Identitas:
Status gizi:
Riwayat :
-
Penyakit :
Kronis
Degeneratif
Kelemahan :
Sulit berjalan (instability)
Imobilisasi
Penurunan daya ingat (memory)
Trauma :
Jatuh
Komplikasi
Masalah psikososial:
Masalah merawat diri (self care)
Sulit makan atau berpakaian
Gangguan tingkah laku (behavior)
Obat-obatan
Pemeriksaan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.