkus pada mulut biasanya lebar, ireguler, dan persisten dan dapat menyerang lidah
begitu juga dengan mukosa pipi. Pasien dapat terlihat sehat, namun penting untuk ditelusuri
adanya infeksi di tempat lain (misalnya dengan CT Scan abdomen). Infeksi adrenal harus
dapat disingkirkan.
Histoplasmosis Kulit Primer
Histoplasmosis kulit primer jarang ditemukan dan terjadi setelah inokulasi dari organisme ke
kulit, misalnya setelah kecelakaan laboratorium atau

infeksi didapat dari ruangan

postmortem. Lesi primer berupa nodul atau ulkus yang berindurasi, dan sering didapatkan
limfadenopati lokal.
DIAGNOSIS BANDING. Organisme ini mempunyai ukuran yang sama dengan sejumlah
organisme lain yang menyebabkan mikosis profunda seperti P. Marnaffei dan bentuk kecil
dari Blastomyces dan Cryptococcus (lihat pemeriksaan laboratorium). Organisme ini juga
mempunyai ukuran yang sama dengan Leishmania sp., dan pada daerah tropis, penyakit kalaazar merupakan diagnosis banding yang penting. Temuan ini menegaskan pentingnya
melakukan pemeriksaan laboratorium yang sesuai untuk mengkonfirmasi diagnosis.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Diagnosis histoplasmosis ditegakkan dengan
mengidentifikasi sel menyerupai ragi intraseluler yang kecil dari histoplasma di sputum,
darah perifer, sumsum tulang dan spesimen biopsi. Histoplasma harus dibedakan dari P.
Marneffei karena kedua organisme mempunyai ukuran yang sama, meskipun P. Marneffei
memperlihatkan bentukan septa yang karakteristik. Identitas dari organisme harus
dikonfirmasi dengan kultur, ia tumbuh sebagai sebuah mold pada temperatur ruangan. Koloni
yang putih, seperti kapas terbentuk pada temperatur ruangan di agar glukosa sabouraud untuk
menghasilkan 2 tipe spora, yang lebih lebar (8-15m), bulat, makrokonidia tuberkulatum
tipikal; mikrokonidia yang lebih kecil yang menular. Konfirmasi identitas harus menyertakan
didapatkannya produksi diffusing exoantigen dengan immunodifusion assay (tes eksoantigen).
Kultur pada fase miselial dari H. capsulatum sangat infectious, dan laboratorium yang
menerima spesimen itu harus diperingatkan tentang diagnosis yang dicurigai.
Tes kulit intradermal histoplasmin merupakan alat epidemiologik, namun tidak
membantu dalam mendiagnosis. Pada pasien histoplasmosis diseminata, tes tersebut sering
negatif. Sebaliknya pemeriksaan serologi sering berguna untuk diagnosis. Adanya
peningkatan titer fiksasi komplemen mengindikasikan penyebaran. Deteksi presipitin melalui
6

imunodifusi juga berguna karena adanya antibodi spesifik terhadap antigen H dan M
berkorelasi dengan infeksi aktif atau infeksi yang baru terjadi. Perkembangan baru, terutama
yang berguna pada pasien AIDS, adalah ditemukannya pemeriksaan tes serologik untuk
mendeteksi antigen histoplasma pada sirkulasi. Pada potongan histopatologik, H. capsulatum
merupakan parasit intrasel sering terlihat dalam makrofag. Sel tersebut lebih kecil (diameter
2-4m) dan berbentuk oval dengan buds/pucuk kecil (Gambar 190-10). Bentuk miselial
jarang terlihat pada jaringan.

Gambar-190-10.
Histoplasmosis,
diseminata.
Spesimen
biopsi
lesi
memperlihatkan makrofag-makrofag dermisyang penuh sesak dengan lusinan
bentuk ragi yang tipis dari histoplasma capsulatum (panah).

African Histoplasmosis (Large-Form Histoplasmosis atau Histoplasmosis

Duboisii)
African histoplasmosis merupakan infeksi yang sporadik dan jarang pada pasien-pasien
AIDS. Infeksi ini ditemukan mulai dari daerah selatan sahara dan sebelah utara Sungai
Zambezi di afrika. Infeksi yang terdapat di luar afrika berasal dari afrika. Lokasi yang paling
sering terkena secara klinis adalah kulit dan tulang, meskipun limfonodi dan organ lain,
termasuk paru-paru, dapat terkena. Lesi kulit bervariasi mulai dari bentuk papul kecil yang
menyerupai moluskum kontagiosum sampai abses dingin, sinus yang mengeluarkan cairan,
atau ulkus. Masih belum jelas diketahui apakah terdapat bentuk asimtomatis dari african
histoplasmosis seperti yang didapatkan pada classic histoplasmosis. Diagnosis dikonfirmasi
dengan kultur dan mikroskopis (mikroskopi langsung atau histopatologi). Organisme H.
capsulatum var. duboisii berbeda dengan bentuk capsulatum yang ukurannya lebih kecil.
Organisme ini biasanya mempunyai diameter 10-15m, sekilas seperti buah pir, dan
berkelompok dalam sel giant. Serologi histoplasma, menggunakan tes konvensional, sering
memberi hasil negatif pada african histoplasmosis.
7

PENGOBATAN. Pilihan pengobatan untuk histoplasmosis tergantung dari tingkat beratnya

penyakit. Pada pasien dengan beberapa bentuk diseminata atau bentuk terlokalisir,
itrakonazol oral (200-400 mg perhari) sangat efektif. Obat ini juga digunakan untuk
pengobatan supresi jangka panjang pasien AIDS setelah pengobatan primer baik dengan
itrakonazol atau amfoterisisn B. Apabila didapatkan hitung CD4 tidak menurun pada pasien
yang sedang dalam pengobatan Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART), maka
pengobatan supresif dapat dihentikan. Pada penyakit AIDS, beberapa pasien mendapatkan
pengobatan untuk histoplasmosis, sebuah immune reconstitution syndrome dilaporkan setelah
memulai terapi HAART dengan gejala obstruksi intestinal, uveitis dan arthralgia. Pemberian
amfoterisin B intravena (sampai dengan 1 mg/kg perhari) diberikan pada pasien yang
mengalami infeksi yang menyebar luas dan berat dan merupakan terapi alternatif yang utama.
Ketokonazol dan itrakonazol juga efektif pada banyak kasus. Pada african histoplasmosis,
itrakonazol juga merupakan terapi pilihan, tetapi sekali lagi, pada kasus yang berat,
amfoterisin B merupakan pilihan.

Blastomycosis (North American Blastomycosis, Gilchrist

Disease)
Blastomycosis adalah mikosis kronik yang disebabkan oleh patogen dimorfik Blastomyces
dermatitidis. Tempat utamanya pada paru-paru tetapi bentuk infeksi yang diseminata dapat
mengenai kulit, tulang, CNS dan tempat-tempat lain.
EPIDEMIOLOGI
Blastomycosis ditemukan di Amerika Utara dan Kanada. Sebagian besar kasus diperkirakan
berasal dari Regio Great Lakes dan Amerika Serikat bagian selatan. Blastomycosis juga
terjadi secara sporadik di Afrika, dengan jumlah kasus yang paling besar berasal dari
Zimbabwe, dan kasus ini juga telah dilaporkan dari Timur Tengah dan India.
Diperkirakan bahwa habitat alami Blastomyces berhubungan dengan serbuk-serbuk
kayu dan berada dekat dengan sungai atau danau atau pada daerah-daerah yang mengalami
banjir secara periodik. Walaupun demikian, sulit untuk mengisolasi bentuk Blastomyces dari
lingkungan alami. Blastomycosis juga dapat mengenai binatang-binatang peliharaan seperti
anjing.
8

MANIFESTASI KLINIS
Seperti histoplasmosis, terdapat juga bentuk infeksi subklinis; prevalensinya tidak dapat
diterangkan secara mendetail disebabkan oleh karena kelangkaan antigen Blastomyces untuk
tes kulit (skin test) dan perluasan reaksi silang antigen dengan jamur seperti Histoplasma.
Blastomycosis kulit primer umumnya sangat jarang dan menyertai trauma pada kulit dan
diikuti oleh masuknya jamur, sebagai contoh, pada pekerja laboratorium atau ahli patologi.
Setelah inokulasi, dalam 1-2 minggu terlihat daerah eritema, dengan indurasi dan ulkus yang
disertai limfangitis dan limfadenopati.
Secara klinis blastomycosis paru sangat mirip dengan tuberkulosis paru. Bisa tanpa
gejala atau ada demam yang ringan, nyeri dada, batuk dan hemoptisis namun tidak seperti
histoplasmosis, blastomycosis sering terjadi bersamaan dengan penyakit diseminata. Lesi-lesi
kulit merupakan gambaran yang sering didapatkan pada blastomycosis diseminata. Lesi kulit
sering simetris dan biasanya mengenai wajah dan ekstremitas. Lesi awalnya adalah papul
atau nodus yang dapat mengalami ulserasi dan mengeluarkan nanah. Sejalan dengan waktu,
lesi ini meluas membentuk lesi hiperkeratotik, sering dengan ulserasi dan/atau parut di bagian
tengah. (Gambar 190-11 dan 190-12).

Gambar 190-11. Blastomycosis. Plak yang

Blastomycosis
mengalami peradangan dengan ulserasi
pipi.
menyerupai piderma gangrenosum

Gambar 190-12.
Plak verukosa kronik pada

Lesi pada mulut jarang terlihat. Lesi kulit multipel sering ditemukan pada infeksi diseminata.
Pasien-pasien lain dapat menunjukkan nodul dan abses, pada beberapa pasien muncul lesi
yang memiliki morfologi berbeda-beda. Blastomycosis yang melibatkan kulit dan tulang
9

frekuensinya lebih tinggi pada pasien-pasien di Afrika. Meskipun blastomycosis dapat

mengenai setiap organ, tempat-tempat lain yang sering diserang meliputi tulang, epididimis
dan kelenjar adrenal. Jarang terjadi penyebaran secara cepat dengan melibatkan multipel
organ dan B. dermatitidis dapat mengakibatkan Adult Respiratory Distress Syndrome
(ARDS). Lesi-lesi kulit pada penyakit diseminata yang menyebar luas biasanya berupa papul,
abses dan ulkus kecil. Blastomycosis yang menyebar luas terjadi pada pasien AIDS, tetapi ini
sangat jarang.
DIAGNOSIS BANDING
Granuloma kulit kronik harus dibedakan dengan bentuk yang disebabkan oleh tuberkulosis,
mikosis profunda lain, kanker kulit non melanoma, pioderma gangrenosum dan reaksi-reaksi
obat yang disebabkan bromida dan iodida.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jamur dapat ditemukan dengan pemeriksaan KOH dari pus, kerokan kulit atau sputum,
berupa sel yang berbentuk seperti bola (spherical) refraktil dan berdinding tebal dengan
broad-based buds (Gambar 190-13).

Gambar 190-13. Preparat langsung (KOH) dari Blastomyces (tanda panah)

Pada kultur, jamur tumbuh seperti jamur miselial dalam suhu ruangan, menghasilkan konidia
yang kecil, bulat, seperti buah pear. Pada temperatur lebih tinggi [370C (98,60F)] dan
enriched media menghasilkan bentuk ragi (yeast) dengan kuncup (buds) yang khas. Pada
potongan jaringan organisme yang tipikal dengan buds yang lebar dapat ditemukan,
walaupun perlu melihat beberapa lapangan pandang untuk menemukan sel-sel yang khas.

10

Sel-sel ini sering ditemukan pada sel raksasa (giants cell) atau dikelilingi banyak neutrofil
(Gambar 190-14).

Gambar 190-14. Blastomycosis. Spesimen biopsi dari lesi menunjukkan

bentukan budding yeast (pewarnaan dengan Gomori Methenamine Silver).
Adanya antibodi terhadap B.dermatitidis sering ditemukan dalam serum pasien-pasien yang
terinfeksi dan garis precipitin yang karakteristik, pita E, sering ditemukan dalam proporsi
yang tinggi pada kasus yang telah terbukti; bisa juga dilakukan pemeriksaan enzim-linked
immunosorbent assay untuk blastomycosis. Salah satu masalah pada serodiagnosis
blastomycosis adalah tingginya jumlah reaksi positif palsu pada orang-orang yang tidak
terinfeksi dan reaksi silang dengan jamur lain.
PENGOBATAN.
Pengobatannya sama dengan yang digunakan pada histoplasmosis, itrakonazol (200-400 mg
perhari) digunakan pada infeksi yang kurang berat atau pada penyebaran lokal. Pengobatan
biasanya diberikan paling sedikit 6 bulan. Pengamatan diperlukan karena penyakit ini dapat
kambuh kembali, khususnya pada tempat-tempat infeksi bagian dalam atau pada pasien
dengan imunosupresi. Amfoterisin B (sampai dengan 1mg/kg perhari) umumnya digunakan
untuk pengobatan blastomycosis diseminata dengan penyebaran yang luas.

Coccidioidomycosis

(Coccidioidal

Granuloma,

Valley

fever, San Joaquin Valley Fever, Desert Rheumatism)

Coccidioidomycosis adalah infeksi yang disebabkan oleh jamur Coccidioides immitis. Jamur
ini menunjukkan bentuk dimorfik yang tidak biasa, dengan bentuk mold pada suhu ruangan
dan terbentuknya struktur mengandung spora yang lebar, spherules, pada jaringan yang
11

terinfeksi. Seperti mikosis endemik lainnya, ada bentuk asimtomatik, infeksi paru akut dan
kronik serta bentuk yang diseminata. Penyakit dapat mengenai individu yang sehat atau
pasien yang memiliki predisposisi, termasuk pasien AIDS.
EPIDEMIOLOGI
C. immitis endemik di beberapa daerah semi gurun pasir di Amerika Serikat bagian Selatan
(seperti: California, arizona, New Mexico dan Texas) dan di beberapa daerah di Meksiko dan
Amerika tengah dan selatan. Cuaca pada daerah endemik ditandai dengan temperatur yang
tinggi pada musim panas dan curah hujan tahunan yang rendah yang ditunjukkan dengan
vegetasi yang khas dari kaktus dan masquet bushes. Tes kulit dengan coccidioidin
memperlihatkan bahwa insiden paparan pada area endemik dapat setinggi 95%. Jamur
ditemukan di tanah dan dapat menyerang binatang lain serta manusia. Paparan dapat
didapatkan dari kunjungan singkat ke daerah endemik, dan cuaca setempat dapat menentukan
tingkat paparan. Misalnya badai debu menyebabkan infeksi pada banyak individu. Jalur
infeksi yang biasa melalu pernafasan, implantasi langsung pada kulit dapat terjadi walaupun
jarang.
MANIFESTASI KLINIS
Seperti mikosis sistemik yang lain, ada bentuk asimtomatik atau subklinis yang sering pada
area endemik, yang ditentukan oleh persentase reaktor tes kulit terhadap coccidioidin pada
populasi yang sehat. Bentuk infeksi paru primer merupakan tipe klinis yang paling sering,
dengan adanya infeksi dada dengan demam, batuk dan nyeri dada. Komplikasi seperti efusi
pleura dapat terjadi. Eritema multiforme atau eritema nodusum, sering disertai dengan
artralgia atau uveitis anterior, terjadi minggu ke 3 sampai minggu ke 7 pada sekitar 10-15%
pasien dan lebih sering terjadi pada perempuan. Kadang-kadang saat permulaan, ruam
eritema dan makula yang menyeluruh dapat terjadi pada beberapa pasien.
Bentuk infeksi paru kronik ditandai dengan batuk kronik dan mirip tuberkulosis. Lesi
kulit biasanya tidak terjadi pada fase ini.
Pada infeksi kulit primer yang jarang, setelah

inokulasi, terdapat nodul dengan

indurasi yang terbentuk 1-3 minggu setelah trauma lokal. Hal ini diikuti dengan
limfadenopati regional. Coccidioidomycosis yang diseminata terjadi pada kurang dari 0,5%
individu yang terinfeksi. Hal ini paling sering terlihat pada pasien dengan latar belakang etnik
tertentu (warga kulit hitam amerika, Filipina atau Meksiko), pada wanita hamil dan pasien
dengan immunosupresi, termasuk AIDS. Pada penyakit yang diseminata, lesi berkembang
12

dikulit, jaringan subkutan, tulang-tulang, sendi-sendi dan semua organ. Lesi-lesi kulit
(Gambar 190-15) berupa papul, nodul, abses, granuloma, ulkus atau sinus yang
mengeluarkan cairan dimana ada penyakit tulang dan sendi yang mendasarinya.

Gambar 190-15. Coccidioidomycosis, disseminata. Dua Papul/nodul yang intak

dan mengalami ulserasi terlihat pada pipi dan hidung pasien dengan meningitis
coccidioidomycosis.

Beberapa lesi tampak sebagai plak yang datar dengan atropi pada bagian sentral. Meningitis
adalah sebuah komplikasi dari penyebaran infeksi dan biasanya tidak dihubungkan dengan
tanda-tanda infeksi dari tempat lain. Pada pasien AIDS, pneumonia persisten, lesi kulit dan
penyebaran yang luas sering terjadi.
DIAGNOSIS BANDING
Dokter didaerah endemik harus menyadari adanya hubungan antar eritema nodosum dan
coccidioidomycosis. Juga sering terjadi pada pengunjung daerah endemik setelah tinggal
beberapa waktu.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Temuan laboratorium yang karakteristik adalah dengan didapatkannya C.immitis yang dapat
membentuk spherule yang berisi spora. Spherules yang berisi spora ini ukurannya besar
(sampai dengan 250m) dan dapat dilihat di KOH sputum, cairan serebrospinal (CS) atau
nanah. Pada kultur, koloni C.imitis adalah miselial, tumbuh cepat, putih dan seperti katun.
Pada pemeriksaan dengan mikroskop, tampak seperti rantai arthospora pada miselium yang

13

lebih tua. C.immitis pada fase mold adalah sangat menular dan pembiakannya harus ditangani
dengan hati-hati.
Tes serologik berguna dalam mendiagnosis dan menentukan prognosis dari
coccidioidomycosis. Presipitin terbentuk pada kira-kira 90% dari individu yang terinfeksi
dalam 2-6 minggu, tetapi hidup sebentar; complement-fixing antibodies, khas pada infeksi
yang lebih berat dan infeksi aktif, meningkat sampai batas maksimum setelah 6 bulan. Tes
kulit dengan coccidioidin nilainya rendah untuk mendiagnosis infeksi. Spherulin adalah
antigen yang dihasilkan spherule C.immitis dan mungkin lebih baik daripada coccidioidin
dalam mendeteksi sensitisasi. Walaupun demikian, pada infeksi yang berat, anergi kutaneus
terhadap keduanya sering terjadi.
Spherule-spherule berisi endospora yang besar dapat dilihat di potongan jaringan,
meskipun ada variasi yang sedikit pada stadium intermediat yang kurang dapat dibedakan
saat pembentukan spherule. Sebelum bentuk endospora, sitoplasma dari spherule yang imatur
adalah basofilik dan selanjutnya pecah menjadi spora. Miselium jarang terlihat pada
pemeriksaan histopatologi.
PENGOBATAN
Tidak ada terapi spesifik, istirahat adalah diperlukan pada infeksi paru primer, dan adanya
sedikit fakta bahwa gejala-gejalanya membaik atau lebih singkat dengan pemberian obat
golongan azol oral, meskipun prakteknya digunakan secara luas. Untuk penyakit yang
meluas, pengobatannya masih belum memuaskan, tetapi amfoterisin B (1mg/kg perhari),
itrakonazol (200-400mg perhari) semua dapat diberikan. Pengalaman dengan antifungal agen
yang lebih baru seperti variconazol dan posaconazol masih terbatas. Penting untuk mengikuti
perkembangan pasien dengan hati-hati, cenderung sering kambuh. Meningitis, arthritis dan
infeksi meluas progresif yang mempengaruhi organ multipel terutama sukar disembuhkan.
Umumnya, coccidioidomycosis pada jaringan lunak (kulit dan sendi) mempunyai prognosa
yang lebih baik dan angka kematiannya rendah.

Parococcidioidomycosis (South American Blastomycosis,

Paracoccidioidal Granuloma)

14

Paracoccidiodes brasiliensis adalah jamur dimorfik yang menyebabkan infeksi penafasan

dengan kecenderungan menyebar ke membran mukosa dan kelenjar limfe. Ditemukan di
Amerika Selatan dan Tengah.
EPIDEMIOLOGI
Paracocidioidomycosis telah dilaporkan sebagian besar dari negara-negara Amerika Latin,
tetapi infeksi ditemukan paling sering di daerah-daerah di Brazil, Colombia dan Argentina.
Infeksi tidak terjadi di Amerika Serikat, meskipun telah dilaporkan terjadi di Meksiko.
Tingkat paparan dapat dinilai dengan reaksi tes kulit dan kejadiannya sama antara laki-laki
dan perempuan, meskipun kejadian reaksi positif pada daerah endemik jarang melebihi 25%;
bekerja dengan derivat tes kulit dari antigen glikoprotein 43 yang telah dimurnikan secara
umum menunjukkan bahwa tingkat paparan lebih tinggi daripada yang sebelumnya diketahui.
Infeksi aktif terutama terlihat pada laki-laki.

Mekanismenya diperkirakan berhubungan

dengan adanya reseptor estrogen sitoplasmik pada jamur dan invitro, estradiol menekan
perubahan pada miselium menjadi ragi (yeast). Tempat ekologi yang sesuai untuk organisme
ini tidak diketahui, tetapi kondisi lebih sering didaerah pedesaan; paparan dihubungkan
dengan kedekatan pada air atau daerah dengan kelembaban udara tinggi.
MANIFESTASI KLINIS
Ada beberapa perbedaan pola klinis dari infeksi coccidioidomycosis yang tergantung pada
lokasi predominan yang terlihat pada klinis. Hal ini termasuk paru-paru (bentuk pulmoner),
membran mukosa (bentuk mukokutaneus) dan kelenjar limpa (bentuk limfatik). Banyak
pasien mempunyai infeksi campuran dengan keterlibatan sekelompok organ yang berbeda.
Jarang terdapat pasien dengan bentuk infeksi paru akut, meskipun jarang ditemukan
dan dilaporkan menurun selama terjadi infeksi yang menyebar. Lebih sering, infeksi
cenderung menjadi kronik dan progresif secara lambat dengan penurunan berat badan serta
batuk kronik. Pada x-ray dada, lesi dapat tampak bilateral dan nodular, dan sering tampak
fibrosis yang meluas. Lokasi lain yang dapat ikut terlibat adalah daerah mukokutaneus. Lesi
oral atau circumoral sering terdapat pada bentuk paracocidioidomycosis mukokutaneus; lesi
juga dapat mengenai hidung, konjungtiva atau disekitar anus. Lesi-lesi ini dapat berupa
granuloma kecil atau ulkus. Penyembuhannya dengan parut yang menyebabkan kecacatan
yang berat.
Kelenjar limfe leher kadang-kadang membesar, nyeri dan terikat dengan kulit
dibawahnya; jarang supuratif. Lokasi sistemik lain yang terlibat antara lain limfa, usus kecil,
15

paru dan hati. Paracocidioidomycosis jarang pada pasien AIDS meskipun terdapat variasi
yang sangat luas diamana bentuk progresif yang lebih cepat dari infeksi diseminata terjadi
pada orang dewasa muda dan anak-anak lebih tua tanpa predisposisi yang diketahui.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis bandingnya antara lain tuberkulosis, leishmaniasis dan mikosis profunda yang lain.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Sputum, eksudat dan kerokan dapat diperiksa dengan menggunakan KOH. Pemeriksaan ini
memperlihatkan sejumlah yeast yang bulat dengan gambaran khas multiple budding dimana
sel induk dikelilingi oleh sejumlah besar buds (kuncup) yang lebih kecil. Organisme ini
dimorfik dan menghasilkan fase pertumbuhan miselial yang tampak seperti kapas pada
pembiakan primer dalam suhu kamar. Karakteristik dari fase yeast yang dapat diinduksi pada
media yang diperkaya seperti agar Brain-Heart Infusion (BHI) pada suhu 370C (98,60F). Tes
serologi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis, tes yang utama adalah
immunodiffusion assay dan tes fiksasi komplemen. Baru-baru ini pada immunoblotting, telah
ditemukan antibodi terhadap antigen 43-kDa yang spesifik untuk infeksi ini. Ada juga tes
deteksi antigen untuk memonitoring pasien dengan penyakit yang diseminata. Secara
histopatologi ada respon granulomatosa campuran dengan fibrosis. Organisme ini dapat
dilihat dengan pewarnaan jamur khusus seperti methenamine silver (Grocott modification).
Pada jaringan, pola budding yang khas dapat dilihat, walaupun mungkin perlu memeriksa
beberapa lapangan pandang untuk menemukan struktur yang khas (Gambar 190-16). Pada
infeksi yang luas, massa dari bentuk yeast yang kecil mungkin dikelirukan dengan
histoplasma.

16

Gambar 190-16. Biopsi dari lesi mukosa oral memperlihatkan budding

Paracoccidioides brasiliensis yang multipel.

PENGOBATAN
Pilihan terapi pada sebagian besar kasus adalah itrakonaszol yang dapat memberikan remisi
dalam 3-6 bulan. Ketokonazol adalah alternatif lain. Kekambuhan dapat terjadi, dan jika
memungkinkan pasien harus diperiksa ulang secara periodik setelah terapi primer. Pada
infeksi yang sangat luas dan pasien yang sakit berat, seperti infeksi tipe diseminata yang
progresif, amfoterisin B intravena dapat diperlukan. Penyakit paru yang berat atau fibrosis
intraoral mungkin masih tetap ada setelah pengobatan.

Infeksi

yang

disebabkan

oleh

Penicillium

marneffei

(Penicilliosis, Penicilliosis Marneffei)

Infeksi P.marneffei baru-baru ini ditemukan di Asia Tenggara. P.marneffei adalah anggota
dari genus Penicillium. Infeksi ini menunjukkan suatu pola dimorfik yang tidak biasa yang
membentuk sel menyerupai yeast yang bereproduksi dengan pembentukan septa, membagi
sel menjadi dua bagian. Jamur ini dihirup melalui paru-paru dan tidak diketahui apakah ada
bentuk infeksi kulit primer.
EPIDEMIOLOGI
Asal alami dari P.marneffei tidak diketahui. Infeksi terbatas di Asia Tenggara, khususnya
Thailand, Cina Selatan dan Vietnam. Bagaimanapun juga, terdapat laporan di negara-negara
Asia lain termasuk India Timur Laut dan kasus-kasus yang dibawa dari daerah-daerah ini
juga terjadi di eropa dan amerika serikat. Infeksi alami diketahui terjadi pada tikus-tikus
bambu dari genus cannomys, yang merupakan binatang pengerat yang mampu membuat
terowongan yang lebar. Infeksi dapat terjadi pada individu sehat yang mempunyai kelainan
imun dan paling sering terjadi setelah musim hujan. Pasien dengan AIDS tampaknya rentan
terhadap infeksi ini.
MANIFESTASI KLINIS
Tidak ada cara untuk menunjukkan bahwa terdapat bentuk subklinis dari infeksi penicillium,
meskipun hal ini mungkin ada. Pasien biasanya mempunyai penyakit paru lokal atau
17

diseminata, tanda-tandanya pada dada adalah sama dengan pada penyakit paru kronik. Lebih
dari 50 % pasien AIDS dengan infeksi ini mempunyai lesi kulit yang multipel, dimana
pappul-papul yang mengalami umbilikasi dapat melebar dan ulserasi. Lesi-lesi tersebut
biasanya tersebar secara luas pada wajah dan badan. Organ-organ lain meliputi hati, saluran
pencernaan, limfa dan sumsum tulang dapat terkena.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding yang utama adalah dengan mikosis diseminata lain seperti hystoplasmosis
dan cryptococcosis, yang juga dapat ditemukan pada daerah endemik pada pasien AIDS.
Biopsi, bila perlu kultur dapat membedakan penyebabnya yang berbeda-beda.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
P.marneffei memiliki bentuk karakteristik sel menyerupai yeast (yeast-like cells) yang dibagi
oleh sebuah septum pada jaringan dan paling bagus dilihat dengan sediaan histopatologik

yang diwarnai dengan methenamine silver. Sel-sel ini ukurannya kecil (2-4

m) dan sulit

dilihat pada sediaan darah atau kulit atau sumsum tulang, tapi dapat jelas terlihat dengan
pewarnaan seperti Leishmanin. Pada kultur, P.marneffei adalah mold (jamur) berwarna hijau
atau keabu-abuan yang menghasilkan konidiospora penicillium yang khas dan pigmen merah
yang difusibel. Sampai saat ini belum ada pemeriksaan serologis komersil yang tersedia,
walaupun sistem deteksi antigen dan Polymerase Chain Reaction telah digunakan dalam
mendiagnosis.
PENGOBATAN
Pada kasus-kasus yang berat, diperlukan amfoterisin B. Pada banyak kasus terdapat respon
baik dengan itrakonazol (200-400 mg perhari). Pada pasien AIDS hal ini diteruskan setelah
terapi inisial untuk mencegah kekambuhan.

Cryptococcosis (Torulosis, European Blastomycosis)

Cryptococcosis adalah infeksi yang disebabkan oleh ragi cryptococcus neoformans yang
berkapsul. Meskipun jalan utamanya melalui inhalasi ke dalam paru-paru, penyakit ini
biasanya menunjukkan tanda-tanda penyebaran ekstra paru seperti meningitis. Lesi-lesi kulit

18

dapat terjadi sebagai akibat perluasan atau jarang melalui inokulasi. Penyakit ini dihubungkan
dengan infeksi HIV.

EPIDEMIOLOGI
Cryptococcosis penyebarannya meliputi seluruh dunia, meskipun tingkat paparannya
kemungkinan sangat berbeda antar satu negara dengan negara yang lain. C. neoformans
mempunyai tiga varian yaitu (1) C. neoformans var. Neoforman, (2) C. neoformans var.
Grubii, dan (3) C. neoformans var. gattii.
Varian berhubungan dengan tiga kelompok serotipe yaitu : (1) D, (2) A, dan (3) B atau
C. Varian neoformans dan grubii dapat diisolasi dari ekskreta burung merpati dan lebih sering
didapatkan pada penderita AIDS, varian gattii ditemukan pada debris dari pohon eucalyptus
tertentu di daerah tropis dan California, tetapi jarang diisolasi dari pasien AIDS. Dua macam
bentuk seksual yaitu Filobasilidiella neoformans dan F. bacillispora sesuai dengan varian
neoforman/grabiis dan gattii berturut-turut. Pasien dengan keadaan immunodefiensi tertentu
karena AIDS, limfoma maligna, sarkoidosis, penyakit kolagen dan karsinoma dan pasien
yang mendapat terapi glukokortikoid sistemik umumnya rentan. Insiden cryptococcosis pada
pasien AIDS bervariasi di berbagai negara dari 3-6 % di Amerika Serikat, 3% di Inggris dan
lebih dari 12 di Afrika, misalnya Zaire. Bentuk serotipe D lebih sering ditemukan pada lesilesi kulit yang terjadi pada 10 15 % kasus dari cryptococcosis yang diseminata.
MANIFESTASI KLINIS
Terjadinya epidemik AIDS telah mempengaruhi epidemiologi dan pada daerah-daerah seperti
di daerah bagian utara. Thailand, merupakan salah satu komplikasi sekunder utama dari
infeksi HIV. Kemungkinan ada bentuk subklinis dari cryptococcosis karena individu yang
tidak mengalami gejala klinis mempunyai tes kulit positif. Bagaimanapun juga manifestasi
klinis yang lebih umum pada penyakit ini adalah meningoencephalitis. Ditandai dengan
tanda-tanda klasik : meningismus, perubahan penurunan kesadaran, perubahan mental, dan
kelemahan syaraf. Pasien AIDS tanda-tanda ini terlihat kurang jelas. Infeksi saluran
pernafasan dapat ditemukan sekitar 10% dari yang mengalami meningitis. Tanda-tanda di
dada termasuk tampak bayangan nodular, kavitas dan efusi pleura. Pada pasien AIDS sering
disertai demam dan nyeri kepala ringan dan beberapa tanda-tanda infeksi. Lesi-lesi kulit
berkembang sekitar 10% pada kasus-kasus, tapi jarang patognomonik. Papul atau pustul
menyerupai akne berkembang menjadi plak berkrusta, kutil-kutil atau vegetasi, ulkus dan
19

nodul atau plak dengan infiltrasi yang keras adalah karakteristik telah terjadinya infeksi
sistemik yang menyebar luas (Gambar 190-17).

