Lesi lemak di dalam dan di sekitar jantung: ulasan bergambar

ABSTRAK
Berbagai macam entitas yang mengandung lemak terjadi di jantung dan di sekitar
jantung. Temuan ini sering ditemukan secara sengaja oleh ahli radiologi dan mungkin
secara tidak sengaja atau hanya disimpulkan dari presentasi klinis pasien. Pencitraan
cross-sectional membantu untuk mencirikan tingkat lesi dan untuk merumuskan
diagnosis diferensial, yang bervariasi berdasarkan lokasi lesi, ciri pencitraan dan
demografi pasien. Tujuan dari esai bergambar ini adalah untuk memperkenalkan pada
ahli radiologi dengan lesi yang mengandung lemak dan untuk membantu menghindari
kesalahan diagnosis dan kesalahan manajemen. Ulasan bergambar ini akan membahas
struktur lemak yang normal di dalam dan di sekitar jantung. Berbagai lesi lemak
mengandung yang umum dan tidak umum kemudian akan ditinjau berdasarkan lokasi
lesi.
Ada berbagai lesi yang mengandung lemak yang dapat terjadi di dalam dan sekitar
jantung (Gambar 1).

Temuan klinis lesi tersebut sering tidak spesifik dengan banyaknya penemuan yang
terjadi secara kebetulan pada studi pencitraan yang dilakukan untuk tujuan lain.
Beberapa dapat dideteksi pada radiografi dada atau echocardiography; Namun, CT
dan MR adalah modalitas yang paling baik untuk karakterisasi yang lebih definitif.
Kesadaran akan adanya penyebab dan tampilan lesi yang berbeda akan membantu
dalam merumuskan diagnosis, membantu untuk memandu evaluasi tambahan dan
berpotensi menghindari tindak lanjut yang tidak diperlukan untuk beberapa lesi.

TAMPILAN NORMAL DARI LEMAK DI DALAM DAN DI SEKITAR

JANTUNG
Jantung diposisikan di tengah mediastinum rendah dan dikelilingi oleh lemak.
Perikardium, yang mengelilingi jantung dan akar pembuluh darah besar, memisahkan
lemak epicardial (yang langsung melukai miokardium dan pembuluh koroner) dari
lemak mediastinum atau epipericardial (terletak di luar perikardium). Jumlah lemak
epikardial dikaitkan dengan kasus obesitas. Kadang-kadang, lemak mediastinum
terlihat mirip dengan massa pada radiografi dada. Dalam jantung itu sendiri, ada
sejumlah kecil lemak dalam alur atrioventrikular dan ventrikel kanan bawah.
LEMAK LESIMEDIASTINUM DAN EPIPERICARDIUM
Lesi ini dapat dipisahkan menjadi tumor yang mengandung lemak dan tiruan tumor
lemak yang terbatas pada lemak mediastinum. Gejala nya bisa bervariasi dan, jika
ada, gejalanya bisa berhubungan dengan efek massa pada struktur di sekitarnya.
Neoplasma yang mengadung lemak
Tumor sel germinal terdiri dari campuran heterogen jaringan dari setidaknya dua dari
tiga lapisan sel germinal. Mereka biasanya muncul berupa teratoma dewasa yang
muncul massa yang mengandung lemak yang mudah untuk dikenali di mediastinum
anterior yang sering bercampur dengan area kistik dan kalsifikasi yang tidak teratur.
Pada tes CT dan MR, mereka memiliki karakteristik yang mencerminkan komponen
heterogen mereka (Gambar 2). Meskipun biasanya jinak, teratoma bisa saja berisi
komponen ganas (teratokarsinoma) atau memiliki ciri agresif campuran (tumor sel
germinal campuran dengan teratoma imatur). Bentuk ini biasanya sulit dikenali dan
mungkin menunjukkan tanda-tanda invasi.

Lipoma mediastinum mirip dengan lipoma di tempat lain. Ia muncul sebagai massa
terbungkus yang tumbuh lambat dengan atenuasi lemak homogen. Lesi ini terjadi
paling umum muncul pada mediastinum anterior. Jika berlebihan, lemak yang tidak
terbungkus bisa muncul dalam mediastinum, disebut lipomatosis mediastinal.
Obesitas dan penggunaan steroid dikaitkan dengan temuan ini. Tampilan dan lokasi
yang tidak homogen bisa membantu untuk membedakan lipoma dengan liposarcoma,
yang cenderung memiliki area jaringan lunak dan paling umum terjadi di
mediastinum posterior.
Thymolipoma muncul dari jaringan thymus dan bisa berhubungan dengan myasthenia
gravis. Untuk membedakannya dengan teratoma adalah hal yang sulit karena mereka
memiliki banyak ciri imaging yang sama. Tidak adanya perubahan kistik dan asal dari
thymus yang bisa membantu menunjukkan bahwa ia adalah thymolipoma. Sangat
jarang sekali, varian ganas yang disebut thymoliposarcoma dilaporkan, menunjukkan
ciri yang mir dengan liposarcoma di dalam timus (Gambar 3).
Gambar 1. Bagan yang memberikan gambaran sebuah lesi yang mengandung lemak
yang ditemukan di dalam dan dekat jantung, yang diatur berdasarkan lokasi. ARVD,
aritmogenik dysplasia ventrikel kanan; LHIAS, hipertrofi lipomatous septum
interatrial; MI, infract miokard; RVOT, ventrikel saluran keluarkanan; TSC, tuberous
sclerosis kompleks.
Gambar 2. mediastinum teratoma. Coronal contrast-enhanced CT image menunjukkan
massa terbungkus yang besar di area paracardiac kanan yang menyebabkan efek
massa pada atrium kanan dan vena paru superiorkanan. Karakteristik redaman massa
ini sesuai dengan teratoma dewasa dengan fokus kalsifikasi kasar dan ada banyak
jaringan lemak.

Gambar 3. ThymoliposarcomaTransaxial contrast-enhanced CT image di dada

memperlihatkan massa lemak dominan yang sangat besar di seluruh mediastinum
anterior dan membentang sepanjang sudut cardiophrenic. Ada beberapa septa (panah)
tambahan serta komponen padat. Massaini menyebabkan terjadinya posisi posterior
dari struktur mediastinum.
Tiruan massaLemak
Nekrosis lemak Epipericardial adalah kondisi jinak dari etiologi yang belum pasti. Ia
sering muncul berupa nyeri dada akut dengan ciriyang sama dengan nekrosis lemak
yang ditemukan di tempat lain. Pada CT, proses ini muncul sebagai massa paracardiac
terbungkus yang mengandung lemak yang berpusat di lemak epipericardial, yang
mungkin memiliki atau tidak memiliki perubahan inflamasi yang berdekatan
tergantung pada waktu pencitraan (Gambar 4). Ini adalah proses yang jinak
danterbatas pada diri sendiri dan ia tidak membutuhan tindakan lebih lanjut lagi.
Gambar 4. NekrosisLemakEpipericardial. Transaxial contrast-enhanced CT images di
dada menunjukkan massa atenuasi rendah di sudut pericardiophrenic anterior kanan
dengan paparan inflamasi intrinsik (panah) yang sesusia dengan nekrosis lemak
epipericardial.
Gambar 5. morgagni hernia yang mengandung lemak. Axial contrast-enhanced CT
image menunjukkan sejumlah besar omentum lemak keluar melalui cacat diafragma
anterior bersama dengan lengkungan pada usus besar dan usus kecil. Gambar diformat
ulang (tidak ditampilkan) menunjukkan pembuluh mesenterika yang keluar melalui
cacat ini juga.

Gambar 6. lipoma perikardial. Transaxial contrast-enhanced CT images pada tingkat

jantung mengungkapkan massa atenuasi rendah besar yang terbatas dalam
pericardium yang sesuai dengan lipoma perikardial. Perhatikan bagaimana lesi
menyenggol seluruh ruang yang ia tempati. Juga perhatikan efek massa yang
signifikan pada vena kava superior (kepala panah) dan vena paru (panah).
Gambar 7. (a, b) lipoblastoma perikardial pada anak kecil. Koronal (a) dan sagital (b)
T1 weighted images menunjukkan massa perikardial lemak yang besar yang
menduduki hemithorax kiri. Perhatikan garis-garis intratumoral karakteristik yang
sesuai dengan septa internal (panah). Pencitraan tampilan serta usia pasien pada saat
presentasi lebih mendukung pada diagnosis lipoblastoma dari pada liposarcoma.
Direproduksi dari Restrepo et al.
Lemak Juxtacaval adalah varian normal dengan lokasi dan tampilan yang khas. Ia
biasanya terlihat berupa fokus lemak dalam lumen medial vena cava inferior yang
terletak superior dari pertemuan vena hepatik dan berdekatan dengan lemak yang
mengelilingi esofagus subdiaphragmatic. Ia penting agar jangan menamani temuan
jinak ini menjadi tumor atau trombusintracaval.
Cacat pada diafragma bisa bersifat cacat bawaan atau cacat baru dan merupakan
sumber umum dari tantangan diagnostik. Reformasi multiplanar membantu dalam
mencirikan cacat ini dan hubungan struktur hernia (Gambar 5). Dalam kasus di mana
hanya omentum lemak yang terhernia, munculnya pembuluh yang berasal di perut
membantu membedakan hernia dari massa yang mengandung lemak.
LESI YANG MENGANDUNG LEMAK DI PERICARDIUM

Ada sangat sedikit massa yang mengandung lemak yang mungkin muncul di
pericardium, membuat

perbedaannya

relatif mudah.

Massa tersebut dapat

diklasifikasikan sebagai massa jinak dan ganas.

Massa perikardial lemak jinak
Lipoma dapat terjadi di pericardium dengan ciri lipoma yang muncul di tempat lain
(Gambar 6). Lipoma perikardial terbungkus. Tidak seperti lipoma subkutan, lipoma
perikardial tidak terlalu dibatasi dengan kontur mereka sesuai dengan ruang yang
mereka tempati.
Lipoblastoma perikardial adalah tumor mesenchymal biasa yang muncul pada
kelompok usia kanak-kanak, biasanya sebelum usia 3 tahun. Istilah Lipoblastoma
merujuk pada bentuk yang dangkal dan mudah dikenali, sedangkan lipoblastomatosis
merujuk pada bentuk infiltrasi yang dalam. Terlepas dari jenisnya, massa ini ditandai
dengan paparan tumoral intrinsik pada CT dan garis-garis intrinsik dan berputar-putar
pada MR, sesuai dengan jaringan fibrovascular yang dikenal (Gambar 7). Ia tidak
memiliki kalsifikasi dan cairan, sering muncul dengan teratoma, dan biasanya muncul
pada usia liposarcoma yang lebih awal. Usia dan riwayat klinis akan membantu untuk
membedakan tumor ini dengan neoplasma lemak lain yang serupa.
Massa perikardial yang mengandung lemakganas
Liposarcomas perikardial utama adalah tumor yang sangat langka dengan tidak lebih
dari 15 kasus yang dilaporkan sampai saat ini. Ia biasanya terihat besar dengan ciri
invasif dan gejala yang berkaitan dengan efek massa. Ciri imaging nya mirip dengan
liposarcomas yang ditemukan di tempat lain, muncul berupa massa lemak dominan
heterogen yang besar dengan bidang peningkatan jaringan lunak.

Gambar 8. lipomatosis epikardial. Axial contrast image di dada menunjukkan

epicardial yang menonjol (panah) dan lemak mediastinum (panah).
Gambar 9. Lipomatous hipertrofi septum interatrial. Contrast-enhanced transaxial CT
imagedi jantung menunjukkan jaringan lemak yang tervaginasi di septum interatrial
dan agak membungkus vena kava superior. Perhatikan bagaimana ovalis fossa
terpisah (panah).
Gambar 10. (a, b) hipertrofi Lipomatous septum interatrial pada laki-laki 63 tahun
dengan riwayat massa atrium kanan terlihat pada ekokardiografi. Balanced steadystate free precession MR image menunjukkan sejumlah besar jaringan pada septum
interatrial. Jaringan ini mengikuti karakteristik sinyal lemak pada semua urutan
dengan hilangnya sinyal pada urutan lemak jenuh (tidak ditampilkan). Perhatikan
penyempitan vena kava superior (panah) dan pemisahan fosa ovalis (panah).
LESIJANTUNG YANG MENGANDUNG LEMAK
Lesi ini ditandai dengan lemak yang terkandung dalam salah satu dari tiga lapisan
jantung.
Mirip dengan lipomatosis di mediastinum, lipomatosis epicardial muncul sebagai
jaringan adiposa yang berlebihan yang tidak terbungkus dan hanya ada di epikardium
(Gambar 8).
Hipertrofi Lipomatous septum interatrial mengacu pada akumulasi jaringan adiposa di
septum interatrial. Ia paling sering terlihat pada pasien usianya yang lebih tua. Secara
histologis, akumulasi jaringan ini meliputi lemak faetal, serat miokard, miosit dan
fibrosis. Meskipun biasanya tanpa gejala, ia bisa berpotensi aritmogenik atau

menghasilkan gejala yang berkaitan dengan efek massa pada vena kava superior atau
atrium kanan. Pada fluorine-18 fludeoxyglucose imaging positron emission
tomography, ia bisa hipermetabolik, mensimulasi proses neoplastik. Tampilan
pencitraan karakteristik adalah berupa lesi berbentuk halter yang mengandung lemak
yang mencakup septum interatrial tapi terpisah dari fossa ovalis (Gambar 9 dan 10).
Pada pasien dengan atresia trikuspid klasik, lemak epikardial sering muncul pada
sulkus atrioventrikular dalam. "bongkahan lemak" ini berfungsi sebagai penanda yang
berguna dalam membedakannya dari atresia katup atrioventrikular kanan jenis
lain(Gambar 11).
Gambar 11. atresiatrikuspid. Horisontal sumbu panjang yang dibuat dari contrastenhanced CT dari jantung mendemonstrasikan bongkahan lemak jauh di area alur
atrioventrikular kanan dan terkait dengan tidak adanya trikuspid jaringan katup
(panah). Akibatnya, ventrikel kanan menjadi kecil. Cacat septum ventrikel yang kecil
muncul (panah).
Gambar 12. (a, b) lipoma jantung. Transaxial T2 weighted fast turbo spin echo MR
image (a)

menunjukkan massa hyperintense yang terbungkus sepanjang dinding

ventrikel kiri. T1 weighted image (b) pada lemak jenuh menegaskan isi lemak pada
massa itu yang konsisten dengan lipoma intrakardial.
Gambar 13. timbunan lemak Intramyocardial di kompleks sclerosis tuberous.
Transaxial T2 weighted dark blood image pada pasien dengan riwayat tuberous
sclerosis mengungkapkan fokus intramyocardial lemak yang kecil (panah).
Gambar 14. dysplasiaventrikel aritmogenik kanan. T1 weighted image pada axis
panjang horizontal menunjukkan fokus dari sinyal tinggi intramyocardial di dinding

