Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan


THT-KL
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Agustus 2015 3 Oktober 2015

ADENOTONSILITIS KRONIK

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
Disusun Oleh:
Desi Natalia
406138076
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN
1

Laporan Kasus
ADENOTONSILITIS KRONIK
Telah didiskusikan tanggal:
September 2015
Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui,

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL


Zjauhari, Sp.THT-KL

dr. Afif

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


RSUD dr. LOEKMONOHADI, KUDUS

Laporan Kasus

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Agama
No.CM

II.

: Ny. RA
: 17 Tahun
: Perempuan
: SMA
: Pelajar
: Bintoro 04/02-Demak
: Islam
: 7175xx

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari jumat, 21 September 2015 Pukul
10.30 WIB di Poliklinik THT RSUD dr. Loekmonohadi Kudus
A. Keluhan Utama

: Sering nyeri menelan

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan
keluhan sering nyeri menelan sejak 2 tahun terakhir SMRS.
Keluhan tersebut terjadi kambuh-kambuhan 7 hingga 10 kali dalam
1 tahun. Keluhan biasanya timbul bila pasien kelelahan atau setelah
beraktivitas berat. Keluhan berkurang bila pasien berobat ke
dokter. Pasien juga mengeluh jika sedang kambuh, keluhan
biasanya disertai demam, perasaan mengganjal di tenggorokan,
batuk, pilek, dan tenggorokan sakit. Keluhan ini terakhir dirasakan
pasien 1 minggu SMRS. Saat ini pasien tidak merasakan keluhan
apapun.
Bila keluhan kambuh, pasien merasakan hidung tersumbat,
sehingga pasien terkadang bernapas melalui mulut. Menurut ibu
pasien, pasien tidur mengorok, namun tidak pernah terbangun di

malam hari karena sesak saat tertidur. Pasien mengakui memiliki


riwayat sering batuk pilek dalam 2 tahun terakhir ini.
Pasien tidak mengeluhkan adanya suara sengau, nyeri gigi,
nyeri telinga, keluar cairan dari telinga dan telinga berdenging.
Pasien tidak memiliki riwayat bersin-bersin, hidung gatal dan
buntu saat udara dingin. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri
pada pipi, dahi serta pangkal hidung. Pasien tidak mengeluhkan
adanya jantung berdebar, sesak napas maupun nyeri pada sendi.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat ISPA berulang diakui sering sejak kecil
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat ISPA pada orang tua pasien disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien adalah seorang pelajar
- Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas 1
- Kesan ekonomi cukup
III.

PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)


A. Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Status Gizi
: Cukup
Vital Sign
Nadi
: 82x/menit, isi dan tegangan cukup
Tensi
: 120/80
RR
: 18x / menit
Suhu
: 36,7oC
Kepala dan leher
- Kepala
- Mata
-

pupil isokor (+/+)


Wajah

: Mesocephale
: Konjuntiva anemis (-/-),
: Simetris
4

Leher anterior dan posterior

: Trakhea lurus ditengah,

pembesaran kelenjar getah bening (-/-), pembesaran tiroid (-)


Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Auricula
Preauricular

Retroauricular

Mastoid
CAE

Membran
Timpani

Dextra
Bentuk normal
Nyeri Tarik (-)
Benjolan (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan tragus

Sinistra
Bentuk normal
Nyeri Tarik (-)
Benjolan (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan tragus

(-)
Fistula (-)
Abses (-)

(-)
Fistula (-)
Abses (-)
Scar (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Fistula (-)
Hiperemis (-)

Scar (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Fistula (-)
Hiperemis (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Hiperemis (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)
Intak
Putih
mengkilat

Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Hiperemis (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)
Intak
Putih
mengkilat

seperti mutiara
seperti mutiara
Refleks cahaya (+)
Refleks cahaya (+)
Cone of light (+) Cone of light (+)
arah jam 5
Bentuk cekung

arah jam 7
Bentuk cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan karena


tidak ada indikasi

Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra
Sinistra
Bagian Hidung Luar
Bentuk
Normal
Deformitas (-)
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi
Normal
Normal
Benda Asing
Konka nasi media Mukosa Hiperemis
Mukosa Hiperemis

Konka nasi
inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum

(-)
Edema (-)
Pembesaran (-)
Mukosa Hiperemis

(-)
Edema (-)
Pembesaran (-)
Mukosa Hiperemis

(-)
(-)
Edema (-)
Edema (-)
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Massa abnormal (-) Massa abnormal (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Massa abnormal (-) Massa abnormal (-)
Deviasi (-)

Pemeriksaan Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Lidah 2/3 anterior
Uvula
Mucosa buccal
Gingiva
Gigi geligi
Palatum durum dan
Molle
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Kripta
Detritus

Ulcus (-), Stomatitis (-)


Bentuk normal, ditengah, hiperemis (-)
Merah muda
Merah muda
Karies (-), gangren pulpa (-)
Merah muda
Dextra
T3
Tidak Rata
Merah muda
Melebar
(+)

Sinistra
T3
Tidak Rata
Merah muda
Melebar
(+)
6

Fiksatif
Peritonsil
Orofaring

(+)
(+)
Abses (-)
Abses (-)
Arkus Faring : Simetris
Palatum : hiperemis (-)
Mukosa : hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring : hiperemis (-),
rata, granular (-), sekret (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:


Rhinoskopi posterior : Terdapat

pembesaran

adenoid

ringan
Kesan : Adenoid hipertrofi ringan
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X-foto ratio adenoid nasofaring
2. Darah rutin

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan berumur 17 tahun
A. Pemeriksaan Subyektif
- Keluhan utama : odinofagia residif
Riwayat penyakit sekarang
- Odinofagia residif 2 tahun, dengan episode akut 1 minggu
-

SMRS
Kambuh setelah beraktivitas berat, membaik setelah

berobat
Residifitas 2 tahun odinofagia, fever, cough, rhinorea,

uncomfort throat 7-10 kali dalam 1 tahun


Snoring (+)
Sleep apneu (-)
Dysphonia(-)
Canina pain(-)
Otalgia (-)
Otorhea (-)
Tinnitus (-)
Sneezing(-)

Nose itching(-)
Facial pain (-)
Palpitasi (-)
Dyspnea (-)
Arthritis (-)

o Riwayat penyakit dahulu :


o Riwayat ISPA berulang diakui sering sejak kecil
o

Riwayat penyakit keluarga : keluhan serupa (-) , riwayat

ISPA disangkal
Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi cukup

B. Pemeriksaan Objektif
1. KU : baik
2. Pemeriksaan kepala dan leher : dalam batas normal
3. Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
4. Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal
6. Pemeriksaan rutin umum tenggorokan :
a. Tonsil : T3-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata,
detritus (+), warna merah muda, fixative (+), abses
peritonsil(-)
7. Pemeriksaan rutin khusus tenggorokan :
a. Rhinoskopi posterior tampak adenoid hipertrofi ringan
VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis kronik
2. Tonsilofaringitis kronik
3. Tonsilitis kronik

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenotonsilitis kronik

VIII. DIAGNOSIS PASTI


Belum ada
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
1. Operatif : Adenotonsilektomi (ATE)
2. Medikamentosa:
a. Antibiotik

b. Antiinflamasi
c. Analgetik
3. Non- Medikamentosa
a. Hindari makanan yang mengiritasi tenggorok seperti makanan
XI.
1.
2.
3.

4.

asam, pedas serta makanan dan minuman dingin


KOMPLIKASI
Oklusi tuba eustachius
a. Otitis Media Akut
b. Otitis Media dengan Efusi
Abses
a. Abses Peritonsil
b. Abses Parafaringeal
Perluasan infeksi
a. Faringitis
b. Laringitis
c. Sinusitis
d. Bronkitis
Sistemik
a. Glomerulonefritis
b. Endokarditis
c. Demam reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik