Paulo Amarante
O presente captulo um desdobramento de um outro que escrevi para uma coletnea organizada por meu
amigo Antnio Quinet (2001), a quem dedico este artigo, por seu papel tambm pioneiro na luta contra a
opresso e a violncia dos manicmios e do sistema psiquitrico brasileiro.
Uma outra observao se refere ao fato de que em muitos textos brasileiros freqente a referencia a
Declarao de Caracas como o evento disparador do processo de reforma psiquitrica brasileira. Esta postura
no considera a realizao da I Conferencia Nacional de Sade Mental, 1987 (convocada a partir da histrica
8a. Conferncia Nacional de Sade), do II Congresso de Trabalhadores de Sade Mental em Bauru, quando o
Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental sofreu a profunda transformao poltica e epistemolgica
em Movimento por uma Sociedade Sem Manicmios e, talvez fundamentalmente, da tambm histrica
experincia de Santos (sobre esta experincia ver Reis, 1998).
de
isolamento
teraputico,
tratamento
moral,
degenerao,
foi (e permanece sendo) uma estratgia de conhecimento do mtodo das cincias naturais.
Isolar significa possibilitar a observao do objeto em seu estado puro. Por outro lado, no
exerccio da construo do alienismo, o isolamento tornou-se tambm um ato teraputico,
na medida em que favoreceria a reeducao moral do internado no mundo da instituio.
Em outras palavras, o asilo, enquanto espao ordenado em bases cientficas, como
propunham Pinel e Esquirol seria, portanto, o lugar ideal para o exerccio do tratamento
moral, da reeducao pedaggica, da vigilncia e da disciplina.
O conceito de alienao parece estar em oposio ao de cidadania. E bastante
curioso que o processo de consolidao de ambos pudesse ter as mos de uma mesma
personagem: Philippe Pinel escreveu o mais importante tratado sobre a alienao mental e,
deputado constituinte, participou da primeira constituio da repblica francesa, que
instituiu a cidadania como valor universal. Se o alienado no poderia exercer a cidadania,
por sua condio de ausncia de Razo, o tratamento moral, se bem sucedido, o conduziria
ao estado de conscincia plena, enfim, condio de poder exercer a sua cidadania.
Uma terceira dimenso da reforma psiquitrica diz respeito ao campo jurdicopoltico, repleto de aspectos fundamentais decorrentes, dentre outros, pelo fato da
psiquiatria ter institudo uma srie de noes que relacionam loucura periculosidade,
irracionalidade, incapacidade e irresponsabilidade civil. Na dimenso que denominamos de
jurdico-poltica importa rediscutir e redefinir as relaes sociais e civis em termos de
cidadania, de direitos humanos e sociais.
Na medida em que o imaginrio social - e muito dele decorrente da ideologia
psiquitrica tornada senso-comum - relaciona loucura incapacidade do sujeito em
estabelecer trocas sociais e simblicas, a quarta dimenso a que denominamos de
sociocultural, e que expressa o objetivo maior do processo de reforma psiquitrica, ou seja,
a transformao do lugar social da loucura. Assim, o aspecto estratgico desta dimenso
diz respeito ao conjunto de aes que visam transformar a concepo da loucura no
imaginrio social, transformando as relaes entre sociedade e loucura.
Complexidade e Reforma Psiquitrica
reforma italiana) no se ocupar tambm adequadamente da questo da clnica. Ora, uma das
primeiras contribuies trazidas por Basaglia foi exatamente quanto ao prprio conceito e
prpria constituio da clnica. Ou seja, o que e como nasceu a clnica? No teria sido a
clnica tambm um produto do mtodo de conhecimento naturalista? O sentitivismo
lockiano - observar, descrever, comparar, classificar tinha como pressuposto que a doena
no seria uma experincia, mas um objeto da natureza: portanto, o sujeito foi suspenso,
afastado, colocado entre parnteses, para que a medicina se ocupasse da doena enquanto
fato natural.
O princpio epistemolgico do isolamento (isolar para conhecer), forneceu as
condies de possibilidade para que o alienista tivesse, disponveis para sua observao
sistemtica e contnua, todas as modalidades de doenas e sintomas, em um s lugar, por
todo o tempo do mundo. Esta relao com a doena - e no com os sujeitos ao lado do
leito, no dia a dia da instituio, fundou a clnica.
Considera-se que a expresso clnica provm tanto do grego klinus ou kliniks
que significa leito ou cama e contm ainda o sentido de inclinar-se, por extenso, estar ao
leito no dia-a-dia da evoluo da doena. Pode ser entendido no sentido de inclinar-se, mas,
tambm, de produzir inclinaes, mudanas de rota e direo. Mas convm observar que
este se inclinar, em um ou outro sentido, ocorreu a partir do seqestro social dos indivduos
e de sua posterior internao no espao de uma instituio fechada: a clnica nasceu de uma
relao com a doena enquanto fato objetivo e natural, e da doena enquanto fenmeno
institucionalizado, e por isso mesmo, enquanto fenmeno produzido e transformado pelo
efeito da prpria institucionalizao (se preferirem, a clnica tambm pode ser entendida no
sentido de inclinado ou desviado, como klinamem, pois os desvios podem ser mltiplos e
para muitos lados). Em outras palavras, a institucionalizao produziu uma inclinao na
experincia que foi observada, definida e tratada como algo natural e objetivo.