lateral ventrikel kiri (panah). Gambar lemak yang ditekan mengungkapkan tidak
adanya sinyal di fokus ini dengan penyebaran peningkatan yang tertunda pada
karakteristik ventrikel kanan (tidak ditampilkan) pada dysplasiaventrikel aritmogenik
kanan.
Intrakardial lipoma memiliki ciriyang mirip dengan lipoma di tempat lain dan ia
berbeda dari penyebab lemak jantung yang lain karena ia terbungkus (Gambar 12).
Hal ini membedakannya dari liposarcoma jantung, kurangnyaciri agresif seperti invasi
lokal dan metastasis.
Gambar 15. (a, b) metaplasia Lipomatous di infark miokard kronis pada dua pasien
yang berbeda. Transaxial non-contrast CT image di jantung menunjukkan lengkung
atenuasibawah dalam distribusi subendokard sepanjang dinding anterolateral dan
apikal ventrikel kiri. Pada pasien yang berbeda, ada pengganti transmural fibrofatty
dan menipis sepanjang septum interventrikular, dinding anteroseptal dan apeks
ventrikel kiri (panah) konsisten dengan infark miokard sebelumnya di distribusi
menurun di anterior kiri.
Gambar 16. infiltrasi lemak sanescent dari ventrikel kanan pada saluran keluar.
Transaxial non-contrast CT image di jantung dalam wanita asimtomatik berusia 81
tahun menunjukkan infiltrasi lemak yang luas dari ventrikel kanan dinding bebas
meluas ke saluran keluar ventrikel kanan (panah).
Fokus miokard lemak muncul pada pasien dengan kompleks tuberous sclerosis. Asal
deposit lemak ini tidak jelas. Sementara beberapa penulis percaya bahwa lemak ini
menunjukkan gejala sisa dari rhabdomyomas yang mengalami kemunduran, bukti
terbaru menunjukkan asal dari sel epiteloid perivaskular. Lesi ini unik dari segi lokasi

dan tampilannya, terjadi berupa deposito yang tidak terbungkus dari lemak
pertengahan miokard seringnya ada di septum interventrikular atau dinding ventrikel
kiri (Gambar 13). Hal ini membedakan mereka dari lipoma intramyocardial kanan
yang cenderung tidak teratur dan terbungkus, dan aritmogenik kanan displasia
ventrikel (ARVD) yang cenderung menunjukkan infiltrasi lemak yang lebih menyebar
dari ventrikel.
Lemak Intramyocardial telah berkorelasi dengan berbagai kardiomiopati, melayani
aritmia seperti substrat, tetapi kadang juga muncul di miokardium normal. Patologi
terkait dengan infiltrasi lemak miokardium meliputi ARVD dan kardiomiopati
iskemik.
ARVD didefinisikan sebagai penggantian lemak atau fibrofatty di miokardium
ventrikel kanan normal. Penggantian lemak biasanya mempengaruhi ventrikel kanan;
Namun, penggantian fibrofatty telah terbukti mempengaruhi ventrikel kiri juga.
Pasien biasanya orang dewasa yang mengalami aritmia ventrikel. MR berguna dalam
mengevaluasi pasien ini, karena ia bisa menggambarkan pembesaran ventrikel kanan,
fungsi ventrikel kanan yang buruk, kelainan gerakan dinding, dan munculnya dan
tingkat penggantian lemak atau fibrofatty di miokard (Gambar 14). Diagnosis ARVD
saat ini tergantung pada pemenuhan kriteria mayor dan minor yang ditetapkan oleh
International Task Force yang menggabungkan elektrokardiografi, aritmia, genetik,
histologi dan faktor struktural. Revisi terbaru dari kriteria struktural seperti yang
terlihat oleh MR jantung meliputi disfungsi ventrikel kanan dengan peningkatan akhir
diastolik ventrikel indeks volume kanan atau penurunan fraksi ejeksi ventrikel kanan.
Dalam infark miokard kronis, tidak jarang terjadi deposisi lemak lengkung dalam
distribusi vaskular subendokard atau transmural pada kejadian iskemik (Gambar 15).

Penting bagi ahli radiologi untuk mengenali temuan ini, karena ini dapat
mempengaruhi manajemen pasiensecara signifikan.
Infiltrasi lemak senescent dari ventrikel kanan pada saluran keluar mengacu pada
akumulasi lemak dalam dinding salurang keluar ventrikel kanan dan kadang-kadang
dinding bebas ventrikel kanan (Gambar 16).
KESIMPULAN
Berbagai lesi yang mengandung lemak mungkin ditemui di dalam dan di sekitar
jantung. Meskipun beberapa lesi ini bersifat insidental dan tidak ada konsekuensinya,
ada laesi yang mungkin memerlukan evaluasi dan manajemen tambahan. Ulasan
bergambar ini menggambarkan penyebab lesi yang umum terjadi dan yang jarang
terjadi dan akan membantu untuk meningkatkan kesadaran, menghindari kesalahan
diagnosis dan memandu manajemen yang tepat.