Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus

Petunjuk: Berilah tanda cek list ( ) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

No.

Pertanyaan

1.

Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yang


sudah dikonsultasikan oleh dokter atau
petugas kesehatan yang lain.

2.

Saya makan makanan yang sesuai anjuran


dokter atau petugas kesehatan yang lain.

3.

Saya tidak mau mentaati aturan makan


penderita DM karena menyusahkan.

4.

Saya terlalu sibuk dengan urusan saya


sehingga saya makan tidak tepat waktu.

5.

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan


dan minuman yang terasa manis/banyak
mengandung gula.

6.

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan


yang banyak mengandung minyak / tinggi
lemak seperti makanan siap saji (fast food),
gorengan, usus, dan hati.

7.

8.

9.

Setiap hari saya makan lebih dari tiga kali.


Saya setiap hari mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung vitamin dan
mineral.
Saya setiap hari mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung protein, seperti,
telur dan daging.

10.

Saya setiap hari selalu makan sayur dan


buah sesuai dengan anjuran dokter.

11.

Setiap bulan saya secara rutin menimbang


berat badan

12.

Saya suka makan makanan yang asin- asin.

Selalu

Sering

Jarang

Tidak
Pernah

No.
13.

Pertanyaan
Saya selalu makan makanan kecil / ngemil.

14.

Jadwal aturan makan / diet yang dianjurkan


terasa berat bagi saya.

15.

Saya tidak mencatat menu makanan setiap


hari.

16.

17.

18.

Saya secara rutin mengontrol kadar gula


darah kepuskesmas / pelayanan kesehatan
yang lain untuk menentukan kebutuhan diet
saya.
Saya selalu melakuka variasi makanan pada
jadwal diet makan saya agar tidak terjadi
kebosanan.
Saya memakai gula pengganti seperti gula
jagung pada saat ingin mengkonsumsi
minuman/makanan yang manis.

Selalu

Sering

Jarang

Tidak
Pernah

Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus


Petunjuk : Untuk masing- masing pertanyaan, berilah tanda ( )pada kolom pilihan
sesuai dengan perasaan Anda
No.

Pernyataan

1.

Anda rutin memeriksakan penyakit Anda ke dokter

2.

Anda sering mengabaikan nasehat yang diberikan


oleh dokter

3.

Anda membeli obat yang diresepkan oleh dokter

4.

Anda juga membeli obat yang tidak diresepkan oleh


dokter yang menurut orang lain dapat menurunkan
kadar gula darah Anda

5.

Anda tetap menebus obat yang diresepkan oleh


dokter meskipun harganya mahal

6.

Anda minum obat pada waktu yang telah ditentukan


oleh dokter

7.

Anda sering lupa minum obat jika tidak ada yang


mengingatkan

8.

Anda minum obat hanya pada saat kadar gula darah


Anda meningkat

9.

Anda selalu menghabiskan obat yang diresepkan oleh


dokter sesuao dengan waktu yang telah ditentukan
dokter

10.

Anda datang ke dokter kembali setelah obat habis

Ya

Tidak