Anda di halaman 1dari 31

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS DAN REFERAT


OKTOBER 2015

ODS EPIBLEFARON

Oleh :
Marissa M. Kumala
C111 10 333
PEMBIMBING
dr. Adriyanto W.A.I

SUPERVISOR
Dr. dr. Halimah Pagarra, Sp.M(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. EM

Jenis Kelamin

: perempuan

Umur

: 8 tahun

Agama

: Kristen Protestan

Suku/Bangsa

: Tionghoa/Indonesia

Pekerjaan

: pelajar

Alamat

: Jl. Teuku Umar Raya No.3

No.Register

: 729576

Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2015

II.

Rumah Sakit

: Dr. Wahidin Sudirohusodo

Dokter Pemeriksa

: dr.A.W.A.I.

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

: kedua bulu mata bawah masuk ke dalam

B. Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak lahir, namun baru diketahui sejak 2 bulan yang lalu
saat diadakan pemeriksaan mata di sekolah pasien. Riwayat air mata
berlebih ada, riwayat mata merah ada, riwayat kotoran mata berlebih
ada, riwayat mata terasa gatal ada, riwayat mata terasa mengganjal ada,
riwayat mata terasa nyeri tidak ada, riwayat penglihatan silau ada,
riwayat mata terasa kabur ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat
menggunakan kacamata tidak ada, riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga tidak ada.
Awalnya pasien dan keluarganya tidak menyadari kelainan tersebut
sebelum dokter yang memeriksa pasien di sekolah memberitahukan
bahwa terdapat kelainan pada bulu mata bawah pasien. Pasien
kemudian dirujuk untuk penanganan lebih lanjut.

III.

STATUS GENERALIS
Status Generalis

: Sakit sedang/gizi baik/compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

IV.

Nadi

: 88x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,5oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. Inspeksi

Gambar 1.
Kedua mata pasien

Gambar 2.

Gambar 3.

Mata kanan pasien

Mata kiri pasien

PEMERIKSAAN
Palpebra

OD

OS

Edema (-), bagian nasal Edema (-),bagian nasal


palpebra inferior tampak palpebra inferior tampak
melipat ke arah dalam.

melipat ke arah dalam.

Apparatus

Hiperlakrimasi (-)

Hiperlakrimasi (-)

lakrimalis
Silia

Silia

pada

margo Silia

pada

margo

superior tampak normal. superior tampak normal.


Silia pada margo inferior Silia pada margo inferior
tampak

mengarah

ke tampak

mengarah

ke

dalam mata.

dalam mata.

Konjungtiva

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Bola mata

Normal

Normal

Kornea

Jernih

Jernih

Bilik mata depan

Normal

Normal

Iris

Coklat, kripte (+), RC(+) Coklat, kripte (+), RC(+)

Pupil

Bulat, sentral

Bulat, sentral

Lensa

Jernih

Jernih

Mekanisme

Ke segala arah

Ke segala arah

muscular

B. Palpasi
PEMERIKSAAN

OD

OS

Tn

Tn

Nyeri tekan

(-)

(-)

Massa tumor

(-)

(-)

Glandula
periaurikuler

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Tensi
okuler

C. Tonomoteri
NCT : Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Visus
VOD : 20/32

VOS : 20/40

E. Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color Senses
Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light Senses
Tidak dilakukan pemeriksaan
H. Penyinaran Oblik
PEMERIKSAAN

OD

OS

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Jernih

Jernih

BMD normal

BMD normal

Coklat, kripte (+)

Coklat, kripte (+)

Pupil

Bulat, sentral, RC (+)

Bulat, sentral, RC (+)

Lensa
I. Slit Lamp

Jernih

Jernih

Konjungtiva
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris

SLOD :
Konjungtiva hiperemis (-), pada kornea tes fluoresensi (+) tampak
abrasi pada daerah perifer arah jam 4 hingga 8, BMD normal, iris
coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.
SLOS :
Konjungtiva hiperemis (-), pada kornea tes fluoresensi (+) tampak
abrasi pada daerah perifer arah jam 4 hingga 8, BMD normal, iris
coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.
J. Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
K. Oftalmoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

V.

RESUME
Seorang anak perempuan berusia 8 tahun datang ke poliklinik rumah
sakit Dr.Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan kedua bulu mata bawah
masuk ke dalam mata yang diketahui sejak 2 bulan yang lalu saat diadakan
pemeriksaan mata di sekolah pasien. Riwayat air mata berlebih ada,

riwayat mata merah ada, riwayat kotoran mata berlebih ada, riwayat mata
terasa gatal ada, riwayat mata terasa mengganjal ada, riwayat mata terasa
nyeri tidak ada, riwayat penglihatan silau ada, riwayat mata terasa kabur
ada.
Awalnya pasien dan keluarganya tidak menyadari kelainan tersebut
sebelum dokter yang memeriksa pasien di sekolah memberitahukan bahwa
terdapat kelainan pada bulu mata bawah pasien. Pasien kemudian dirujuk
untuk penanganan lebih lanjut.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 20/40, VOS : 20/32, TODS :
Tn. Dari inspeksi diperoleh palpebra superior tampak normal, palpebra
inferior pada ODS bagian nasal tampak melipat ke arah dalam, silia pada
margo superior ODS tampak normal. Silia pada margo inferior ODS
tampak mengarah ke dalam mata.
Tes fluoresensi ODS (+) tampak abrasi pada daerah perifer kornea
arah jam 4 hingga 8. Pada pemeriksaaan slit lamp ditemukan SLOD:
Konjungtiva hiperemis (-), pada kornea tes fluoresensi (+) tampak abrasi
pada daerah perifer arah jam 4 hingga 8, BMD normal, iris coklat kripte
(+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS: Konjungtiva
hiperemis (-), pada kornea tes fluoresensi (+) tampak abrasi pada daerah
perifer arah jam 4 hingga 8, BMD normal, iris coklat kripte (+), pupil
bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

VI.

DIAGNOSIS
ODS Epiblefaron

VII.

PENATALAKSANAAN
1.) Cendo Hyalub 1 tetes/6 jam/ODS
2.) Rencana operasi rekonstruksi palpebra

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad visam

: Bonam

Quo ad sanationem

: Bonam

Quo ad kosmeticum : Dubia et bonam

IX.

DISKUSI
Berdasarkan anamnesis pasien diperoleh data bahwa pasien berusia
delapan tahun, memiliki ras mongoloid, dan datang dengan keluhan kedua
bulu mata bawah masuk ke dalam yang dialami sejak lahir, namun baru
diketahui sejak dua bulan yang lalu. Selain itu diperoleh adanya riwayat
air mata berlebih, mata merah, kotoran mata berlebih, mata terasa gatal,
mata terasa ada yang mengganjal, mata terasa nyeri, penglihatan silau, dan
mata terasa kabur yang menunjukkan bahwa pernah terdapat tanda-tanda
iritasi okuli, namun karena telah mendapatkan pengobatan maka tandatanda tersebut menghilang. Pada pemeriksaan fisis, yaitu inspeksi,
didapatkan bahwa bagian nasal/media palpebra inferior dari kedua mata
tampak melipat ke dalam. Selain itu silia pada margo inferior kedua mata
tampak mengarah ke dalam mata. Pada pemeriksaan fluoresensi
didapatkan hasil tes fluoresensi (+) dan terdapat abrasi pada daerah perifer
arah jam 4 hingga 8 pada kedua mata.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, hal ini sesuai dengan
diagnosis ODS Epiblefaron, di mana berdasarkan data demografis,
penderita epiblefaron adalah anak-anak dan umumnya mengenai bangsa
Asia. Berdasarkan riwayat penyakit, diperoleh data bahwa riwayat
penyakit pasien tersebut juga mengarah pada diagnosis epiblefaron yang
memiliki keluhan berupa sensasi menggajal (seperti adanya benda asing)
merupakan keluhan terbanyak. Keluhan lainnya dapat berupa adanya
kotoran mata, fotofobia, hiperlakrimasi, penurunan tajam penglihatan,
sering menggosok mata, gatal dan sering berkedip, serta gejala-gejala
berupa iritasi konjungtiva, mata merah, dan epifora. Pada pemeriksaan
fisis diperoleh adanya lipatan kulit tambahan melewati dan saling tumpang
tindih dengan margo palpebra. Maka, melalui inspeksi, dapat dilihat
bahwa ketika silia yang normal mengarah ke depan, maka dengan adanya
epiblefaron, maka silia akan mengarah ke kornea. Pada pemeriksaan

fluoresensi didapatkan tes fluoresensi positif, terdapat abrasi kornea


sehingga tindakan operatif dirasa perlu untuk dilakukan untuk mencegah
kerusakan kornea yang lebih lanjut.

BAB I
PENDAHULUAN

Epiblefaron merupakan suatu kelainan kelopak mata kongenital maupun


didapat di mana terdapat lapisan kulit horizontal dan otot orbikularis yang berada
di bawahnya mendorong bulu mata ke arah dalam dan umumnya mengenai
kelopak mata bawah dan mengenai kedua mata.(1)
Pada epiblefaron, muskulus pretarsal dan kulit pada kelopak mata bawah
berada di atas margo palpebra inferior dan membentuk sebuah lipatan horizontal
yang menyebabkan silia membentuk posisi vertikal. Oleh karena itu, margo
palpebra tetap dalam posisi normal untuk bola mata. Epiblefaron paling banyak
ditemukan pada anak-anak dari Asia. (2)
Gejala yang umumnya muncul akibat kelainan ini yaitu di mana bulu mata
mengarah ke dalam bola mata adalah rasa tidak nyaman, iritasi, rasa mengganjal
seperti ada benda asing, hiperlakrimasi, injeksio konjungtiva, dan kemosis. (3)
Bulu mata biasanya tidak mengenai kornea kecuali saat melirik ke bawah,
dan hal ini jarang menyebabkan bekas pada kornea. Epiblefaron biasanya tidak
memerlukan penanganan operasi karena akan menghilang seiring dengan
perkembangan

tulang

wajah.

Namun,

kadang-kadang epiblefaron

dapat

menyebabkan keratitis, di mana pada kasus ini, lipatan kulit dan otot yang
berlebih harus di potong (pada kasus kelopak mata bawah) dan kemudian kulit
tersebut disatukan. (2)

BAB II
PEMBAHASAN

A.

DEFINISI
Epiblefaron adalah kelainan kongenital pada kelopak mata di mana
terdapat lipatan kulit yang horizontal dan muskulus orbikularis di bawahnya yang
mendorong bulu mata mengarah ke bola mata dengan posisi kelopak mata yang
normal. Selain itu, epiblefaron juga dapat diartikan sebagai suatu kelainan
kongenital bilateral di mana muskulus lamela pada kulit margo palpebra bagian
anterior berada di atas margo palpebra yang menyebabkan bulu mata mengarah ke
dalam bola mata. Walaupun epiblefaron memiliki penampakan yang mirip dengan
entropion, namun etiologinya cukup berbeda. Epiblefaron disebabkan oleh
ketiadaan lipatan kelopak mata bawah dan terdapat perlekatan fasia yang
menyatukan lamela anterior dan posterior pada daerah tersebut. Dengan kontraksi
muskulus orbikularis, lamela anterior akan naik di atas margo palpebra, dan
memutar bulu mata ke dalam. Epiblefaron lebih sering ditemukan pada kelopak
mata orang Asia, khususnya ketika terdapat epikantus dan pada orang-orang
dengan indeks massa tubuh di atas normal.(1),(4)

B.

ANATOMI PALPEBRA
Mata bagian luar terdiri atas kelopak mata, bulu mata (silia), puntum
lakrimal, karunkula, plika semilunaris, kornea, dan konjungtiva.(5) Namun, pada
kasus ini, palpebra akan dibahas lebih lanjut.

Gambar 1. Gambar mata eksternal

Kelopak mata atau palpebra terdiri atas lapisan luar dan dalam. Lapisan
luar terdiri atas kulit, kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan serat otot lurik dari
otot orbicularis oculi, yang berfungsi untuk menutup mata. Lapisan dalam terdiri
atas tarsal plate, yang membentuk kelopak mata. selain itu, yang juga termasuk
lapisan dalam adalah tarsal otot - otot polos levator palpebra yang masuk ke dalam
tarsal plate dan konjungtiva palpebra.(3)

Gambar 2. Gambar palpebra superior potongan sagital. (a) otot orbikularis, (b) septum
orbita, (c) bantalan lemak preaponeurotik, (d) aponeurosis levator, (e) lempeng tarsal, (f)
otot supratarsal Muller, (g) konjungtiva

Anatomi pembedahan kelopak mata dibagi atas lamela posterior dan


anterior. Lamela anterior terdiri dari kulit dan otot orbikularis okuli, sedangkan
tarsus dan konjungtiva membentuk lamela posterior. Kedua lamela terbagi
sepanjang margo palpebra oleh garis abu-abu (grey line), yang secara struktural
terdiri dari otot Riolan (otot orbikularis pretarsal). Tepat pada bagian posterior
garis abu-abu terletak orifisium kelenjar meibom. Lapisan mukokutaneous terletak
pada bagian posterior bukaan kelenjar meibom. Mucocutanous junction adalah
bagian di mana konjungtiva palpebra tidak berkeratin bertemu dengan margo
palpebra yang berkeratin. Margin palpebra yang normal harus memiliki tepi
anterior dan tepi posterior yang berbatas tegas, yang tampak hampir persegi bila
dilihat dalam potongan melintang. (3)

Gambar 3. Gambar skematik sederhana anatomi palpebra normal

Kelopak mata atau palpebra terbagi atas 7 lapisan struktural , yaitu sebagai
berikut(2) :
1. Kulit dan jaringan subkutan
2. Otot protaktor
3. Septum orbita
4. Lemak orbita
5. Otot retraktor
6. Tarsus
7. Konjungtiva

Gambar 4. Anatomi Palpebra Superior dan Inferior

Kulit dan jaringan subkutan


Kulit melapisi permukaan eksternal tubuh dan memberikan perlindungan
signifikan terhadap trauma, radiasi sinar matahari, suhu ekstrim, dan dehidrasi.
Kulit pada kelopak mata merupakan lapisan kulit tertipis dari tubuh dan tidak
memiliki lapisan subkutan. Karena kulit pada bagian palpebra dikaitkan dengan
pergerakan konstan dari setiap kedipan mata, kulit dapat menjadi longgar seiring
dengan bertambahnya uia. Pada kedua kelopak mata jaringan pretarsal melekat
kuat ke jaringan dibawahnya, dimana jaringan preseptal kurang kuat melekat,
sehingga dapat menjadi tempat akumulasi dari cairan. Kontur dari kulit kelopak
mata dibatasi oleh lipatan kelopak mata dan garisnya. Lipatan kelopak mata
merupakan perkiraan melekatnya aponeurosis dari otot levator

ke jaringan

pretarsal dan kulit.(3),(2)


Variasi dari ras dapat dilihat dari lokasi lipatan kelopak mata. Kelopak
mata orang asia relatif lebih rendah karena septum orbita pada orang asia bersatu
dengan aponeurosis diantara pinggiran kelopak mata dan batas superior dari
tarsus. Hal ini mengakibatkan jaringan lemak preaponeurosis mengambil posisi
lebih inferior dan anterior.(2)
Otot Protraktor
Otot Orbikularis okuli merupakan otot protraktor utama dari kelopak mata.
Kontraksi dari otot ini dapat mengecilkan fisura palpebra. Otot orbikularis ini
dapat dibagi menjadi pretarsal, preseptal dan orbital. Bagian pretarsal dan
preseptal berkaitan dengan pergerakan involuter dari kelopak mata (berkedip).
Bagian pretarsal dari kelopak mata atas dan bawah memiliki origo bagian
profunda pada puncak dari sistem lakrimal dan origo superfisial pada tendon dari
kantus medial. Pada daerah dekat kanalikulus, bagian dari otot orbicularis pars
pretarsal bersatu untuk membentuk anyaman serat yang dikenal sebagai otot
horner, yang berjalan dari belakang tendon pada kantus medial. Otot pretarsal
superior dan inferior kemudian bersatu pada sisi kantus lateral membentuk tendon
kantus lateral. (2)
Otot preseptal muncul dari sisi atas dan bawah dari tendon kantus medial.
Otot preseptal inferior berasal dari satu tendon yan ama. Pada kelopak mata atas,
Pada kelopak mata atas, otot preseptal memiliki ujung anterior dari tendon utama

dan ujung anterior pada sisi superior dan posterior dari tendon tersebut. Pada sisi
lateral otot preseptal berasal dari raphe palpebra lateral.(2)

Gambar 5. Otot orbikularis dan pembagiannya. A otot frontalis, B otot Korugator


supersilia, C otot Procerus, D Otot orbikularis (bagian orbital), E Otot Orbikularis (bagian
preseptal), F otot Orbikularis (bagian pretarsal), G Tendon kantus medial, H tendon kantus
lateral

Bagian orbital dari otot orbikularis berasal dari sisi anterior dari tendon
kantus medial, prosesus orbitalis dari os frontal, dan procesus frontalis dari otot
maksilla di depan dari puncak lakrimal anterior. Serat ototnya membentuk elips
dan berinsersi tepat dibawah origonya. Dekat dengan ujung dari kelopak mata,
terdapat struktur otot khusus, berupa otot Riolan yang terletak lebih posterior dari
otot orbikularis dan membentuk garis abu-abu. Otot Riolan ini berperan dalam
ekskresi dari kelenjar meibom, proses berkedip, dan posisi dari bulu mata.(2)
Septum Orbita
Merupakan struktur jaringan fibrosa berlapis berasal dari periosteum
pinggian kavum orbita superior dan inferior pada arkus marginalis.(2)
Lemak Orbita
Terletak di posterior dari septum orbita dan anterior dari aponeurosis
levator palpebra pada kelopak atas, dan fascia kapsulopalpebral pada kelopak
mata bawah. Lemak orbital ini penting sebagai penanda dari pembedahan kelopak
mata dan perbaikandari laserasi palpebra karena struktur ini terletak dibawah dari
septum orbita dan di didepan dari aponeurosis levator. (2)

Otot Retraktor
Otot retraktor dari kelopak mata berupa otot levator disertai dengan
aponeurosisnya serta otot superior tarsal (Otot Muller). Pada kelopak mata bawah,
retraktornya berupa fascia capsulopalpebral, dan otot tarsal inferior. (2)
Retraktor kelopak mata atas memiliki origo di apex dari orbita, terdapat
pula suatu ligament transversus superior (Ligamen Whitnall) pada area transisi
dari otot levator ke aponeurosis levator. Ligamen ini berfungsi sebagai penahan
dari kelopak mata atas dan jaringan orbital superior. Ligamen Whitnall ini analog
dengan ligament Lockwood di kelopak mata inferior. Otot Levator dipersarafi oleh
percabagan superior dari Nervus Sentralis III, yang juga mempersarafi otot rektus
superior. Otot Muller berorigo di bawah dari aponeurosis levator palpebra. Otot
ini diinervasi oleh sistem saraf simpatis. Fascia kapsulopalpebral di palpebra
inferior analog dengan aponeurosis levator pada palpebra superior. Otot tarsal
inferior analog dengan otot Muller. (2)
Tarsus
Tarsus merupakan jaringan ikat padat, kuat dan berfungsi sebagai
penunjang dari palpebra. Panjang dari tarsus pada palpebra superior sekitar 10-12
mm. Ukuran vertikal pada pertengahan palpebra sekitar 4 mm. Tarsus memiliki
perlekatan kuat dengan periosteum melalui tendon kantus baik medial maupun
lateral. Tarsus ini dapat bergeser secara horizontal seiring bertambahnya usia
dengan peregangan dari tendon lateral dan medial. Tarsus memiliki tebal sekitar 1
mm dan berkurang pada sisi medial dan lateral. Dalam tarsus juga terdapat suatu
kelenjar sebasea holokrin. (2)

Gambar 6. Palpebra, diseksi dari elemen strukturalnya

Konjungtiva
Konjungtiva terdiri dari epitel skuamosa non keratinisasi. Terbentuk di
lapisan posterior dari palpebra dan mengandung sel goblet dan kelenjar lakrimal
aksesorius Wolfring dan Krause. Kelenjar lakrimal aksesorius ini terutama
terdapat pada kelopak mata atas dan bawha. Kelenjar Wolfring terletak pada
pinggir dari tarsus, dan kelenjar Krause ditemukan terutama pada forniks. (2)
Margo Palpebra
Pinggir dari palpebra terdiri dari lapisan mukosa berupa konjungtiva,
ujung dari otot orbikularis, dan epitel kutaneus. Selain itu juga terdapat bulu mata
dan kelenjar yang berfungsi melindungi permukaan bola mata. Tautan
mukokutaneus dari pinggir palpebra sering disebut sebagai Gray Line. Gray line
ini rupakan bagian terisolasi dari otot orbikularis (Riolan) terletak anterior dari
tarsus. Tautan mukokutaneus ini terletak di posterior dari muara kelenjar meibom.
Panjang fisura palpebralis kurang lebih 30 mm. Bagian utama dari margin
palpebra disebut sebagai Ciliary margin memiliki batas yang tegas antara sisi
anterior dan posterior. (2)

Gambar 7. Anatomi Margin Palpebra

Vaskularisasi
Jaringan vaskuler dari palpebra dapat mempercepat penyembuhan dan
pertahanan terhadap infesi. Suplai arteri dari palpebra berasal dari 2 cabang
utama, yakni (1) Arteri karotis interna melalui arteri oftalmika dan
percabangannya (arteri lakrimal dan supraorbita) dan (2) Karotis eksterna melalui
percabangan dari wajah (arteri angularis dan temporalis). Terdapat sirkulasi
kolateral dari kedua sistem ini, yang beranastomosis di palpebra superior dan
inferior. (2)

Drainase vena dapat dibagi menjadi dua yakni pretarsal dan posttarsal.
Jaringan pretarsal berjalan menuju vena angularis pada sisi medial dan juga vena
temporal superfisial pada sisi lateral. Drainase posttarsal menuju ke vena orbitalis
dan percabangan dari vena fasialis serta pleksus pteriogoid. Pembuluh limfe pada
sisi medial menuju ke nodulus limfatikus submandibular. Pada sisi lateral, menuju
ke nodus preaurikuler superfisial dan kemudian menuju ke nodus servikal.(2)

C.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi epiblefaron adalah sekitar 10% dari populasi pediatrik dengan
predileksi pada kelompok umur yang lebih muda, yaitu 46% hingga 52,2% pada
infant, 24% pada usia 1 tahun, 7% pada usia 5-6 tahun, dan 2% pada usia 10-18
tahun. Tidak terdapat perbedaan prevalensi epiblefaron pada laki-laki dan
perempuan.(6-8)
Epiblefaron umumnya mengenai kedua mata (bilateral) secara bersamaan
walapun derajat keparahannya berbeda. Pada 81% kasus, hanya mengenai
palpebra inferior, pada 12% kasus mengenai palpebra superior dan inferior, dan
sisanya yaitu sebanyak 7% hanya mengenai palpebra superior. Epiblefaron paling
sering terjadi pada bagian medial (nasal) palpebra inferior.(1),(6-8)
Bila dibandingkan dengan ras kauskasoid, bangsa Asia umumnya
memiliki tulang nasal yang akan berkembang seiring dengan bertambahnya usia,
dan dilapokan bahwa sebanyak 12,6% anak-anak Asia pada usia 7 hingga 14
tahun dengan epiblefaron. Epiblefaron merupakan perkembangan kelopak mata
yang abnormal yang umumnya terjadi pada anak-anak di Asia. (1, 9)

D.

ETIOPATOGENSIS
Etiologi epiblefaron belum diketahui secara pasti. Walaupun etilogi
epiblefaron masih belum jelas, namun beberapa penulis menyebutnya sebagai
kelainan kongenital, di mana secara terdapat defek anatomis yang diyakini sebagai
akibat ketiadaan adhesi otot retraktor pada palpebra inferior dengan lamela
anterior sehingga menyebabkan kulit dan otot terlipat ke atas.(7, 10)
Salah satu faktor yang berkontribusi pada pathogenesis epiblefaron adalah
kegagalan otot retraktor kelopak mata untuk memeroleh akses ke kulit. Terdapat

bukti yang mendukung teori ini adalah walaupun dengan traksi kulit tidak
mengubah arah bulu mata dan fakta bahwa epiblepharon akan membaik seiring
dengan bertambahnya usia dan maturasi tulang wajah yang akan menarik otot
retraktor palpebra inferior, menyebabkan inversi spontan bulu mata.(11)

Gambar 8. Diagram Epiblefaron. Bulu mata selalu mengarah ke atas.


AL-LER (anterior layer of lower eyelid retraktor); IOM (inferior obliq muscle), IRM
(inferior rectus muscle), LL(Lockwoods ligament); OS(orbital septum); OOM (orbicularis
oculi muscle); PL-LER (posterior layer of lower eyelid retraktors); RS(redundant skin);
SMFT(submuscular fibrous tissue)

Otot retraktor kelopak mata bawah adalah struktur belapis ganda. Lapisan
anterior berasal dari ligament Lockwood, menyatu dengan septum orbita dan
jaringan submuskular fibrosa dan melekat pada permukaan anterior lempeng tarsal
inferior dan lapisan subkutaneus melalui otot orbikularis okuli. Lapisan posterior
adalah lapisan traksi utama pada retraktor kelopak mata bawah, termasuk serat
otot halus, dan masuk ke permukaan anterior, inferior, dan posterior lempeng
tarsal inferior. Karena lempeng tarsal tidak menggulung ke dalam, namun tetap
pada posisi normal, sehingga pada epiblefaron, lapisan posterior tidak terlalu
memegang peranan yang signifikan dalam proses terjadinya epiblefaron, dan
diyakini bahwa faktor utama terjadinya epibelfaron adalah lapisan anterior otot
retraktor palpebra inferior. (12)
Ketiadaan lipatan palpebra inferior pada pasien dengan epiblefaron
diperkirakan memiliki peranan bahwa serat retraktor palpebra inferior gagal
mencapai permukaan kulit. Namun demikian, sebaiknya diingat bahwa
kebanyakan penduduk bangsa Asia tidak memiliki lipatan pada palpebra inferior,
walaupun lapisan serat retraktor anterior palpebra inferior mencapai kulit. Sebagai

tambahan, lapisan lemak di depan retraktor palpebra inferior menempati region


anterosuperior palpebra inferior sehingga mencegah terbentuknya lipatan pada
palpebra inferior. Jadi, tidak direkomendasikan untuk membentuk lipatan kelopak
mata inferior pada operasi epiblefaron pada ras Asia. (12)
Faktor lain yang diduga sebagai penyebab epiblefaron adalah lemahnya
perlekatan antara otot orbikularis okuli pars tarsalis dan tarsus yang berada di
bawah kulit, sehingga menyebabkan terbentuknya lipatan kulit dekat margo
palpebra dan mendorong bulu mata ke arah kornea. Hipertrofi otot orbikularis
okuli juga dianggap sebagai faktor kausatif epiblefaron, namun hal ini tidak
didukung dengan penelitian secara mikroskopis. (12)
Sehingga secara ringkas, terdapat 2 hal yang diduga sebagai penyebab
epiblefaron adalah perkembangan otot retraktor palpebra inferior yang tidak
adekuat, yang ditandai dengan ketiadaan perlekatan otot retraktor pada kelopak
mata bawah dan otot orbikularis pretarsal menyisip terlalu dekat dengan margo
palpebra. Kemudian, kulit dan otot yang terletak di depan lempeng tarsal
terdorong ke depan, di atas lempeng tarsal, dan menyebabkan hipertrofi otot dan
kulit. Dengan kulit palpebra yang berlebih dan kurangnya adesi otot orbikularis
okuli pada lempeng tarsal, sehingga menyebabkan berpindahnya lipatan kulit di
atas lempeng tarsal. Lapisan kulit ini menyebabkan silia terbalik ke arah bola
mata, yang menyebabkan silia menyentuh dan mengiritasi kornea, terutama ketika
melirik ke bawah.(9)

E.

GAMBARAN KLINIS
Pada epiblefaron, otot pretarsal dan kulit palpebra terletak di atas margo
palpebra dan mendorong silia ke arah bola mata. Palpebra dan margo palpebra
berada pada posisi normal. Umumnya tampak pada usia muda dengan gejala mata
merah atau terdapat tanda-tanda iritasi termasuk eritema konjungtiva. Apabila
epiblefaron terjadi pada palpebra inferior maka silia akan terdorong ke atas,
apabila terjadi pada palpebra superior maka silia akan terdorong ke bawah, namun
lebih sering terjadi pada palpebra inferior. Selain itu, silia dapat bersentuhan
dengan kornea pada mata dengan posisi normal atau pada saat melirik ke atas

maupun ke bawah. Fotofobia dapat menunjukkan bahwa terdapat iritasi kornea.(3,


12)

Gambar 9. Epiblefaron : lipatan kulit berlebih pada palpebra inferior


mendorong silia ke kornea

F.

DIAGNOSIS
Adapun penegakan diagnosis epiblefaron dapat dilakukan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisis pada kelopak mata.
1.) Anamnesis
Pada epiblefaron, di mana, kausanya diduga adalah kongenital, maka dapat
gali informasi mengenai perlangsungannya. Selain itu, berdasarkan penelitian,
keluhan utama yang membawa pasien datang berobat adalah adanya sensasi
menggajal (seperti adanya benda asing) merupakan keluhan terbanyak.
Keluhan lainnya dapat berupa adanya kotoran mata, fotofobia, hiperlakrimasi,
penurunan tajam penglihatan, sering menggosok mata, gatal dan sering
berkedip.(6, 9)
2.) Pemeriksaan Fisis
Epiblefaron adalah abnormalitas perkembangan palpebra yang ditandai
dengan adanya lipatan kulit tambahan dan adanya peregangan otot orbikularis
okuli pada pars tarsalis yang melewati dan saling tumpang tindih dengan
margo palpebra. Maka, melalui inspeksi, dapat dilihat bahwa ketika silia yang
normal mengarah ke depan, maka dengan adanya epiblefaron, maka silia akan
mengarah ke kornea.(6)
Selain itu, karena epiblefaron mendorong silia ke arah kornea dan/atau
konjungtiva, pada pemeriksaan fisis juga dapat ditemukan gejala-gejala berupa
iritasi konjungtiva, mata merah, dan epifora.(2)

Gambar 10.
Epiblefaron tampak depan

G.

Gambar 11.
Epiblefaron tampak samping

PENATALAKSANAAN
Pada banyak kasus, epiblefaron akan sembuh secara spontan seiring
dengan bertambahnya usia, umumnya pada usia enam atau tujuh tahun , ketika
tulang wajah mengalami perkembangan. Pengobatan mungkin saja dibutuhkan
apabila terdapat beberapa gejala iritasi okuler, misalnya pemberian lubrikasi
topikal yang dapat mengurangi gejala. Akan tetapi, lubrikasi topikal tidak akan
melembutkan bulu mata, tetapi hanya membuat bulu mata tidak terlalu bersifat
merusak.(6)
Indikasi untuk intervensi operasi meliputi konjungtivitis kronik, keratopati
disertai lakrimasi dan fotofobia, kebiasaan menggosok mata akibat gatal yang
mengganggu, dan sering berkedip, serta apabila gejala masih menetap hingga usia
di atas sembilan tahun. (6, 10)
Adapun tujuan operasi adalah untuk menciptakan perlekatan atau adesi
antara lamela anterior dengan retraktor palpebra inferior yang dapat mendesak
silia palpebra inferior sehingga membalikkan arahnya agar tidak ke arah dalam.(10)
Prosedur operasi secara kosmetik meliputi insisi kulit di bawah bulu mata
(insisi subsiliar), eksisi sejumlah kecil kulit dan otot orbikularis okuli pars tarsalis,
dan kemudian fiksasi kulit yang berbantal silia ke bawah tarsus dengan eversi
(prosedur Hotz yang dimodifikasi). Tingkat kesuksesan teknik ini adalah sebesar
90%. Prosedur ini biasanya membutuhkan waktu 30 menit untuk setiap palpebra
dan dilakukan dibawah anestesi umum untuk anak-anak. Namun, terdapat angka
rekurensi sebesar 4,9% hingga 23% dengan teknik ini. Untuk mengurangi
rekurensi, dilakukan penambahan teknik, yaitu membagi margo palpebra (lid

margin splitting technique) pada operasi koreksi epiblefaron. Prosedur ini


meliputi eksisi kulit dan otot dan teknik penjahitan kulit silia (a cilia-everting
suture technique). (6, 10)
Teknik operasi Hotz yang dimodifikasi
Sebuah garis insisi kulit subsiliaris digambar secara horizontal dari
temporal hingga pungtum inferior sesuai sepanjang lebar kelopak mata, 1mm di
bawah garis silia. Infiltrasi local lidokain 2% dicampur epinefin dengan rasio
1:100.000 diberikan secara subkutan sepanjang garis yang digambar. Setelah
persiapan tadi, palpebra superior di tarik ke atas dengan menggunakan penjahitan
traksi dengan benang silk 4-0 untuk menghindari kekaburan margo palpebra
inferior oleh silia superior. Pembelahan margo palpebra dilakukan pertama kali.(10)
Insisi sedalam 1 mm dibuat sepanjang grey line dengan pisau skalpel
nomor 15 setelah menahan palpebra inferior dengan forsep kalazion.
Pemebedahan dilakukan mulai dari lateral pungtum ke sepertiga atau setengah
medial palpebra inferior sesuai dengan batas garis horizontal epiblefaron. (10)

Gambar 12. Gambar skematik. (A) garis putus-putus mewakili garis insisi. Margo palpebra
dibelah sepanjang garis grey line sedalam 1 mm. insisi kulit dan otot orbikularis adalah 1
mm di bawah garis silia. (B) penempatan jahitan pembalikan bulu mata memperbaiki
jaringan subkutan di atas penutupan kulit bagian atas hingga margo tarsus bagian bawah.

Kulit subsiliaris diinsisi dengan skalpel nomor 15 sepanjang garis yang


telah ditentukan sebelumnya sementara kelopak mata ditahan dengan forsep
kalazion. Kemudian, forsep kalazion diangkat dan diseksi dilakukan secara
inferior antara otot orbikularis dan tarsus menggunakan kauter monopolar hingga
margin tarsus tampak. Otot orbikularis okuli pars tarsalis yang tetap berada di
bawah tepi atas insisi kulit dipotong menggunakan gunting Westcott hingga

lempeng tarsal lebih tampak. Jaringan subkutan pada tepi atas kulit subsiliaris
yang diinsisi disatukan dengan margin tarsus inferior secara interuptus sebanyak
lima hingga tujuh jahitan menggunakan nilon 8-0, memastikan eversi silia ke arah
luar. Tepi bawah kulit yang diinsisi diangkat untuk menutupi tepi kulit atas (yang
saat ini dijahit ke tarsus). Sebuah garis dibuat pada kulit bagian bawah yang
tumpang tindih untuk menyesuaikan dengan tepi luka kulit bagian atas yang
berada di bawahnya, dan kemudian kulit yang berlebih ini dipotong dengan
menggunakan gunting Steven. Kulit lalu ditutup dengan benang 6-0 yang cepat
terserap. Setelah itu, diberikan antibiotic pada luka operasi dan kemudian
diberikan kompresi dingin pada 12 jam pertama postoperasi. (10)
Gambar 13. Prosedur operasi Hotz yang dimodifikasi

Insisi sedalam 1 mm membelah margo


palpebra inferior.

Kulit subsiliaris diinsisi

Diseksi dilakukan antara muskulus


orbikularis okuli dan tarsus

Jaringan subkutaneous pada tepi kulit


bagian atas dijahit ke margo inferior
tarsus

dengan

jahitan

interuptus

menggunakan nilon 8-0

Tepi

bawah

kulit

yang

diinsisi

tumpang tindih dengan tepi atas kulit,


lalu kulit yang berlebih tersebut diberi
tanda untuk kemudian diinsisi.

Tepi kulit di tutup setelah eksisi kulit


berlebih.

Saat ini, terdapat beberapa variasi teknik operasi, seperti penjahitan


seluruh ketebalan kelopak mata (Quickert et. Al. 1983), jahitan yang tertanam
(buried suture Hayasaka et. Al. 1989), eksisi kulit dan otot orbikularis dengan
atau tanpa fiksasi kulit (Milman etl al. 1994), atau eksisi jaringan subkutaneus ke
lempeng tarsal (Woo et. Al. 2000) dan reposisi anterior lamelar (Choo 1996),
dilaporkan telah digunakan sebagai teknik operasi epiblefaron. Teknik penjahitan
non insisional, contohnya, oleh Quickert et. Al. 1983, bersifat sederhana, namun
memiliki angka rekurensi dan infeksi yang tinggi yaitu 23% - 29%. Modifikasi
Hotz adalah teknik yang paling banyak digunakan hingga saat ini. Prosedur ini
relative sederhana, tetapi terdapat banyak reseksi kulit sehingga dapat
menyebabkan ektropion dan retraksi kelopak mata. Rotating suture technique
secara umum berhasil dilakukan dan memiliki komplikasi yang minimal. Prosedur

ini melibatkan ekspos lempeng tarsal dan kemudian menutupnya bersama dengan
jaringan subkutan.(9, 10)

H.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS
1.) Entropion
Entropion adalah suatu kondisi di mana margo palpebra terputar ke arah
dalam sehingga silia menyentuh bola mata dan jarang terjadi pada anak-anak.
Entropion dapat diklasifikasikan menjadi kongenital, spastik, involusional
(senile), atau sikatrikal. Pada entropion, margo palpebra terputar ke dalam,
baik oleh karena skar pada lamela posterior, involusional retraktor, atau
karena kelemahan kelopak mata horizontal. (12)
Involusional entropion adalah penyebab entropion terbanyak pada orang
usia lanjut, lebih sering terkena palpebra inferior karena palpebra superior
memiliki lempeng tarsal yang lebih lebar dan lebih stabil. Tanda dan gejalanya
antara lain iritasi ocular, rasa mengganjal pada mata, hiperlakrimasi, injeksio
konjungtiva, palpebra inferior terlipat ke dalam dengan bulu mata yang
tersembunyi (bisa intermitten ataupun terus-menerus yang terjadi pada saat
mata ditutup paksa atau berkedip dalam posisi supine.(3, 12)

Gambar 14. Involusional entropion

Sikatrikal entropion adalah entropion yang disebabkan oleh skar dan


pemendekan permukaan konjungtiva palpebra. Hal ini biasa disebabkan oleh
infeksi, penyakit inflamasi, trauma kimia, dan post operasi. Gejala dapat
berupa iritasi ocular, rasa mengganjal, nyeri, mata merah, hiperlakrimasi,
banyak kotoran mata, skar pada konjungtiva, dan keratopati. Sikatrikal
entropion dapat terjadi baik pada palpebra superior, inferior, maupun kedua
palpebra. (12)

2.) Distikiasis
Distikiasis berasal dari kata di yang berarti dua dan stichos yang
berarti baris. Distikiasis merupakan suatu kelainan di mana terdapat sebaris
bulu mata tambahan yang berasal dari orifisium glandula Meibom. Hal ini
disebabkan oleh adanya pembentukan bulu mata abnormal pada apparatus
pilosebasea Meibom, kelainan ini bersifat dapat bersifat acquired (didapat),
maupun kongenital (autosomal dominan), dan jarang ditemukan. Glandula
Meibom itu sendiri dapat tidak berkembang sempurna, atrofi, maupun normal.
Silia pada distikiasis umumnya lebih halus, lebih pendek, dan memiliki
pigmen yang kurang. (3, 12)

Gambar 15. Distikiasis dengan barisan bulu mata yang tidak komplit

Distikiasis yang didapat terjadi ketika glandula Meibom (sebasea) yang


normal pada lempeng tarsal ditransformasikan menjado folikel rambut (unit
pilosebasea) oleh stimulis mekanik ataupun kimiawi. Stimulus ini dapat
berupa kronik inflamasi seperti blefaritis dan meibomitis, kondisi sikatrik pada
mukosa seperti sindrom Steven-Johnsen, luka bakar kimia yang berat, dan
trauma pada glandula Meibom.(3)
Pertumbuhan bulu mata yang abnormal pada glandula Meibom dapat diliat
dengan lebih baik pada pemeriksaan slit lamp, di mana bulu mata yang
abnormal dapat terlihat baik pada satu atau lebih kelopak mata, dan barisan
bulu mata yang lengkap jarang ditemukan. Pertumbuhan bulu mata yang
abnormal ini dapat menyebabkan iritasi pada kornea.(12)

3.) Trikiasis
Trikiasis adalah suatu kondisi yang didapat (acquired) di mana bulu mata
terputar ke arah bola mata. Pada trikiasis, bulu mata tumbuh secara abnormal,
yang ditandai dengan adanya satu atau lebih silia palpebra superior atau
inferior yang terbalik ke dalam. Bulu mata ini dapat sangat halus, tipis, dam
tidak berpigmen (rambut lanugo), dan hanya dapat dilihat secara mikroskopis.
Pada beberapa ras, trikiasis pada pada palpebra inferior umumnya tumbuh
dekat pungtum. Pada kebanyakan kasus, trikiasis terjadi sebagai akibat proses
penuaan pada kelopak mata, dan tidak terdapat penyakit yang mendasari.(3, 4)
Pada trikiasis, bulu mata berada pada arah yang salah setelah tumbuh
melalui folikel dengan sudut yang ganjil, baik melalui glandula meibom,
maupun melalui area pada kelopak mata maupun konjungtiva yang normalnya
bebas dari pertumbuhan bulu mata. Pada trikiasis, margo palpebra dan barisan
bulu mata berada pada posisi yang normal (hanya bulu mata yang terputar ke
dalam dan mengenai kornea), sedangkan pada entropion, palpebra terbalik ke
arah dalam sehingga bulu mata menggesek bola mata. (3, 4)

Gambar 16. Trikiasis

Pasien biasa mengeluhkan adanya sensasi benda asing dalam mata dan
iritasi permukaan ocular kronik. Abrasi kornea, injeksio konjungtiva, secret
mukoid, dan epifora biasa ditemukan. Pada kasus yang berat, ulkus kornea
yang nyata dapat terlihat. (4)

Tabel Perbedaan Epiblefaron, Entropion, Distikiasis, dan Trikiasis

Epiblefaron : adanya lipatan mata tambahan yang mendorong silia ke dalam(12)

Entropion : margo palpebra terlipat ke dalam, sehingga silia ke arah dalam(12)

Distikiasis : terdapat sebaris bulu mata tambahan, asal dari orifisium glandula Meibom12

Trikiasis : bulu mata tumbuh ke arah mata dengan margo palpebra normal (12)

I.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul akibat epiblefaron adalah akibat adanya
gesekan antara silia dan permukaan bola mata, sehingga dapat menimbulkan
konjungtivitis, keratopati, keratititis, maupun ulkus kornea. Selain itu, komplikasi
yang dapat timbul adalah adanya gangguan refraksi dalam hal ini adalah astigmat.
Selain akibat entropion itu sendiri, komplikasi yang dapat timbul adalah
sebagai akibat dari teknik pemnedahan, misalnya teknik penjahitan non insisional
Quickert yang memiliki angka rekurensi dan infeksi yang tinggi yaitu 23% - 29%.
Modifikasi Hotz adalah teknik yang paling banyak digunakan hingga saat ini,
tetapi terdapat banyak reseksi kulit sehingga dapat menyebabkan ektropion dan
retraksi kelopak mata.(10)

J.

PROGNOSIS
Prognosis epiblepharon adalah baik di mana re-operasi atau operasi
kembali jarang dilakukan karena sekali koreksi, epiblepharon tidak mengalami
rekurensi. (12)

DAFTAR PUSTAKA
1. Irimpan Lazar Francis RM, Nayan Joshi, Nadir Ali Mohammed Ali.
Effectiveness of lash rotating sutures for the correction of Kongenital
Epiblepharon. Brunei Int Med J. 2014;10:133-7.
2. Ophtalmology AAo. Facial and Eyelid Anatomy. Cantor LB RC, Cloffi GA,
editor2014-2015.
3. Leonid Sklorin Jr OD, FAAI, FAOCO. Eyelid misdirection and its
management US: www.optometry.co.uk; 2002 [cited 2015 16 Oktober].
4. Jonathan J. Dutton GSG, Alan D. Proia. Diagnostic Atlas of Common Eyelid
Disease. New York: Informa Healthcare; 2007. 265 p.
5. Jane Olver LC. External eye and anterior segment. Ophtalmology at a glance.
1. Massachusetts: Blackwell Science; 2005. p. 25-6.
6. Shen

S.

Epiblepharon-A

development

eyelid

anomaly

Singapore:

www.singhealth.com.sg; 2009 [updated 2009; cited 2015 16 Oktober].


7. Chen CY N-CA. Successful treatment of lower eyelid epiblepharonby
injection of botulinum toxin A in patients under two years of age. Nepal J
Ophtalmol. 2013;5:177-81.
8. S Noda SH, T Setogawa. Epiblepharon with inverted eyelashes in Japanese
Children. I. Incidence and symptoms. British Journal of Ophtalmology.
1989;73:126-7.
9. Jong Soo Kim SWJ, Mun Chong Hur, Yoon Hyung Kwon, dkk. The clinical
characteristics and surgical outcomes of epiblepharon in Korean children : A 9
year experience. Hindawi Journal of Ophtalmology. 2014:105.
10. Sang Won Hwang SIK, Jong Hyun Kim, Na Jum Kim, Ho-Kyung Choung.
Lid margin split in the surgical correction od epiblepharon. Acta Ophtalmol.
2008;86:87-90.
11. Hirohiko Kakizaki IL, Yasuhiro Takahashi, Dinesh Selva. Eyelash inversion
in epiblepharon : Is it caused by redundant skin? Clinical Ophtalmology.
2009;3:247-50.
12. Jeffrey A. Nered KDC, Mark A. Alford. Rapid Diagnosis in Ophtalmology :
Oculoplastic and reconstructive surgery. Jay S D, Marian S. Macsai, editor.
England: Mosby Elsevier; 2008. 267 p.