Gambar 190-17. Cryptococcosis, disseminated. Papul dan nodul multipel,

diskret, berwarna seperti warna kulit menyerupai moluskum kontagiosum terlihat
pada wajah pria dengan infeksi HIV lanjut.

Cold abscess, selulitis dan lesi-lesi nodular juga terjadi. Dan sebaliknya orang sehat atau
pasien dengan sarkoidosis, lesi-lesi mungkin soliter dan pada pasien-pasien tersebut lesi
mungkin satu-satunya manifestasi dari infeksi.
Pada cryptococcosis kulit primer dengan inokulasi langsung organisme di dalam kulit,
lesi-lesi kulit biasanya nodul soliter yang pecah menjadi ulserasi. Limfadenopati lokal juga
dapat terjadi. Istilah Cryptococcosis kulit primer juga digunakan untuk menggambarkan lesi
soliter dari cryptococcosis, tetapi pada banyak kasus serupa juga memperlihatkan penyebaran
ke organ dalam yang lain. Ini penting untuk menelusuri semua pasien dengan lesi-lesi kulit
mengetahui adanya penyebaran ke tempat lain.
DIAGNOSA BANDING
Lesi-lesi kulit cryptococcal dapat menyerupai banyak kondisi lain, khususnya mikosis
sistemik lain pada pasien AIDS. Jadi penting dilakukan biopsi dan kultur untuk lesi-lesi yang
dicurigai pada pasien imunokompromis.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

20

Cryptococci mempunyai ukuran yang besar (5-15m), budding cell dengan kapsul yang
paling bagus dilihat dengan mikroskop langsung dengan pewarnaan India Ink atau Nigrosin
(Gambar 190-18).

Gambar 190-18. Cryptoccocis. Preparat dari cairan serebrospinal dengan tinta

India.

Organisme tidak sulit tumbuh pada kultur. Terdapat berbagai gambaran biokimia yang khas
seperti produksi urease dan kemampuan membentuk pigmen pada medium Guizotia. Tes
serologis adalah tes yang cepat dan spesifik. Tes yang utama adalah antigen-detection assay
yang menggunakan latex agglutination atau enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
yang mudah dan sangat cepat untuk memeriksa darah dan CSF. Titer yang sangat tinggi
ditemukan pada serum dan CSF pasien AIDS. Pada pasien bukan AIDS dengan lesi kulit
tunggal yang terlokalisasi sering antigennya negatif.
Pada potongan jaringan, yeast pleomorfik yang besar menstimulasi baik reaksi
granuloma maupun inflamasi yang sangat minimal. Kapsul pada sel-sel ini dapat diwarnai
dengan menggunakan mucicarmine atau alcian blue.
PENGOBATAN
Regimen obat yang paling sering digunakan pada pasien non AIDS adalah amfoterisin B
intravena di kombinasi dengan flucytosine. Pada pasien dengan lesi-lesi kulit tunggal dan
tidak ada tanda-tanda infeksi lain, dapat dipakai obat alternatif seperti flukonazol atau
itrakonazol. Pada pasien AIDS, terdapat angka kekambuhan sangat tinggi dan biasanya
diberikan selama 10-14 hari amfoterisin B dengan atau tanpa flusytosine diikuti dengan
flukonazol jangka panjang. Walaupun demikian, memungkinkan terjadinya penghentian

21

terapi supresif jangka panjang pada pasien yang menerima HAART. Flukonazol diberikan
dengan sendirinya sebagai terapi alternatif.

ASPEK KULIT PADA MIKOSIS OPPORTUNISTIK SISTEMIK

Lesi-lesi kulit tidak umum terjadi pada infeksi jamur opportunistik tetapi dapat terjadi pada
beberapa pasien, khususnya pada kelompok-kelompok dengan predisposisi tertentu. Ketika
lesi timbul, kehadirannya sangat membantu, karena mungkin lesi-lesi ini dapat dibiopsi
dengan mudah untuk menegakkan diagnosis.

KANDIDIASIS SISTEMIK
Kandidiasis sistemik terjadi akibat penyebaran spesies kandida dari saluran pencernaan atau
melalui peredaran darah. Lesi-lesi kulit terjadi khususnya pada dua situasi : (1) pada pasien
neutrofeni, dimana sering dengan penyakit diseminata yang berat dan dengan nodus dikulit
yang meluas dan berhubungan dengan nyeri otot, (2) penyalahgunaan obat intravena,
kandidiasis dapat terlihat sebagai ruam folikular, pustular pada daerah janggut dan kulit
kepala. Lesi-lesi yang lain meliputi deposit retina dan vitreal dan abses di sekitar
costochondral junction.
Kandidiasis sistemik biasanya diterapi dengan amfoterisin B intravena (konvensional
atau lipid-associated) atau fluconazol. Resistensi beberapa obat azol, seperti flucanazol dan
ketokonazol, adalah sering pada non albican's candida sp. tertentu dan obat-obat anti jamur
harus dihindari pada infeksi yang disebabkan oleh spesies ini.

ZYGOMYCOSIS (MUCORMYCOSIS, PHYCOMYCOSIS)

Zygomycosis adalah penyakit yang jarang, disebabkan oleh jamur zygomycetes seperti
Rhizomucor, Absidia dan Rhizopus, Cunninghamdla berthollettiae dan Saksanea Vasifornis
adalah penyebab yang jarang. Zygomycetes menyebabkan penyakit pada pasien-pasien
dengan kontrol diabetes yang jelek, netropeni, atau penyakit ginjal. Telah dilaporkan adanya
invasi langsung melalui abrasi setelah terjadinya trauma karena bencana alam (seperti, tanah
longsor atau tsunami). Penyakit ini dapat menyerang daerah-daerah nekrotik yang terbakar
atau kulit wajah secara sekunder pada infeksi invasif pada sinus paranasal (Gambar 190-19).
22

Gambar 190-19. Mucormycosis. A. Wajah dari seorang wanita muda dengan

diabetes melitus menunjukkan proptosis, edema fasialis unilateral, kelumpuhan
fasialis sisi kanan dihubungkan dengan infeksi yang dimulai di sinus maksilaris
kanan. B. Ulkus. C. Hifa pada jaringan.

Infeksi zygomycetes juga dapat disebabkan oleh kontak yang dekat antara kulit dengan
bahan-bahan pakaian yang telah terkonntaminasi R. rhizopodiformis atau dengan penekan
lidah terbuat dari kayu pada kasus-kasus R.microsporus. Jamur Zygomycetes mempunyai
suatu kecenderungan untuk menyerang pembuluh darah, menyebabkan infark yang luas.
Infeksi mungkin mempunyai respon dengan amfoterisin intra vena dan baru-baru ini
didapatkan bahwa formulasi lipid assosiated amfoterisin B dapat membantu.

MIKOSIS OPPORTUNISTIK YANG LAIN

Jamur lain yang menyebabkan infeksi sistemik juga dapat menimbulkan lesi-lesi di kulit
karena penyebaran melalui aliran darah. Organisme yang paling dikenal adalah Aspergillus,
Scedosporium, Trichosporon, dan Fusarium. Infeksi kulit ini terlihat terutama pada pasien
immunokompromise yang berat seperti pasien dengan netropenia.
Aspergillus dapat menyebabkan lesi-lesi nekrotik yang luas seperti ektima
gangrenosum, tetapi papul-papul lebih kecil dan abses dingin juga dapat terjadi. Infeksi
Fusarium menghasilkan lesi-lesi menyerupai lesi target dengan distribusi luas yang dapat
23

mengalami nekrosis sentral dan pada beberapa kasus dapat terjadi selulitis digitalis dan
superficial white onychomycosis. Pengobatan untuk semua infeksi ini biasanya adalah
amfoterisin B.
TEMUAN LABORATORIUM
Konfirmasi pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis menemui banyak kesulitan terutama
karena banyaknya organisme yang komensal juga pada manusia; karena infeksi ini terjadi
pada pasien dengan sakit yang berat, kemampuan untuk memproduksi titer antibodi yang
diagnostik sangat lemah. Interpretasi dari data laboratorium sangat sulit dan harus selalu
dihubungkan dengan keadaan klinis pasien. Idealnya diagnosis histologi harus dibuat
meskipun biopsi mungkin tidak memungkinkan karena risiko pendarahan. Pada banyak kasus
diagnosis mikosis sistemik bersifat presumtif dan oleh karena itu pengobatan diberikan secara
empiris.

ACTINOMYCOSIS DAN NOCARDIOSIS

Actinomycosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri filamentosa yang membentuk
granula-granula yang besar (sulfur granules) pada rongga abses. Drainase sinus berhubungan
dari pusat abses ke permukaan kulit atau mukosa. Nocardiosis adalah infeksi akut dan kronik
yang juga disebabkan oleh bakteri filamentosa. Infeksi ini menyebabkan infeksi kulit yang
terlokalisasi, infeksi subkutan dan infeksi sistemik. Actinomycosis dan Nocardiosis
didiskusikan secara mendetail pada bab 185 dan versi on-line.

24

SEKILAS TENTANG MIKOSIS SISTEMIK ENDEMIK DAN

OPORTUNISTIK

Saat pasien telah mengalami infeksi ini, penting untuk

mengkoreksi diagnosis.
Penelusuran riwayat yang relevan dengan cermat dari
kondisi penyakit yang melatarbelakanginya dan terapinya

sangat penting.
Eritema nodusum dapat disebabkan oleh beberapa mikosis

endemik (misalnya cocidioidomycosis)

Biopsi kulit penting untuk menegakkan diagnosis.
Kultur jamur yang positif harus diinterpretasikan dengan
hati-hati, karena identifikasi organisme menyerupai lokasi

kolonisasi.
Peringatkan

laboratorium

apabila

anda

mengirimkan

material dari kasus mikosis endemik yang dicurigai untuk

dilakukan kultur, karena ini merupakan patogen yang

berbahaya dan membutuhkan fasilitas kontainmen.

Pengobatan biasanya membutuhkan terapi jangka panjang
biasanya dengan obat-obat intravena seperti amfoterisin B,
variconazol atau caspofungin.

25