PROPOSAL

PERIJINAN OPERASIONAL
LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA

NUANSA
MANDIRI
AKTA NOTARIS NOMOR 41
TANGGAL 15 JUNI 2015

JALAN DIPONEGORO NO. 450 KAJEN 51161

(KOMPLEKS KANTOR MASJID JAMI KAJEN LANTAI 2)
CONTACT PERSON : HP. 085226589567

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA

NUANSA MANDIRI

Nomor
Lampiran
Perihal

Alamat : Jl. Diponegoro No. 450 Kajen Kab. Pekalongan 51161 085
226 589 567
Email : lkpnuansamandiri@gmail.com
Weblog : www.nuansamandiricourse.blogspot.com

: 01/LPK.Nuansamandiri/VIII/2015
Kajen, Agustus 2015
: 1 bendel
: Permohonan Ijin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja

Kepada
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan perijinan Terpadu
c.q. Kepala Dinsosnakertran
Kabupaten Pekalongan
di
K AJ E N
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan ijin penyelenggaraan pelatihan kerja swasta
atas nama Lembaga Pendidikan Keterampilan dan Pelatihan Kerja NUANSA MANDIRI
yang berkedudukan di Jalan Diponegoro No. 450 Kajen, Kabupaten Pekalongan.
Program Pelatihan Lembaga Pendidikan Keterampilan dan Pelatihan Kerja
NUANSA MANDIRI sebagai berikut:
1. Program Office (Operator Aplikasi Perkantoran)
2. Program Desain Grafis
3. Program Teknisi Komputer dan Jaringan
4. Program Desain Web/Blog.
5. Program Internet Marketing
6. Program Teknisi Handphone
7. Program Kewirausahaan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan persyaratan administrasi
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, besar harapan kami untuk mendapatkan tindak lanjut
dan disampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Ketua
M. SYAIKHUL ALIM, M.Si
Turut dilampirkan :
1. Surat Permohonan Ijin
2. Akte Pendirian
3. Kurikulum/Silabus
4. Pas Foto berwarna 4 x 6 rangkap 3
5. Daftar nama dan riwayat penanggung jawab/instruktur disertai fc Ijasah dan KTP
6. Struktur Organisasi
7. Status Tempat
A. IDENTITAS LEMBAGA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama lembaga

LPK NUANSA MANDIRI

Nomor Induk lembaga

MUHAMAD
SYAIKHUL
ALIM,
S.Ag.,M.S.I
Akta Notaris Nomor : 41 Tanggal 15 Juni
2015
Jalan Diponegoro No. 450 Kajen Kode
Pos 51161

Nama Pimpinan
Ijin Pendirian
Alamat
No. Telp. / HP

085 226 589 567

Email

lkpnuansamandiri@gmail.com

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA

NUANSA MANDIRI
Alamat : Jl. Diponegoro No. 450 Kajen Kab. Pekalongan 51161 085
226 589 567
Email : lkpnuansamandiri@gmail.com
Weblog : www.nuansamandiricourse.blogspot.com

ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN

I.

II.

IDENTITAS
1. Nama Lembaga Pelatihan
2. Nomor Akta Pendirian
3. Nama Ketua
4. Bentuk Usaha
5. Alamat Lengkap

: LPK NUANSA MANDIRI

: No. 41 Tanggal 15 Juni 2015
: Muhamad Syaikhul Alim, S.Ag., M.S.I
: Pelatihan Komputer
: Jalan Diponegoro No. 450 Kajen 51161

POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN

1. Jenis Program Latihan yang diselenggarakan
a. Program Office
b. Program Desain Grafis

c.
d.
e.
f.
g.
h.

Program Teknisi Komputer

Program Teknisi Jaringan
Program Desain Web/Blog
Program Internet Marketing
Program Teknisi Handphone
Program Kewirausahaan

2. Lama Latihan, Jumlah Siswa, Jumlah angkatan dan biaya latihan pada tiap
jenis program
No
Jenis Program
Lama Latihan
Maks Jumlah
Jml
Biaya
Ket
Praktik Teori Siswa
grup
Siswa Latihan
per
per
per
per
grup
tahun
tahun
orang
(Rp)
1
Program Office
13 x
2x
800.000
2
Program
13 x
2x
800.000
Desain Grafis
3
Program
13 x
2x
800.000
Teknisi
Komputer
4
Program
13 x
2x
800.000
Teknisi
Jaringan
5
Program
13 x
2x
800.000
Desain
web/Blog
6
Program
13 x
2x
800.000
Internet
Marketing
7
Program
13 x
2x
800.000
Teknisi HP
8
Program
13 x
2x
800.000
Kewirausahaan
3. Metode Latihan yang digunakan
No
1
2
3
4
5

Jenis Metode
Ceramah
Diskusi
Praktik Lapangan
Praktik
Lain-lain

4. Fasilitas Latihan :
a. Gedung

Keterangan

Ruang Kantor

: 18 m2

Ruang Teori

: 18 m2

Ruang Praktek

: 18 m2

Lain-lain

: 72 m2

b. Mesin-mesin
Banyaknya Mesin Menurut Kondisi
No.

Jenis Peralatan
Baik

Rusak
Ringan

Ket

Rusak
Berat

Jumlah

1.

5. I N S T R U K T U R
a. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualitas.

No.

KUALITAS INSTRUKTUR

JENIS
LATIHAN

CUKUP

BAIK

SEDANG

KET
JUMLAH

Profesional
1. Tekhnisi
komputer basic

Profesional
Tekhnisi
2.
komputer
jaringan

(Jumlah instruktur yang merangkap lebih dari 1 jenis latihan sebanyak 2 orang)
b. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut status jenis kelamin.

No.

STATUS

JENIS
LATIHAN

1. KOMPUTER

TETAP
1

TAK
TETAP
3

JENIS KELAMIN

JUMLAH WANITA PRIA

4

KET

JUMLAH
4

2. BIMBEL
3.

Gunakan lembaran lain bila diperlukan.

Nama-nama instruktur menurut umur, pendidikan, latihan

teknis serta pengalaman di bidangnya.

No.

1.

NAMA
INSTRUKTUR

M. Syaikhul Alim

UMUR

PENDIDIKAN

LATIHAN
TEKNIS DI
BIDANGNYA

PENGALAMAN
TEKNIS DI
KET
BIDANGNYA

Internet
Marketing

38

S2

24

D3

Aplikasi
Komputer

2.

Hella Sofiana

3.

A. zaenal arifin

35

SMA

Komputer

4.

M. Bagus Pamuji

28

S1

Komputer Office

III. LAIN-LAIN :
1

Sumber siswa dan sumber biaya (Isi tanda untuk yang dipilih)
a. Sumber dari Siswa :
Pencari Kerja

: .............................................................

Karyawan/Pegawai

: .............................................................

Umur

: .............................................................

b. Sumber Biaya dari :

Siswa

: ..............................................................

Sponsor

: ..............................................................

Subsidi

: ..............................................................

Lembaga Sendiri

: ..............................................................

Sifat permohonan perjanjian (Isi tanda untuk yang dipilih)

a. Baru

b. Perpanjangan

: -

c. Pindahan dari Institusi lain

: -

Hal-hal yang perlu ditambahkkan.

Kajen ,

20015

Penanggung Jawab,