REFLEKSI KASUS 2

Dewi Larasari
N 101 09 088
Pembimbing Klinik:
dr. Magdalena, Sp. S

KASUS
IDENTITAS
Identitas penderita
Nama penderita : Tn. Firman Tombokan
Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur : 18 tahun
Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan : 5 Mei 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : lemah pada kedua tungkai bawah (kiri dan kanan)
Informasi mengenai keluhan utama:

Pasien MRS dengan keluhan kelemahan pada kedua kaki (kiri dan kanan) dan
terasa berat. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu SMRS, dan memberat
sejak 2 hari SMRS. Keluharan tidak disertai nyeri ataupun kram, hanya
terasa lemah dan berat. Karena terasa berat, pasien susah berjalan. Pasien
menggunakan bantuan kursi saat akan berjala.

Pasien bekerja di depot isi ulang air galon. Sehari-harinya pasien

mengangkan puluhan galon berisi penuh air. Sejak keluhan dirasakan,
pasien tidak dapat bekerja.
Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya
Riwayat jatuh disangkal

demam (-)

Pemeriksaan fisis
o Pemeriksaan Umum
- Kesan

: Sakit ringan

- Anemi

- Kesadaran : Komposmentis
- Gizi

: Baik

: -/-

- Ikterus : -/- Sianosis : -/-

- Tensi

: 110/80 mmHg

- Nadi

: 80 x/mnt

- Suhu

: 36 0C

- Pernafasan

: 20 x/mnt

 Toraks
Inspeksi

: Ruam (-), pergerakan dinding dada simetris bilateral,

ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kiri=kanan
Perkusi

: sonor bilateral, nyeri ketuk (-), batas jantung dbn

Auskultasi : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, BJ I/II reguler

 Abdomen
- Inspeksi : Ruam (-), massa (-)
- Auskultasi

: Peristaltik usus (+), kesan normal

- Perkusi : Tympani 4 kuadran

- Palpasi

: Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), tidak ada massa

abnormal, organomegali (-)

Pemeriksaan Neurologi
GCS: E4V5M6
Kepala
: Penonjolan
Bentuk / Ukuran

: (-)
: Normocephalus (kesan Normal)

Nervus kranial
N.I
: Penghidu
: Normosmia
N.II
: Ketajaman Penglihatan : tdp
Lapangan penglihatan : sama dengan pemeriksa (dbn)

Pemeriksaan Neurologi
Nervus kranial

N. III, IV, VI

: Celah kelopak mata

Ptosis

Exoftalmus

Posisi bola mata

Pupil

sentral

Ukuran / Bentuk

3 mm/ bulat

Isokor / Anisokor

Isokor

Refleks cahaya lgsg/tdk

+/+

3 mm/ bulat
Isokor
+/+

sentral

Pemeriksaan Neurologi
Gerakan bola mata:
Parese ke arah : (-)
Nistagmus : (-)

N.V

:Sensibilitas
Motorik

: +/+

: dbn

Refleks kornea

: +/+

Pemeriksaan Neurologi
N.VII : Motorik

M. Frontalis

- Istirahat

Simetris

- Gerakan mimik

Simetris

M. Orbikularis okuli

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tdp

Simetris
Simetris

M. Orbikularis oris
Simetris
Simetris

Pemeriksaan Neurologi
N.VIII : Fungsi pendengaran : N/N
Test rinne/weber

: tdp

Fungsi vestibular : tdp

N.IX/X : Posisi arkus faring (istirahat/AHH) : Simetris/Simetris
Refleks telan / muntah
Fonasi

: +/+

: dbn

Takikardia / bradikardia

: (-)

Pemeriksaan Neurologi
N.XI

: Memalingkan kepala dengan / tanpa tahanan : N/N

Angkat bahu

N.XII: Deviasi lidah : (-)

Fasikulasi
Atrofi

: (-)
: (-)

Tremor

: (-)

Ataxia

: (-)

: N/N

Leher :
Tanda peradangan selaput otak : Kaku Kuduk (-), Kernig
Sign (-)
Kelenjar limfe
Kelenjar gondok

: Pembesaran (-)
: Pembesaran (-)

Ekstremitas :
P : N NK :

Rf :

TO :

Rp:

Pemeriksaan Neurologi
Klonus

Lutut

: (-)

Kaki : (-)
Pemeriksaan Fungsi Luhur

: tdp

Pemeriksaan Neurologi
Sensibilitas
Rasa raba halus
Nyeri

:+

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi :
Stereognosis

Pemeriksaan Neurologi
Tes provokasi
Tes laseque

: 700 / 700

Tes Kernig

: 1350 / 1350

Tes Petrick

: -/-

Tes Kontra-petrick: -/-

Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap
Darah rutin

: dbn
: ureum, kreatinin dbn

Pemeriksaan Radiologi dan Pemeriksaan lain : tdp

RESUME
Tn. F 18 th MRS dengan keluhan kelemahan pada kedua ekstremitas bawah
(dextra/sinistra). Keluhan dirasakan sejak 2 minggu SMRS, dan bertambah berat 2
hari SMRS. Nyeri (-), baal (-), riwayat trauma (-), demam (-)

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/80
mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 360C, pernapasan 20 x/menit. GCS E4V5M6. Pada
pemeriksaan sensibilitas di temukan hipostesia sepanjang pada kedua ektremitas
bawah. Pergerakan dan tonus otot , ketuatan 2/2, KPR , APR , Pemeriksaan
neurologis lain dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal

DIAGNOSA
Diagnosa klinis

: Paraparese LMN

Diagnosa topis

: medula spinalis (pleksus lumbosakral)

Diagnosa etiologi :

TERAPI
Medikamentosa:
Steroid : dexametasone
vitamin B1 B6 B12
Non-medikamentosa:
Tirah baring
Fisioterapi

PROGNOSIS
Qua ad vitam
: Dubia ad bonam
Qua ad sanationem : Dubia ad bonam

ANJURAN
Foto rontgen tulang vertebra thoracolumbal
CT dan MRI columna vertebralis dan medula spinalis

TERIMA KASIH