Anda di halaman 1dari 5

Diagnosa

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif


Nursing Outcome Criteria:
(001) berhubungan dengan:
Respiratory status : Ventilation
Infeksi, disfungsi neuromuskular,
Respiratory status : Airway patency
hiperplasia dinding bronkus, alergi
Aspiration Control
jalan nafas, asma, trauma
Setelah dilakukan tindakan
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
keperawatan selama
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
..pasien menunjukkan
mukus, adanya jalan nafas buatan,
keefektifan jalan nafas dibuktikan
sekresi bronkus, adanya eksudat di
dengan kriteria hasil :
alveolus, adanya benda asing di
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
jalan nafas.
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Data Subyektif:
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan mudah, tidak

Dispneu
ada pursed lips)
Data Obyektif:

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien

Penurunan suara nafas


tidak merasa tercekik, irama nafas,

Orthopneu
frekuensi pernafasan dalam rentang

Cyanosis
normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Kelainan suara nafas (rales,

Mampu
mengidentifikasikan
dan
wheezing)
mencegah faktor yang penyebab.

Kesulitan berbicara

Saturasi O2 dalam batas normal

Batuk, tidak efekotif atau tidak

Foto thorak dalam batas normal


ada

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan


irama nafas

Intervensi

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.


Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :

Monitor status hemodinamik


Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

Email: rofiimuhamad@yahoo.com
Nama

: Pramastuti Budi Yuanti

Nim

: 22020114130072

Kelas

: A.14.1

Mata kuliah : Keperawatan Dasar II


Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
hipertermia (0007)
berhubungan dengan :
penurunan produksi keringat
dehidrasi
suhu lingkungan yang tinggi
penyakit
pakaian yang tidak bersih
meningkatnya metabolisme
iskemia
agen farmasi
keracunan darah
trauma
aktivitas yang berlebih
Data Subyektif:

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Nursing Outcome Criteria:
thermoregulation
thermoregulation : newborn
o Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 30 menit pasien
menunjukkan suhu tubuh
yang normal (36-37 )
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
tidak munculnya alergi saat dingin
dan berkeringat ketika panas
tidak menggigil saat dingin
denyut jantung normal (12-24

Intervensi
Nursing intervention Criteria:
catat manajemen cairan (regulasi
dan pencegahan komplikasi untuk
tingkat cairan dan elektrolit atau
diubah)
pantau kadar serum elektrolit yang
abnormal
lihat perkembangan perubahan
status paru atau jantung yang
menunjukkan kelebihan cairan
dan dehidrasi
lakukan pengambilan spesimen
laboratorium untuk memantau
cairan atau elektrolit yang berubah

lesu
Kulit teraba hangat
kejang
pingsan
Data objektif :
takikardia
takipnea
vasodilatasi
apnea
hipotensi
sikap yang abnormal
Kulit memerah
Koma

x/menit)
denyut nadi normal (60-100 x/
menit)
tidak terjadi gangguan pernapasan
merasa nyaman
tidak terjadi peningkatan suhu kulit
tidak terjadi suhu kulit yang
menurun
tidak merasakan nyeri otot
tidak mengalami kram saat terjadi
peningkatan suhu panas
menyeimbangankan antara produksi
panas,kebutuhan memperoleh suhu
panas, dan mengontrol kehilangan
panas selama 28 hari pertama
kehidupan
menjaga berat badan
mengasumsikan retensi panas pada
postur dengan hipotermia
mengasumsikan pembuangan panas
postur dengan hipertermia
menjaga keseimbangan asam / basa
menstabilan suhu
respirasi menjadi teratur
tidak terjadi kegelisahan
menstabilan glukosa darah

(misalnya tingkat hematokrit, roti,


protein, natrium, dan kalium)
yang sesuai
pantau tanda-tanda dan gejala
yang memburuk overhidration dan
dehidrasi (misalnya lembab
crackles dalam suara paru-paru,
poliuria, atau oliguria, perubahan
perilaku, kejang, napas dangkal
empat puluh atau tebal saliva
kental mata edema atau cekung
cepat)
pantau berat badan dan monitor
perkembangan pasien
berikan cairan, yang sesuai
pantau hasil laboratorium yang
relevan dengan keseimbangan
cairan (misalnya hematokrit lima
puluh tingkat, roti, albumin,
protein total, serum osmolalitas,
dan urin tingkat berat jenis)
monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang telah
ditentukan
berikan resep diet yang tepat
untuk cairan tertentu atau
ketidakseimbangan elektrolit

tertentu (misalnya rendah sodium,


cairan-terbatas, ginjal dan tidak
menambahkan garam)
monitor efek samping medik
( misalnya nausea, muntah, diare )
dari elektrolit tambahan yang
ditentukan
lakukan hal tertentu untuk
mengurangi kerja usus (yaitu
membatasi makanan atau asupan
asupan cairan dan penurunan
asupan produk susu) jika sesuai
monitor setidaknya setiap 2 jam
suhu bayi
monitor suhu bayi baru lahir
sampai stabil
monitor warna dan suhu kulit
promosikan cairan dan asupan gizi
yang baik
informasikan pasien dari indikasi
hipotermia dan tepat makan
perawatan darurat, yang sesuai
berikan suhu lingkungan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien
periksa kulit dan selaput lendir
untuk mengetahui adanya
kemerahan, kehangatan ekstrim,

edema, atau drainase


amati ekstremitas untuk warna,
kehangatan, bengkak, pulsa,
tekstur, edema, dan ulserasi
monitor perubahan warna dan
suhu kulit
dokumentasikan perubahan
membran mukosa kulit