A loucura capturada pela instituio passou a ser moldada pela prpria ao da
institucionalizao: s um demente precoce! o que afirmava o alienismo. E, aps algum
tempo de institucionalizao, a demncia tornava-se realidade. Em analogia a Stengers
poderamos falar de em fenmeno de testemunha fidedigna: o efeito produzido tanto pela
teoria quanto por sua ao prtica.
Sabemos ainda que Pinel foi no apenas um dos fundadores da clnica psiquitrica,
um dos operadores da passagem da velha medicina de sistemas para a medicina
antomoclnica, conforme nos demonstraram Michel Foucault em O nascimento da clnica
(1977), ou Bercherie em Os fundamentos da clnica (1989). Para este ltimo, Pinel fundou
a tradio da clnica como orientao consciente e sistemtica (Bercherie, 1989, 31).
A clnica tem, pois, esta dimenso originria, que a de valorizar a relao do
observador com o objeto natural denominado doena. O objetivo seria o de perceber os
sintomas mais fundamentais e verdadeiros; captar a essncia desta natureza deformada que
seria a doena. Por tais motivos que no cenrio da reforma psiquitrica, se a doena
questionada, colocada entre parnteses, a clnica tambm deve ser desconstruda,
transformada em sua estrutura, pois a relao a ser estabelecida no com a doena, mas
com o sujeito da experincia.
Neste sentido, atentamos para o fato de que, antes de tudo, preciso pensar a
diferena no necessariamente inserida em um processo mais ou menos linear de
adoecimento. Deslocando a base de nosso pensamento, conduzimo-nos criao de novas
prticas, de novas estratgias de ao. E, nesse sentido, no estaremos apenas inovando,
estaremos produzindo descontinuidades, discursivas e no-discursivas. E ainda: O
referencial clnico, se insiste na representao de doena, mesmo sendo alternativo ou de
boa vontade, pode acabar operando um nico sentido e um nico tempo e excluindo
potencialidades de criao de formas instituintes (ou por que no dizer revolucionrias) de
relao. (Carvalho & Amarante, 2000, 50).
Enfim, a reconstruo do conceito e da prtica clnica tem sido um aspecto
fundamental da reforma psiquitrica, para que a relao tcnico-instituio-sujeito, no seja
a reproduo daquela clnica da medicina naturalista. preciso reinventar a clnica como
construo de possibilidades, como construo de subjetividades, como possibilidade de
ocupar-se de sujeitos com sofrimento, e de, efetivamente, responsabilizar-se para com o
sofrimento humano com outros paradigmas centrados no cuidado como proposto por
DellAcqua (1991)3 - e na cidadania enquanto princpio tico. Uma clnica que no seja
O conceito de responsabilizao foi elaborado a partir da experincia de Trieste. Diz respeito ao encarregarse do problema. Do original presa in carigo em italiano, Jacques Delgado (1991) traduziu para tomada de
responsabilidade e Reis (1998) para disponibilidade.
A expresso clnica ampliada tem sido atribuda a Jairo Goldberg (1992). Eduardo Pavlovsky (2002, 09),
na apresentao do livro de Osvaldo Saidn, atribui a origem do termo a De Brassi.
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O conceito de territrio adotado aqui no sentido proposto pela geografia humana e poltica. Para Milton
Santos (2002, 70), em uma de suas definies, "o territrio a construo da base material sobre a qual a
sociedade produz sua prpria histria".
psiquiatria renovada, realizada no interior dos CAPS. Por outro lado, o modelo prevalente
dos CAPS o herdeiro mais autntico e legtimo da lgica do antigo INAMPS, onde a
sade era reduzida a doena ao mesmo tempo em que o sistema de sade era reduzido a
assistncia mdica curativa. Flvia Helena Freire (2003) demonstra como a lgica do
pagamento por procedimentos suficiente para limitar o potencial inovador e
revolucionrios dos servios de ateno psicossocial. Em meu entendimento h um risco de
um processo de capsizao da reforma psiquitrica ao mesmo tempo em que pode haver
uma inampsizao dos CAPS.
Para finalizar, lembremo-nos que as cincias j no so pensadas como verdades
absolutas nem as tcnicas como prticas e saberes definitivos e inquestionveis. Assim, a
questo da clnica no contexto da reforma psiquitrica deve ser enfrentada como um
processo permanente de inveno e, portanto, deve permanecer entre parnteses.
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Regional
para
Reestruturao
da
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Franco,
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1990.
Desinstitucionalizao,
uma
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via.
In: