Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR BIMBINGAN DENGAN MENTOR

Nama Peserta

dr. Raih Anisti Dewi P

Instansi

Puskesmas Kalibening

Tempat Aktualisasi

Puskesmas Kalibening

No
1.

Tanggal
2-5 Oktoberr 2015

Kegiatan

2.

6.9 Oktober 2015

Output

paraf

Melakukan anamnesis kepada


pasien

Kegiatan

sudah

terlaksana

dengan

Melakukan visite pasien di


rawat inap

baik

dan

terdapat

bukti yang relevan

Melakukan rujukan pasien ke


faskes tingkat lanjut

Konsultasi mengenai jadwal


dan mengaplikasikan kegiatan
aktualisasi

Melakukan pelatihan KP pasca


persalinan di Semarang

Kegiatan sudah

Melakukan uji kesehatan

baik dan terdapat

terlaksana dengan
bukti yang relevan

12 Oktober 2015

13 Oktober 2015

Melakukan
kegiatan Kegiatan sudah
kunjungan ke posyandu dan terlaksana dengan
baik dan terdapat
kelas ibu hamil
bukti yang relevan
Melakukan visite pasien di
rawat inap

Mencatat rekam medi pasien


rawat inap

Melakukan uji kesehatan

Melakukan penyuluhan pada Kegiatan sudah


terlaksana dengan
kegiatan PKPR
baik dan terdapat
Melakukan pemeriksaan fisik
bukti yang relevan

71

Nama Peserta

dr. Raih Anisti Dewi P

Instansi

Puskesmas Kalibening

Tempat Aktualisasi

Puskesmas Kalibening

No
5

Tanggal
15 Oktober 2015

Kegiatan

16 Oktober 2015

17 oktober 2015

Output

paraf

Melakukan pemeriksaan fisik Kegiatan sudah


terlaksana dengan
di BP
baik dan terdapat
Menulis resep secara rasional
bukti yang relevan

Memberikan
internal

Melakukan pencatatan rekam


medis

Berkoordinasi dengan petugas


loket, petugas jaga IGD dan
petugas farmasi mengenai
resep khusus untuk lansia dan
kegawatdaruratan

Pemeriksaan
pasien

Memberikan
internal

Melakukan uji kesehatan

konsultasi

fisik

Kegiatan sudah
terlaksana dengan
baik dan terdapat
bukti yang relevan

kepada
konsultasi

Kegiatan sudah
terlaksana dengan
baik dan terdapat
bukti yang relevan

Kepala Puskesmas Kalibening

Tri Prapto Kurniawan, SKM., M.Kes

72