Leiomiomatoza uterina

Dr. Mihalceanu Elena

 Definitie
Leiomiomul uterin este o tumora monoclonala
ce isi are originea la nivelul tesututlui muscular
neted, in componenta sa gasindu-se proportii
variate, dar considerabile de proteine matriciale
extracelulare (colagen si elastan)
Morfologic, tumora este bine delimitata, fiind
inconjurata de o pseudocapsula formata din tesut
areolar si fibre musculare comprimate

Clasificare (in raport

cu anatomia
uterului)
fibrom intramural
cu dezvoltare

in grosimea miometrului. In
evolutie poate ajunge sa
distorsioneze cavitatea uterina
fibromul subseros se dezvolta
spre suprafata externa a
uterului, depasind conturul
acestuia. Baza de implantare
poate fi larga sesil sau de mici
dimensiuni pediculat
fibromul cervical, cu punct de
plecare la nivelul colului,
eventual exteriorizandu-se la
nivelul orificiului cervical extern
fibrom acusat prin col

 fibrom submucos se dezvolta

spre cavitatea uterina fiind
clasificat astfel:
- clasa 0-miom complet
intracavitar
- clasa 1-> de 50% din volumul
miomului este dezvoltat in
cavitatea miometriala
- clasa 2->de 50% din volumul
miomului este dezvoltat in
grosimea miometrului

Clasele 0 si 1 sunt abordabile

rezectiei histeroscopice

Epidemiologie
Fibromul uterin nu a fost
descris in perioada
prepubertara
si se intalneste in mod
exceptional la adolescente
Estimativ 20% din femeile
peste 30 ani prezinta fibroame
din care peste 50%
asimptomatice
In post menopauza incidenta
si severitatea simtomatologiei
se reduc, in paralel cu disparitia
ciclicitatii mentruale si
reducerea nivelelor circulante
de steroizi sexuali

Factori de risc
Rasa-cea neagra are un
risc de 3x mai mare decat cea
caucaziana
Istoria mentruala si
paritatea-una sau mai multe
sarcini ce depasesc 20
saptamani de gestatie scad
riscul aparitiei leiomioamelor .
Menarha precoce (sub 10 ani)
creste riscul de aparitie
ulterioara a fibromatozei
uterine
Alimentatia-consumul
crescut de carne rosie se
asociaza cu risc crescut in
timp ce alimentatia bogata in
vegetale verzi scade riscul

Manifestari clinice
Simptomatologia depinde de: nr de
fibroame, localizare, dimensiuni si de
compresiunea structurilor de vecinatate.
Se pot distinge 3 categorii de
manifestari clinice
- manifestari hemoragice de origine
endouterina
- simptomatologie dureroasa pelvina
- afectarea fertilitatii

 Sangerarea uterina anormala

Este cel mai comun simptom si se poate
manifesta sub forma de hipermenoree (menstruatie
abundenta) sau menoragie (menstruatie prelungita).
Sangerarile intermenstruale desi pot fi intalnite, nu
sunt caracteristice mioamelor
Mecanismul sangerarii include probabil alterari
macro si microscopice la nivel vascular precum si
alterarea hemostazei endometriale

Simptomatologia dureroasa pelvina

Se datoreaza volumului uterin crescut si mai ales

faptului ca suprafata externa a uterului fibromatos
este neregulata. Nodulii proeminenti pot determina
anterior compresiune vezicala, cu fenomene
urinare secundare de tipul: frecventa mictionala
crescuta, dificultati de evacuare a vezicii si rareori
obstructie urinara completa, posterior constipatie
si lateral hidronefroza unilaterala. Dispaureunia si
dismenoree sunt manifestari frecvente.
Torsiunea unui fibrom pediculat cu necroza
consecutiva sau degenerescenta acuta, sunt
fenomene ce insotesc durerea pelvina de mare
intensitate cu instakare acuta

 Afectarea fertilitatii
Este legata de deformarea cavitatii uterine si
obstructia ostmiului tubar.
Prezenta unuia sau mai multor noduli poate fi
o sursa de complicatii pe parcursul sarcinii,
acestea putand evolua de la pierderea precoce a
sarcinii, la restrictie de crestere intrauterina,
prezentatii distocice, anomalii de insertie
placentara.
Fibromul praevia este un
exemplu clasic ce se refera la un
nodul voluminos plasat la nivelul
segmentului, in calea prezentatiei.

 Diagnostic
Diagnosticul consta in
depistarea unui uter marit
de volum, de obicei cu
suprafata neregulata, in
conditiile excluderii unei
sarcini
Fibroamele
voluminoase pot fi
sesizate prin palpare
abdominala, ca
formatiuni bine delimitate
de consistenta ferma si
mobilitate variabila,
avandu-si originea la
nivelul pelvisului

 Cea mai utila in evaluarea patologiei pelvine

este ecografia. In examinarea ecografica
trebuie inclusa si evaluarea parametrilor
Doppler ai vascularizatiei mioamelor. Vasele
destinate nodulilor miomatosi sunt dispuse
la periferia acestora. Centrul nodulului este
slab vascularizat. Aspectul general este de
vascularizatie in umbrela. Examinarea
ecografica trebuie sa depisteze cu precizie
localizarea si dimensiunile mioamelor, sa
aprecieze gradul de distorsionare a cavitatii
uterine, sa puna in evidenta eventualii
noduli ce nu sunt clinic, manifesti

 Ecografia cu infuzie salina are

avantajul de a oferi o mai buna
evidentiere impactului asupra cavitatii
uterine

Histerosalpingografia nu este indicata

de rutina. Face parte din protocolul de
investigare al femeilor infertile

 Histeroscopia este o metoda utilizata

mai des ca terapeutica decat diagnostica.
Poate transa un dg diferential prin
prelevarea de biopsii

RMN ofera cea mai corecta imagine a

anatomiei pelvine si face diferenta intre
leiomioame, adenomioza si adenomioame

 Dg diferential
Al sangerarii:metroragii
funct, polip, adenomioza,
endometrioza,
leiomiosarcom, af tiroide
(hipotiroidie)
Al durerii
pelvine:dismenoree,sarcina
ectopica, torsiune de chist,
apendicita ac, colecistita
ac, cistita ac, uretrita ac,
pielonefrita, nefrolitiaza
Al unei formatiuni tumorale
pelvine se face intre
sarcina intrauterina,
formatiuni ovariene,
formatiuni tubare


Complicatii
Necroza aseptica: se datoreaza
insuficientei vasculare in anumite teritorii
tumorale. Intereseaza nodulii de volum
mare cu crestere rapida ce nu este
compensata de o angiogeneza
corespunzatoare. Clinic, prezinta durere cu
instalare progresiva de intensitate mare cu
fenomene de iritatie peritoneala
Degenerescenta calcara: se caract prin
depunerea de saruri de calciu, consecutiv
procesului de fibroza intense, in conditiile
unei evolutii indelungate

 Torsiunea unui fibrom subseros pediculat:

se traduce prin durere de mare intensitate,
cu aparitie brutala si fenomene de iritatie
peritoneala
Prolabarea transcervicala: se intalneste in
cazul unui nodul pediculat cu baza de
implantare uterina joasa sau la nivelul
canalului cervical. Simptomatologia este
dominata de dureri importante, colicative
ce se amelioreaza dupa exteriorizarea
nodulului. In absenta interventiei
chirurgicale, suprafata nodulului se
ulcereaza si se poate suprainfecta


Tratament
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Se accepta ca fibroamele asimtomatice, de
dimensiuni mici sa beneficieze doar de
urmarire.
Aplicarea unei variante terapeutice depinde
de:
-dimensiunea miomului
-localizarea miomului
-simptomatologie
-varsta pacientei
-viitorul obstetrical

Tratamentul medicamentos
COC-amelioreaza sangerarile menstruale
Agonisti de GnRh- in etapa initiala are loc o
crestere a nivelurilor hormonale, urmata de o
desensibilizare si diminuare a activitatii
hormonale. Datorita fenomenelor asociate
hipoestrogenismului tratamentul nu este
prelungit peste 3-6 luni
Antagonisti de GnRh-Avantajul fata de agonisti
este ca nu prezinta o etapa initiala de
hipergonadism hipergonadotropic. Dezavantajul
fiind administrarea injectabila zilnica
Mifepristona-are efecte antiprogestative
comparabile cu efectul agonistilor de GnRh

 Modulatorii selectivi ai receptorilor

estrogenici (Raloxifen)-utilizati in cazul
pacientelor aflate la menopauza
DIU cu eliberare de levonorgestrel-eficient
in ameliorarea sangerarilor uterine cu
cresterea hematocritului, fara a reduce
dimensiunea nodulilor
AINS si agentii antifibrinolitici-eficiente in
controlarea metroragiilor uterine
idiopatice, nu influenteaza sangerarea si
dimensiunea
Progestative-amelioreaza simptomatologia
mentruala

 Tratamentul chirurgical
Histerectomia-procedura terapeutica
radicala, totala sau subtotala, cu
indepartarea sau nu a anexelor.
Miomectomia-presupune indepartarea
unuia sau mai multor noduli cu refacerea
ulterioara a structurii uterine

 Ablatia endometriala-se refera la

indepartarea unei cantitati semnificative
de tesut endometrial, ceea ce previne
sangerarea excesiva. Tehnicile sunt
variate: chiuretaj uterin, crioablatie,
desicare bipolara, ablatie hidrotermala.
Mioliza presupune distructia tesutului
miomatos prin coagulare termala sau
crioablatie. Prezinta dezavantaje prin
formarea de aderente periuterine si al
unei fragilitati crescute cu risc de ruptura
crescut la viitoarea sarcina

 Ocluzia arterei uterine- dupa

evaluarea angiografica a nodulilor
tumorali, se introduce la nivelul
arterei uterine material ocluziv