BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama

: Yudi Hardi Susilo, S.Si., Apt

Nomor Anggota : 2603197610085

Borang ini berisi :

1. Formulir Borang Registrasi ReSertifikasi
2. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
3. Lampiran-lampiran

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Banjarmasin dan Kabupaten

Baritokuala

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Selatan
Melalui PC IAI Kota Banjarmasin-Kab. Baritokuala
Di
Tempat

Diterima tanggal : .....................

( diisi oleh petugas )

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar
: Rahmayanti, S.Si., Apt
2. Tempat / Tanggal lahir
: Jakarta/ 22 Oktober 1976
3. No.KTA IAI
:
4. No.KTP
: 6371052603760002
5. Alamat lengkap (sesuai
: Jl. Kelayan A. Gg. Cendrawasih No.40 RT 01/RW 01
Kec. Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin KalSel, 70242
KTP)
6. No.Handphone
: 082155358010
7. Alamat email
: Rahma.ayank@gmail.com
8. Tempat praktek ,
:
Alamat
Jadwal
Ada, lampirkan
RSJD Sambang Lihum

Kab. Banjar, Kalimantan Selatan

9. No. STRA
: 19761022/STRA-UI/2002/215085
Berlaku s.d: 22/10/2016
10. No. Sertifikat Kompetensi : 22.0226/PP.IAI/IX/2011
Berlaku s.d: 25/9/2016
11. No. Rekomendasi IAI
:
Tertanggal:
12. PC-IAI asal
: PC IAI Kota Banjarmasin-Kabupaten Baritokuala
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)
9) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
10) Rekapitulasi Perolehan SKP
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PENGURUS CABANG IAI
KOTA BANJARMASIN-BARITOKUALA

Banjarmasin, 28 Mei 2015

Salwati, S.Si., Apt

Ketua Tim Verifikator Cabang

Rahmayanti, S.Si., Apt

Pemohon,

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1.

Nomor Sertifikat

22.0226/PP.IAI/IX/2011

2.

Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

3.

Tempat dan tanggal lahir

4.

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

5.

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

6.

Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

Rahmayanti, S.Si., Apt

Jakarta, 22 Oktober 1976
Jl. Kelayan A Gg. Cendrawasih No.40 RT 01/RW 01
Banjarmasin, 70242
869/AP/2002 Tanggal 13 Agustus 2002
Universitas Indonesia

B. Dokumen Pendukung
19761022/STRA-UI/2002/215085 , 22 Oktober 2016

1.

Nomor STRA, tanggal berakhir

2.

Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3.

Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

SIPA No 503/073/SIPA/6371/I.13/Diskes , Masa

berlaku hingga 16 Januari 2017

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1.

Tahun KeI

II

III

IV

Praktik
Utama :

Jabatan

Nama & Alamat Kantor

Apoteker Pendamping

RSJD Sambang Lihum

Apoteker Pengelola

Apotek Borneo

Apoteker Pendamping

RSJD Sambang Lihum

Apoteker Pengelola

Apotek Borneo

Apoteker Pendamping

RSJD Sambang Lihum

Apoteker Pengelola

Apotek Borneo

Utama :

Apoteker Pendamping

RSJD Sambang Lihum

Lainnya :

Apoteker Pendamping

Apotek Borneo

Utama :

Apoteker Pendamping

RSJD Sambang Lihum

Lainnya :

Apoteker Pendamping

Apotek Borneo

Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1.

2.

Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1)

Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1

(2)

Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1

(3)

Distribusi Kefarmasianisi KolomE2

(4)

Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

Alamat Tinggal

Jl. A.Yani Km 9,2 Komp.Bumi Daya Turangga 2 Blok C No.7 Kab.Banjar, Kal-Sel

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

3.

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan

i. Jl. Gub.Syarkawi Km.3,9 Kab.Banjar
ii. Jl. A.Yani Km 5,5 Banjarmasin
iii. -

4.

Hari Kerja
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
TOTAL :

Jam Buka - Jam Tutup

Operasional Fasilitas
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
24 Jam
168 jam

No SIPA
503/073/SIPA/6371/I.13/Dis
kes
........................

Perkiraan jarak rumah

ke tempat praktik
12 Km

Lama Praktik ( jam)

6.5 Jam
6.5 Jam
6.5 Jam
6.5 Jam
4 Jam
5,5 s/d 6.5 Jam
0 Jam
37,5 jam

5 Km
..........................
Keterangan
( jam/tahun)
565 Jam
169,5 Jam
345 Jam
283 Jam
144,5 Jam
243 Jam
18 Jam
1768 Jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

No
Kegiatan Praktik Profesi
.
1) Kehadiran

BuktiAda/
Tidak

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Ada

Daftar Tilik Skrining Resep

Ada

PMR

Tidak Ada

Informed Consent

Tidak Ada

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

2)
3)
4)
5)

Melakukan Tinjauan Kasus

Tidak Ada
Mengkaji Dan Melaporkan ESO
Ada
Menjadi Pendamping Minum Obat
Tidak Ada
Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
Tidak Ada
(Minimal 10 Orang)
6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)

Penyaji

Tidak Ada

Peserta Aktif

Tidak Ada

7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar

(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian

Ada

Ada
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

SK TIM AKREDITASI POKJA MPO

114.868

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

No.
1.

2.

Nomor Sertifikat

Jumlah
SKP

Penerbit Sertifikat

SEMINAR PENATALAKSANAAN DM
FOKUS PADA TERAPI INSULIN
MODERN

10

PD IAI KALIMANTAN SELATAN

WORKSHOP GOOD PHARMACY

PRACTICE (GPP) 2015

12

PC IAI BANJARMASIN-BATOLA

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

SEMINAR UPAYA PENINGKATAN

PERAN TENAGA KEFARMASIAN DI
ERA PASAR BEBAS ASEAN 2015

10

PC IAI BANJARBARU-BANJAR

3.

SEMINAR NASIONAL PERAN

FARMAKOEKONOMI DALAM
PELAYANAN KEFARMASIAN 2014

PD IAI KALIMANTAN SELATAN

4.

12

PD IAI KALIMANTAN SELATAN

PD IAI KALIMANTAN SELATAN

PP IAI

WORKSHOP PHARMACEUTICAL CARE

PENYAKIT KARDIOVASKULER (2013)
SEMINAR PHARMACEUTICAL CARE
PENYAKIT ASMA DAN PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIK 2012
PELATIHAN MANAJEMEN OBAT DAN
ANALISA LAPORAN KEUANGAN DI
RUMAH SAKIT (+FIELD STUDY) 2011

5.
6.

7.
8.
9.
10.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

65

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No.
1.

Nomor Sertifikat

Awal

Konstanta
Konversi

Akhir

Penerbit Sertifikat

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala