Nomor :

Lamp : 1 bendel
Perihal : Permohonan Pengesahan Site Plan
Kepada Yth.
Bupati Sleman
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Kabupaten Sleman
Di SLEMAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ...( * )
Bertindak untuk dan atas nama
: ...(**)
Mengajukan permohonan pengesahan site plan untuk kegiatan pembangunan .
dengan keterangan sebagai berikut:
A. DATA PEMOHON
1. Nama
: .....
2. Jabatan dalam perusahaan
: .....
3. Alamat rumah
: .
4. No telp./HP
:..
5. Nama perusahaan
: .....
6. Alamat perusahaan
: .
7. No telp.
: .
B. DATA PENERIMA SURAT TUGAS
1. Nama
: .
2. Alamat
: .
3. No telp.
: .
C. LOKASI
1. Luas total
: .
a. Luas kapling
: .....
b.Luas sarana prasarana lingkungan: .
2. Letak
:
a. Jalan
: .
b.Padukuhan
: .....
c. Desa
: .
d.Kecamatan
: .
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
(***)
1. Fotokopi IL/IPT/IPL/LC
2. Fotokopi sertifikat tanah atas nama pemilik izin
3. Fotokopi sewa menyewa/kerjasama atas tanah (jika pemilik izin bukan pemilik tanah)
4. Fotokopi akta pendirian PT (jika pemilik izin adalah badan hukum)
5. Fotokopi PBB tahun berjalan
6. Fotokopi SPPL/UKL-UPL/Amdal
7. Fotokopi KTP pemohon
8. Surat Rekomendasi dari Dinas Pengairan, Pertambangan dan Penanggulangan Bencana Alam
- jika lahan/bangunan berbatasan dengan saluran irigasi
- jika menutup saluran irigasi
9. Surat Rekomendasi dari Dinas PUP-ESDM Propinsi
- jika lahan/bangunan berbatasan dengan sungai
- jika membuat jembatan
10. Surat Kuasa/Surat Tugas di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 dilengkapi KTP pemegang
Surat Kuasa/Surat Tugas
11. Gambar site plan sesuai peraturan yang berlaku.
12. Rangkap 2 (dua)
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Sleman,
Hormat kami,

Nama Pemilik Izin

NB. *
Diisi nama pemilik izin
** Diisi pribadi atau nama badan hukum
*** Lingkari yang dilampirkan pada berkas permohonan