Anda di halaman 1dari 2

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN


Nama Ruang :
Bulan :
PETUGAS

Nama Surveyor :

NAMA
PETUGAS

MOMENT CUCI TANGAN


1
2
3
4
5

LANGKAH CUCI TANGAN


2
3
4
5

WAKTU
HR: 20HW: 40-60
30

JUMLAH

DOKTER
PERAWAT/BIDAN
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan :
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
1.Sebelum Kontak dengan Pasien
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol
2.Sebelum melakukan tindakan
maka waktunya 20-30
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun
tindakan aseptic
maka waktunya 40-60
3.Sesudah menyentuh cairan tubuh
4. Penghitungan Kepatuhan :
Jumlah Ya
Pasien
Cuci tangan
X 100 %
4.Sesudah Kontak dengan Pasien
Jumlah Item
5.

Sesudah menyentuh lingkungan


sekitar Pasien

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )


RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD


Nama Ruang :
Bulan :
PETUGAS

Nama Surveyor :

NAMA
PETUGAS

MASKER

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )


HANDSCOON
CELEMEK/
ALAS KAKI
APRON
KHUSUS

DOKTER
PERAWAT/BIDA
N
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan :
Jumlah Ya
Cuci tangan
Jumlah Item
3.

Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

X 100 %

GOOGLE

TOPI