LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

Nomor
: 35 Tahun 2014
Tanggal
: 18 Nopember 2014
Perihal
: PENYELENGGARAAN PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

No
1

Kegiatan
Pemohon meminta informasi kepada Petugas
kemudian petugas memberikan formulir untuk
diisi oleh pemohon
a. Pemohon mengambil dan mengisi formulir
kemudian mengajukan permohonan lengkap
dengan persyaratan
b. Petugas Pelayanan memeriksa/ melakukan
verifikasi berkas dan pertimbangan
administratif

Pemohon
Mulai

Mengisi
Formulir dan
Lengkapi
Persyaratan

a. Jika persyaratan TIDAK LENGKAP maka

dikembalikan kepada pemohon untuk
dilengkapi ;
b. Jika persyaratan LENGKAP maka berkas
dilanjutkan ke Kepala Seksi Pelayanan untuk
di Validasi
Kepala Seksi Pelayanan mempelajari berkas
permohonan dan melakukan validasi dan bila
diperlukan turun kelapangan mengecek lokasi
serta membuat Berita Acara Peninjauan
Lapangan (BAPL).

PROSEDUR/DIAGRAM ALUR PELAYANAN

Pelaksana
Petugas
Petugas Loket
Operator
Kepala Seksi
Informasi/Piket
Pelayanan
Komputer

Camat

Pemprosesan
diselesaikan
dalam waktu
1 (satu) hari,
kecuali yang
memerlukan
verifikasi
lapangan
diselesaikan
maksimal 3
(tiga) hari
kecuali IMB
dan SIUPPIP

Formulir
dan
Persyaratan

Tidak
verifikasi

Lengkap
Validasi & Cek
Lapangan

Pencetakan
dan penomoran surat

Kepala Seksi Pelayanan mengoreksi dan

memaraf surat, selanjutnya surat dilanjutkan ke
Sekcam.

Koreksi Surat
Dan Paraf

Sekcam mengoreksi dan memaraf surat,

selanjutnya diserahkan ke Camat untuk
ditandatangan. jika tidak ada Sekcam digantikan
salah satu Kepala Seksi

Koreksi Surat
Dan paraf

Membayar
retribusi

Surat Izin

Waktu

Informasi
persyaratan

Operator Komputer mencetak Surat Izin

sekaligus pemberian nomor

Petugas Loket memanggil pemohon untuk

membayar retribusi dan atau menyerahkan surat.
Jika ada retribusi Petugas Pelayanan mencatat
pembayaran.
Pemohon menerima surat dan kwitansi
pembayaran pembayaran.

Sekretaris
Kecamatan

a. Memanggil pemohon
b. Menulis kwitansi dan
mencatatnya

copy surat
diarsipkan oleh
staf Sekcam

Penandatanganan

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA

Nomor
: 35 Tahun 2014
Tanggal
: 18 Nopember 2014
Perihal
: PENYELENGGARAAN PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
STANDAR PELAYANAN

No
1

Jenis Pelayanan
Izin
Mendirikan
Bangunan ( IMB )
sampai dengan 150
m2 1 (satu) lantai,

tidak
termasuk
Perumahan
dan
bangunan bukan
gedung.

Izin
untuk
usaha.

Gangguan
kegiatan

Persyaratan
1.

Waktu

Formulir Permohonan / Surat Permohonan (3

21 ( dua puluh
rangkap)
satu ) hari kerja
setelah berkas
2. Fotocopy KTP ( 3 lembar )
lengkap
3. PBB tahun terakhir dan terbaru ( 3 lembar )
4. Surat Tanah dilegalisir ( 3 rangkap )
5. Gambar bangunan ( A3 ) ( 3 rangkap )
6. Gambar situasi / site plan / lay out / ( Memperhatikan
Situasi Lingkungan Sekitarnya : Bangunan tetangga,
jalan, sungai dan perbukitan / rawa )
7. Denah
8. Tampak depan / samping / belakang / potongan
9. Rencana drainase
10. KARPEG khusus untuk PNS, TNI, POLRI,
Pensiunan dan Purnawirawan ( 3 lembar )
3 ( Tiga ) Hari
Baru :
setelah
1) Permohonan ditujukan kepada Camat diatas kertas kerja
berkas lengkap
bermaterai RP. 6.000,-.
2) Surat Pernyataan bersedia mentaati ketentuan yang
berlaku.
3) Persetujuan Tetangga ( tidak keberatan ), disetujui
RT dan Lurah setempat.
4) Fotocopy PBB tahun terakhir.
5) Fotocopy KTP yang masih berlaku.
6) Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ).
7) Fotocopy Setifikat / Bukti Kepemilikan Tanah.
8) Denah Lokasi.
9) Pas Photo 4 x 6 = 3 Lembar ( berwarna ).
10) Akte Notaris bagi yang berbadan hukum.
11) Rekomendasi dari instansi terkait sesuai bidang
usaha bila diperlukan.
( Proses Rekomendasi
maksimal 3 hari kerja dan tidak dipungut biaya )
12) Bukti lunas retribusi.

Biaya

Sesuai ketentuan, Berdasarkan Perda

Kota Samarinda No. 15 Tahun 2011
tentang Retribusi Perizinan Tertentu

Perdagangan :
- Luas 0 s/d 35 M = Rp. 8.000 / M
- Luas 36 s/d 50 M = Rp. 8.500 / M
- Luas 51 s/d 60 M = Rp. 9.000 / M
Pariwisata :
- Luas 0 s/d 40 M = Rp. 8.500 / M
- Luas 41 s/d 60 M = Rp 9.000 / M
Pergudangan :
- Luas 0 s/d 60 M =Rp. 5.000 / M
Industri :
- Luas 0 s/d 50 M =Rp. 4.500 / M
- Luas 51 s/d 100 M =Rp. 5.000 / M2
Lain Lain ( Usaha lainnya yang
berbadan hukum selain Perdagangan,
Pariwisata, Pergudangan dan Industri )
:

Sifat

Ket

13) Foto tempat usaha.

Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP)
Mikro dan Kecil
dengan modal s.d
Rp. 500.000.000,-

Perpanjangan :
1) Permohonan Perpanjangan/ Heregestrasi ditujukan
kepada Camat diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-.
2) Fotocopy PBB tahun terakhir.
3) Fotocopy KTP yang masih berlaku.
4) Pas Photo 4 x 6 = 3 Lembar ( berwarna ).
5) SITU asli dilampirkan.
6) Bukti lunas retribusi.

3 ( Tiga ) Hari
Baru :
kerja setelah
1) Mengisi Formulir / Blangko SIUP Baru.
2) Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang telah berkas lengkap
disahkan 1 ( satu ) set.
3) Fotocopy KTP Penanggung Jawab 1 ( satu ) lembar.
4) Fotocopy SITU sebanyak 1 ( satu ) lembar.
5) Fotocopy NPWP sebanyak 1 ( satu ) lembar.
6) Pas Photo 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
7) Kop Surat Perusahaan untuk CV dan PT.

Perpanjangan :
1) Mengisi Formulir / Blangko Perpanjangan.
2) Fotocopy KTP Penanggung Jawab 1 ( satu ) lembar.
3) Fotocopy SITU sebanyak 1 ( satu ) lembar.
4) Pas Photo 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
5) Surat Izin Usaha Pendirian ( SIUP ) Asli
dikembalikan.
Cabang :
1) Permohonan Pembukaan Cabang.
2) Akta Cabang dan Kuasa Cabang.
3) Copy SIUP Pusat di Leges.
4) Copy SIUP.
5) Copy KTP Pimpinan Cabang.
6) Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 ( tiga ) lembar.

Luas 0 s/d 35 M =Rp. 300.000,Luas 36 s/d 50 M =Rp. 400.000,Luas 51 s/d 60M2=Rp. 500.000,-

Berdasarkan Undang Undang Nomor

28 Tahun 2009 tentang pajak dan
retribusi daerah, tidak dipungut biaya.

Tanda
Daftar
Perusahaan (TDP)
Koperasi,
Persekutuan
Momanditer (CV,
Firma
(Fa),
Perorangan
dan
Bentuk
Usaha
Lainnya
(BUL)
dengan modal s.d
Rp. 500.000.000,-

Tanda
Daftar
Industri ( TDI )
dengan modal s.d
Rp. 500.000.000,-

3 ( Tiga ) Hari
Baru :
kerja setelah
1) Mengisi Formulir / Blangko TDP Baru.
berkas lengkap
2) Fotocopy KTP sebanyak 1 ( satu ) lembar.
3) Fotocopy Akte Perusahaan yang telah disahkan 1 (
satu ) set.
4) Fotocopy SITU sebanyak 1 ( satu ) lembar.
5) Fotocopy NPWP sebanyak 1 ( satu ) lembar.
6) Pengesahan MENHAM ( khusus PT ).
7) Fotocopy TDP Pusat ( khusus cabang ) = 1 ( satu )
lembar.

Perpanjangan :
1) Mengisi Formulir / Blangko Perpanjangan.
2) Fotocopy KTP sebanyak 1 ( satu ) lembar.
3) Fotocopy Akte Perusahaan yang telah disahkan 1
(satu) set.
4) Fotocopy SITU sebanyak 1 ( satu ) lembar
5) Tanda Daftar Pengesahan ( TDP ) Asli dikembalikan.
6) Fotocopy SIUP / Izin Teknis lainnya 1 ( satu )
lembar.
7) Surat Pengesahan dari Menteri Kehakiman ( khusus
PT ) 1 ( satu ) set.
8) Fotocopy TDP Pusat ( khusus cabang ) 1 ( satu )
lembar.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Permohonan diatas kertas bermaterai Rp. 6000

3 ( Tiga ) Hari
kerja setelah
Fotocopy KTP
berkas lengkap
Fotocopy NPWP
Fotocopy SITU
Akta Pendirian Perusahaan (berbadan hukum PT/CV
)
Rekomendasi dari Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kota Samarinda ( Proses Rekomendasi
maksimal 3 hari kerja dan tidak dipungut biaya ).

Berdasarkan Undang Undang Nomor

28 Tahun 2009 tentang pajak dan
retribusi daerah, tidak dipungut biaya.

Berdasarkan Undang undang Nomor

28 Tahun 2009 tentang Retribusi dan
Pajak Daerah tidak dipungut biaya.

Surat Izin Usaha

Pelayanan Informasi
dan Promosi
( SIUPPIP ) ;
Jasa
Internet
perangkat
minimal 10 PC
Multi
Player
Online Perangkat
minimal 10 PC
Play Station
VCD Rental

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Baru
surat permohonan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000
Fotocopy SITU (Surat Izin Tempat Usaha)
Fotocopy KTP
Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
Pas Photo Terbaru Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
Rekomendasi dari Dinas Kebudayaan, Pariwisata dan
Kominfo Kota Samarinda ( Proses Rekomendasi
maksimal 3 hari kerja dan tidak dipungut biaya )
Perpanjangan
Surat permohonan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000
Fotocopy SITU (Surat Izin Tempat Usaha)
Fotocopy KTP
Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
Pas Photo Terbaru Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
Rekomendasi dari Dinas Kebudayaan, Pariwisata dan
Kominfo Kota Samarinda ( Proses Rekomendasi
maksimal 3 hari kerja dan tidak dipungut biaya )

7 ( Tujuh ) Hari
kerja setelah
berkas lengkap