BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Jakarta, lo Juli 2014 Nomor 2% INN, 210714 Lampiran - Perihal Penjaminan kecelakaan lalu-lintas. peserta BPJS Kesehatan Yth. Kepala Divisi Regional | ~ XII di Seluruh Indonesia ‘Sehubungan dengan penyelenggaraan Koordinasi Manfaat dalam Implementasi Jaminan Sosial Bidang Kesehatan dan Kecelakaan lalu-lintas, maka dengan ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 1. PT Jasa Raharja (Persero) sebagai penjamin pertamalutama mempunyai penetapan tarif tersendiri pada Rumah Sakit yang melayani pasien kecelakaan lalu lintas. BPJS Kesehatan tidak mempunyai wewenang untuk mengatur penetapan tarif tersebut. 2. BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua akan membayar sebesar selisih antara tarif yang diberlakukan PT Jasa Raharja (Persero) pada Rumah Sakit, di kurangi plafon pertanggungan PT Jasa Raharja (Persero), maksimal sebesar INA CBG's sesuai dengan hak kelas peserta 3. Dalam hal surat jaminan baru didapatkan setelah pasien pulang/setelah menyelesaikan Perawatan di Rumah Sakit, maka BPJS dapat menagihkan kepada PT Jasa Raharja (Persero) maksimal sebesar nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan alu lintas. 4, Cortoh Kasus jal: nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas Rp 10.000.000,- a. Mekanisme Klaim dimana Pasien mendapatkan surat Jaminan Jasa Raharja selama masih dirawat di RS dan mengurus SEP BPJS Kesehatan Kasus 1 + Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesual hak kelas, + Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 8.000.000,- * Hasil Grouper INA CBG's sesuai hak kelas peserta Rp. 5.000.000,- + Nilai pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000.000,- + BPJS Kesehatan membayar: Rp 0,- Kantor Pusat si LetjenSuprapte Cempata Putih PO BOX 1397/47, karta Pusat 10510 Indonesia Telp. 6221 421 2938 (Hunting) Fax. 46221 421 2940, worw bps-keschatan goidKeterangan: ‘semua biaya pelayanan kesehatan sudah ditanggung oleh Jasa Raharja karena biaya Rumah Sakit lebih kecil dari nilai maksimal pertanggungan kecelakaan lalu lintas Jasa Raharja Kasus 2: + Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas. + Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 12.000.000,- © Hasil Grouper INA CBG's sesuai hak kelas peserta Rp. 5.000.000,- + Nilai pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000,000,- + Perhitungan: Rp. 12,000.000,- - Rp. 10.000.000,- = Rp 2.000.000, BPJS Kesehatan menanggung Rp 2.000.000,- (maksimal biaya yang ditanggung sesuai hasil Grouper INA CBG’s) Keterangan: Jasa Raharja menanggung sebesar nilai maksimal pertanggungan kecelakaan lalu lintas, selisinnya ditanggung semua oleh BPJS Kesehatan karena nilai tersebut masin dibawah tarif INA CBG's sesuai hak kelas Peserta Kasus 3: + Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas. + Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 17.000.000,- + Hasil Grouper INA CBG's sesuai hak kelas peserta Rp. 5.000.000,- + Nila pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000.000,- + Perhitungan: Rp. 17.000.000, - Rp. 10.000.000,- = Rp 7.000.000,- BPJS Kesehatan menanggung Rp. 5.000.000,- Pasien tidak dikenakan tambah bayar Keterangan’ Jasa Raharja menanggung sebesar nilai maksimal pertanggungan kecelakaan lalu lintas, selisihnya ditanggung oleh BPUS Kesehatan sebesar nilai maksimal tarif INA CBG's sesuai hak kelas Peserta. Pasien tidak dikenakan tambah bayar Karena menempati kelas sesuai dengan hak.Kasus 4 + Pasien KLL Peserta BPJS menempati kelas kelas VIP yang lebih tinggi dari haknya * Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif RS Rp. 25.000.000,- + Hasil Grouper INA CBG's sesuai hak kelas peserta Rp, 12.000.000,- + Nilai pertanggungan Jasa Raharja Rp. 10.000.000, * Perhitungan: Rp. 25.000.000 ~ Rp 10.000.000,- = Rp. 15.000.000,-- BPJS Kesehatan menanggung Rp. 12.000.000,. Pasien menanggung Rp. 15.000.000,- - Rp. 12.000.001 Keterangan: Jasa Raharja menanggung sebesar nilai maksimal pertanggungan kecelakaan Rp. 3.000.000,- lalu lintas, BPJS Kesehatan menanggung sebesar nilai maksimal INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta, sisanya menjadi tanggungan pasien. Mekanisme Klaim dimana Pasien mendapatkan surat Jaminan Jasa Raharja Setelah Pulang dari RS dan menqurus SEP BPJS Kesehata Apabila pasien kecelakaan lalu lintas belum mendapatkan Jaminan Kecelakaan Lalu Lintas dari Jasa Raharja sampai dengan pulang perawatan, maka pasien diperlakukan sebagai pasien BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, tarif yang diberlakukan mengacu INA CBG’s. BPJS Kesehatan menanggung terlebih dahulu biaya pelayanan kesehatan, dan membayarkan tagihan klaim ke Rumah Sakit sesuai hasil Grouper INA CBG's dan hak kelas peserta, kemudian ‘menaginkan ke Jasa Raharja Kasus 1 + Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas. + Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif hasil Grouper INA CBG's sesuai hak kelas peserta Rp. 8.000.000, + Pasien tidak dikenakan iur biaya Pengajuan klaim BPJS Kesehatan ke Jasa Raharja: Rp. 8.000.000,- BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar Rp. 8.000.000,- Keterangan Nilai INA CBG's kurang dari nilai maksimal pertanggungan Jasa Raharja sehingga BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian penuh.Kasus 2: + Pasien KLL Peserta BPJS yang dirawat sesuai hak kelas. + Biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tarif hasil Grouper INA CBG's sesuai hak kelas peserta Rp. 12.000.000,- + Pasien tidak dikenakan iur biaya + Pengajuan klaim BPJS Kesehatan ke Jasa Raharja: Rp. 12,000.000,- BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar Rp. 10.000.000,- Keterangan: Nilai INA CBC's lebih besar dari nilai maksimal pertanggungan Jasa Raharja, oleh karena ity BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar nilai maksimal pertanggungan Jasa Raharja, selisihnya menjadi tanggungan BPJS Kesehatan Kasus 3 + Pasien KLL Peserta BPJS menempati kelas lebih tinggi dari haknya. Hak Peserta di kelas Il, menempati kelas | + Biaya pelayanan kesehatan RS Kelas | Rp. 20.000.000,- (penetapan selisih tarif kenaikan Kelas mengikuti SE Dirjen BUK No. BN.04.01/1/2363/2013 tentang Penyesuaian Tarif INA CBG's di Rumah Sakit dalam Pelaksanaan JKN) ‘+ Hasil Grouper INA CBG's sesuai hak kelas peserta (Kelas II) : Rp. 14.000.000,- ‘+ lur biaya pasien Rp 6.000.000, ‘+ Pengajuan klaim BPJS Kesehatan ke Jasa Raharja: Rp. 14.000.000,- BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar Rp. 0.000.000, Keterangan’ = Nilai INA CBG's lebih besar dari nilai maksimal pertanggungan Jasa Raharja, oleh karena ity BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian sebesar nilai ‘maksimal pertanggungan Jasa Raharja, selisihnya menjadi tanggungan BPJS Kesehatan. Apabila selisin karena kenaikan kelas yang telah dibayarkan oleh Peserta sebesar Rp. 6.000.000.- ditaginkan ke Jasa Raharja maka Jasa Raharjamembayar kepada pasien terlebih dahulu dan sisa dari batas maksimal nilai penggantian dari PT Jasa Raharja dibayarkan ke BPUS Kesehatan, ~ Pada kasus di atas Jasa Raharja membayar kepada Pasien Rp 6.000.000,- BPJS Kesehatan mendapatkan penggantian. Rp. 10.000.000,- - Rp. 6.000.000.- = Rp 4.000.000,- = Apabila BPS Kesehatan telah lebih dulu mengajukan klaim ke Jasa Raharja, dan mendapat penggantian sebesar nilat maksimal plafon biaya yang dimiliki peserta, dan apabila peserta mengajukan klaim ke Jasa Raharja akibat kenaikan Kelas perawatan, maka BPJS Kesehatan tidak dapat mengembalikan biaya pengantian kiaim yang telah dibayar oleh Jasa Raharja c. Apabila pasien tidak mengurus SEP BPJS Kesehatan, maka pasien tidak akan mendapat penggantian dari BPJS Kesehatan 5. Penagihan kiaim Dalam hal penggantian biaya kepada Rumah Sakit tidak penuh nilai INA CBG's, maka untuk sementara penagihannya dilakukan secara manual sambil menunggu kesiapan aplikasi. Cemikian disampaikan dan menjadi perhatian sebagai acuan dalam pelaksanaan penjaminan kecelakaan lalu-lintas peserta BPS Kesehatan Tembusan Direktur Operasional PT Jasa Raharja (Persero) Kepala Grup SPPTI Kepala Grup Hukum & Regulas! Kepala Grup Keuangan Kepal Grup Akuntansi Kepala Grup Kepesertaan Kepala SPI DMHoIPK 00