PRURIGO NODULARIS

1.

PENDAHULUAN
Hardway pada tahun 1880 pertama kali menguraikan bahwa perubahan

kulit dengan karakteristik seperti kumpulan tumor yang dihubungkan dengan

gatal memiliki berbagai variasi ukuran, kasar, tebal, dan pigmentasi kulit yang
nampak gelap yang berubah diantara lesi tersebut. Permukaannya mengandung
sisik tebal yang kasar dan ekskoriasi di beberapa tempat juga dilaporkan.
Kemudian pada tahun 1909 Hyde dan Montgomery mengobservasi tanda-tanda
yang sama pada kulit, berupa nodul gatal pada permukaan ekstensor dari
ekstremitas bawah pada wanita paruh baya dan memberi nama kelainan
tersebut yaitu prurigo nodularis.1,2,3
Prurigo digunakan untuk berbagai jenis dermatosis yang ditandai dengan
rasa gatal disertai papul berbentuk kubah yang dapat berkembang menjadi
bentuk likenifikasi. Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit yang kronik
dengan karakteristik adanya nodul yang gatal yang biasanya muncul pada
tangan dan kaki terutama di bagian ekstensor yang kemudian dapat berkembang
menjadi bentuk likenifikasi maupun multipel ekskoriasi yang timbul akibat adanya
garukan. Prurigo belum diketahui secara pasti penyebabnya dan nodul yang
tampak dapat membuat kita mengenalinya sebagai nodul pada liken simpleks
kronik. Adapun sinonim dari prurigo nodularis antara lain prurigo nodularis
hyde,dan pickers nodul.1,2,3,4,5,6

2.

EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini dapat mengenai semua kelompok umur mulai dari anak-anak

antara umur 5 sampai 75 tahun, tetapi biasanya terjadi pada usia dewasa 30
50 tahun, dan dapat terjadi laki-laki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan
terjadi pada wanita terutama pada umur pertengahan.2,7,8
Individu dengan prurigo nodularis dapat dibagi menjadi kelompok atopik
dan non atopik. Pada kelompok penderita dermatitis atopik, prurigo nodularis
terjadi pada usia yang lebih muda yaitu usia 19 24 tahun dan kejadian
Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)
Page 1

reaktifitas terhadap berbagai alergen lingkungan yang tinggi. Sebaliknya pasienpasien prurigo nodularis tanpa atopik terjadi pada usia yang lebih tua yaitu usia
48 62 tahun tanpa adanya hipersensitivitas terhadap alergen lingkungan. 2,9,10

3.

ETIOPATOFISIOLOGI
Etiologi prurigo nodularis tidak diketahui secara pasti. Stress emosional

dapat menjadi faktor kontribusi pada beberapa kasus. Sekitar 65-80% terjadi
pada pasien-pasien atopik. Pada pasien-pasien ini onsetnya terjadi lebih awal
meskipun tidak ada erupsi eksematous yang tampak. Pada 20% kasus terjadi
setelah

gigitan

serangga.

Sangat

penting

untuk

mempertimbangkan

kemungkinan adanya gangguan sistemik yang mendasari seperti limfoma dan

gagal ginjal.2,5,7,10,11,12,13
Stimulus yang mendasari terjadinya prurigo nodularis adalah pruritus.
Eosinofil yang mengandung eosinophil cationic protein yang berasal dari
neurotoxin meningkat dalam dermis. Protein dasar memiliki kemampuan
mendegranulasi sel-sel mast. Sel-sel langerhans S-100 dan HLA-DR lebih
banyak di dalam dermis. Jumlah saraf yang mengandung CGRP imunoreaktif
dan SP meningkat di dalam dermis. Deplesi SP yang ditunjukkan dengan
confocal laser scanning microscopy berkaitan dengan perbaikan prurigo
nodularis

yang

mendukung

peranan

neuropeptida.

Jumlah

saraf

yang

menunjukkan somatostatin imuno reaktif, VIP, peptida histidin-isoleusin, galanin

dan neuropeptida Y sama pada liken simplex kronik, prurigo nodularis dan kulit
normal.1,2,9,14
Diperkirakan bahwa proliferasi saraf berasal dari trauma mekanik,
contohnya yaitu menggaruk. SP dan CGRP dapat melepaskan histamin dari sel
mast yang akan meningkatkan pruritus. Membran sel schwann dan sel
perineurium menunjukan peningkatan ekpresi faktor pertumbuhan saraf p75
yang kemungkinan menimbulkan hiperplasia neural, pada papilla dermal dan
dermis

bagian

atas,

alpha-melanosit-stimulasi

hormon

-MSH)-like

imunoreactivity terlihat didalam sel-sel endotel kapiler. Meskipun peranan dari

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)
Page 2

MSH pada prurigo nodularis belum diketahui, kemungkinan fungsinya dalam

imunosupresi terhadap inflamasi kutaneous.1,2,9,15

4.

GEJALA KLINIK
Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit kronik dan terutama mengenai

wanita. Lesinya berupa nodus, dapat tunggal atau multipel, mengenai

ekstremitas, terutama pada permukaan anterior paha dan tungkai bawah pada
tempat di mana terjadi garukan yang terus-menerus. Lesinya berupa nodul yang
berbentuk kubah, dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan
skuama dan krusta.1,2,4,7
Lesi biasa juga dikenal sebesar kacang polong atau lebih besar,
Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter hingga 2 sentimeter, keras
dan berwarna merah atau kecoklatan. Bila perkembangannya sudah lengkap,
maka lesi tersbut akan berubah menjadi verukosa atau mengalami fisurasi. Lesi
multipel tersebar pada ekstremitas. Kulit diantaranya dapat normal atau
menunjukkan perubahan berupa eritema, skuama, ekskoriasi, likenifikasi serta
perubahan pigmen post inflamasi.1,2,4,7

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)

Page 3

GGambar 1: Prurigo nodularis yang mengalami verukosa.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/1088032-overview.
Pada prurigo nodularis, pasien akan merasa gatal yang hebat pada
tempat yang beda pada tubuh dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk
menggaruk atau menggosok daerah tersebut sehingga pada kulit sering nampak
bekas garukan. Pruritus kadang datang dalam beberapa menit sampai beberapa
jam dan kemudian akan berhenti secara spontan. 1,2,7,9

Gambar 2: Prurigo nodularis yang berbentuk kubah,

permukaan mengalami erosi.
Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/1088032-overview.

5.

PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)

Page 4

5.1.

Laboratorium
Jika diduga terdapat suatu penyakit sistemik pemeriksaan
darah lengkap dengan analisis differensial, sel mast dan neutrofil,
profil kimia darah yang mencakup tes fungsi ginjal dan hati. Level Ig
E pada serum dapat meningkat pada prurigo nodularis atopik
namun normal pada prurigo nodularis non atopik. 2,7,8,13

5.2.

Histologi

Gambaran histologik akan memperlihatkan :

5.2.1.

Penebalan

epidermis,

sehingga

tampak

hiperkeratosis,

hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau disebut juga sebagai

hiperplasi epidermal yang tak teratur (hiperplasia pseudoepitheliomatous),
parakeratosis fokus atau nekrosis epitel superficial serta hipergranulosis.
5.2.2.

Penebalan stratum papilaris dermis, yang terdiri atas kumpulan

serat kolagen kasar, yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit
(disebut sebagai collagen in vertical streaks).
5.2.3.

Sebukan sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di

dermis bagian atas. Sel-sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan
histiosit.3,4

6.

DIAGNOSIS
Diagnosis prurigo nodularis membutuhkan eleminasi dari berbagai

penyakit dermatologi primer yang ditandai dengan adanya gejala pruritus dan
mencari gangguan yang mendasari.2
Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesa dimana pasien yang paling
sering adalah setengah baya, sering pada wanita. Pasien dengan prurigo
nodularis selalu mengeluhkan riwayat perjalanan penyakit yang panjang, tak
henti-hentinya gatal. Nodul jarang mengalami kenaikan atau penurunan ukuran;
resolusi spontan bahkan lebih jarang. nodularis Prurigo biasanya bilateral
Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)
Page 5

simetris, dengan nodul yang jumlahnya kadang tetap, kadang bertambah.

Riwayat medis pasien mungkin penting, seperti:
6.1.

Disfungsi hepatik atau ginjal

6.2.

Trauma lokal terhadap kulit

6.3.

HIV

6.4.

Anxiety atau kondisi psikiatris lainnya.

Pasien mungkin tidak memiliki riwayat medis atau psikiatris yang

signifikan. Beberapa pasien sering menunjukkan riwayat panjang over-thecounter dan atau obat resep (topikal dan oral), yang biasanya hanya
meringankan sedikit dari gejala atau tidak sama sekali. Sampai 80% pasien
memiliki riwayat pribadi atau keluarga dermatitis atopic

atau asma (

dibandingkan dengan sekitar 25% dari populasi).2,3,4

Pemeriksaan fisik didapatkan lesi berupa nodus yang berbentuk kubah,
dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta,
dapat tunggal atau multipel, mengenai ekstremitas, terutama pada permukaan
anterior paha dan tungkai. Lesi sebesar kacang polong atau lebih besar,
Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter hingga 2 sentimeter, keras
dan berwarna merah atau kecoklatan.2,3,4
Selain itu, dari pemeriksaan laboratorium ditemukan sel mast dan neutrofil
yang meningkat, didukung dengan

pemeriksaan histologi yang menunjukan

adanya gambaran penebalan epidermis, sehingga tampak hiperkeratosis,

hipergranulosis, hiperplasia pseudoepitheliomatous, parakeratosis fokus atau
nekrosis epitel superficial serta hipergranulosit. Pebalan stratum papilaris dermis
dan sebukan sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di dermis
bagian atas.2,3,4

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)

Page 6

7.

DIAGNOSIS BANDING
7.1.

Liken Simpleks Kronik

Gambar 3: Liken Simpleks Kronik.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/1088032-overview.
Liken simpleks kronik merupakan kelainan kulit yang disebabkan
garukan berlebihan pada kulit ditandai dengan adanya hiperpigmentasi,
likenifikasi, dan penebalan plak. Lokasi tersering adalah tengkuk dan
leher, daerah siku, lutut dan pergelangan kaki bagian anterior.2,11

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)

Page 7

7.2.

Keratosanthoma

Gambar 4: Keratosanthoma.
Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/1088032-overview.
Penyakit ini jarang pada badan, sering pada daerah yang terpapar
sinar matahari, seperti wajah, leher, ekstremitas superior bagian dorsal.
Lesi berwarna kulit sampai kemerahan, terdapat nodul yang pada bagian
tengahnya yaitu keratin plug.1,9,11,14
7.3.

Gigitan serangga

Gambar 5: Gigitan serangga.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/1088032-overview

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)

Page 8

Gigitan serangga biasanya berupa papul-papul bersifat pruritik,

berkelompok pada daerah yang digigit, khas tampak pinpoint bleeding.
Sering terdapat vesikel dan bulla yang merupakan reaksi dari gigitan
serangga.11.12

8.

PENATALAKSANAAN
Prurigo nodularis merupakan suatu kondisi kronik yang agak susah untuk

diterapi. Walaupun demikian, terapi yang diberikan memiliki sasaran untuk

mengobati/merawat keadaan-keadaan lain yang muncul dan membuat hidup
pasien lebih nyaman. Pasien mungkin masih bisa menerima perubahan dari segi
kosmetik tapi rasa gatal yang

timbul lebih memotivasi pasien untuk

mengobatinya. Saat ini belum ada terapi yang memberikan hasil yang efektif,
tetapi beberapa terapi mungkin bisa dicoba.8
8.1.

Antipruritus
Gatal adalah gejala yang umum yang harus di kontrol sedini

mungkin. Obat yang bisa digunakan anti histamin yang juga sebagai
anxiolitik. Produk seperti hydroxyzine, dipenhydramine, chlorpheniramine,
atau promethazine bisa berguna. Trisiklik anti depressant bisa menjadi
alternatif lain untuk mengontrol gatal karena kuatnya H1 mengikat
senyawa ini. Doxepin atau amitriptiline bisa berguna baik dengan dosis
tunggal atau dosis yang terbagi.1,2,5,9
8.2.

Glukokortikoid
Terapi topikal steroid, dengan metode oklusi dapat mengurangi

inflamasi. Steroid topikal yang sangat kuat dapat dipergunakan dalam

waktu singkat. Apabila terapi topikal tidak efektif maka glukokortikoid
intralesi dapat dicoba. Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid
2,5 sampai 12,5 mg per ml. Dosisnya 0,5 sampai 1 ml per cm2 dengan
maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan. Pengawasan harus dilakukan
untuk menghindari penggunaan berlebihan dari steroid intra lesi ataupun
Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)
Page 9

steroid dengan potensi kuat karena dapat menyebabkan efek samping

berupa atropi dan striae.1,2,5,9,10
8.3.

Produk Tar
Tar dan ekstrak tar mempunyai kegunaan sebagai anti inflamasi

yang poten, meskipun onset kerjanya lebih lambat dibandingkan dengan

glukokortikoid. Produk ini dapat digunakan bersama dengan steroid
topikal. Bila steroid tidak digunakan, maka preparat tar ini harus
digunakan dengan emolient karena tar membuat kulit kering. Produk tar
ini berbau tidak sedap dan mewarnai pakaian. Efek samping lainnya
termasuk folikulitis, fotosensitisasi dan dermatitis kontak. Terapi kombinasi
dengan tar, steroid, dan diiodohydroxiquine terbukti berguna pada terapi
kelainan ini.1,2,5,9,1
8.4.

Konsultasi psikiatrik
Kebanyakan pasien ini menderita dari problem psikologik bila

keadaan ini sudah dapat dikontrol secara psikologis ataupun farmakologis

maka kondisi akan teratasi.1,7
8.5.

Antibiotik
Pasien-pasien ini sangat rentan terhadap infeksi sekunder

Staphylococcus aureus merupakan patogen utama sehingga dibutuhkan

pemberian antibiotik. Salep antibiotik digunakan di lesi individual yang
terinfeksi, antibiotik oral (biasanya eritromisin dengan dosis 4x 500 mg
sehari) diindikasikan untuk infeksi sekunder yang signifikan.1,9,10,11
8.6.

Pengobatan Penyakit yang Mendasari

Sangatlah penting untuk mencari dan mengobati penyakit yang

mendasari pada keadaan ini, untuk itu perlu kerjasama dengan tim dokter
lain yang mengobati penyakit yang mendasari. Bila penyakit yang
mendasari telah diatasi biasanya diikuti dengan resolusi lesi kulit. 1,2
8.7.

Pengobatan lainnya
Calcipotriol ointment (mengandung vitamin D3) dengan dosis 0,05

mg/dl 2 kali sehari dapat lebih efektif daripada steroid topikal pada
beberapa

kasus.

fototerapi

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)

Page 10

(UVB)

yang

dikombinasikan

dengan

pengobatan

topikal

dan

pengobatan

oral

dilaporkan

memberikan

pengobatan yang efektif.1,5,9,10.

Cryotherapy dengan nitrogen cair membantu mengurangi gatal dan
mengecilkan lesi. Pulsed dye laser dapat mengurangi vaskularisasi lesi.
Thalidomide (110-200 mg/hari) merupakan obat lain yang dapat
digunakan dan cukup efektif dalam kasus ini, namun karena efek
teratogeniknya sehingga penggunaannya jarang..1,5,9,10

9.

PROGNOSIS
Prognosis untuk prurigo nodularis bervariasi, tergantung dari penyebab

gatal dan status psikologi dari pasien. Perbaikan pada pruritus dapat diperoleh
dengan jalan terapi penyakit yang mendasari. Penyakit ini bersifat kronis dan
setelah sembuh dengan pengobatan biasanya residif.2,4,11

10.

KESIMPULAN
Pririgo nodularis merupakan penyakit kulit dengan gambaran klinis berupa

nodul multipel yang gatal. Lesinya sering berbentuk folikuler dan berukuran
beberapa milimeter hingga 2 sentimeter. Keluhan utama pada prurigo nodularis
adalah adanya rasa gatal tidak tertahankan, yang berkurang dengan garukan
dan biasanya menimbulkan erosi.
Penyebab pasti prurigo nodularis belum diketahui, namun beberapa faktor
diduga sebagai pencetus antara lain : stres emosional, penyakit kulit seperti
dermatitis atopik. Predileksi prurigo nodularis paling sering mengenai daerah
ekstensor ektremitas tangan dan kaki, dan biasa juga pada badan. Nodul atau
papul dapat menyebar dan simetris.
Pengobatannya membutuhkan waktu yang cukup lama. Pengobatan
daripada prurigo terutama mencegah garukan yang terus-menerus. Hal ini dapat
dilakukan

dalam

berbagai

cara,

termasuk

menggunting

kuku

pasien,

memberikan anti pruritus, glukokortikoid topikal atau intra lesi, produk tar, terapi
oklusi

atau

konsultasi

psikiatrik

dan

mengobati

pasien

thalidomnide, cryoteraphy, cyproheptadine, atau capsaicin.

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)
Page 11

menggunakan

DAFTAR PUSTAKA
1. Clark RAF, Hopkins TT. The other eczemas. In: Moschella SL, Hurley HJ,
editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: W.B.Saunders company; 1992.P.4769.
2. Koenig TW, Jones SG, Rencie A, Tausk FA. Noncutaneous manifestasions of
skin. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, KATZ SC,
editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 6 th ed. New york:
McGraw_Hill; 2003.p.1196-1197.
3. Hogan Daniel J. Prurigo nodularis. Available from:http://emedicine.medscape.
com/article/1088032-overview
4. Wiryadi BE. Prurigo. Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S, Editor. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin: Edisi ke-4. Jakarta: FKUI, 2005: 272-5
5. Habif TP. Clinical dermatology. 4th ed. London: Mosby; 2004. p 68
Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)
Page 12

6. Prurigo nodularis. Available from: URL:http://en.wikipedia.org/wiki/prurigo_

nodularis.html
7. Holden CA, Burton JL. Eczema, lichenfication and prurigo. In Champion RH,
Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/wilkinson/Ebling Textbook of
dermatology. 5th ed. USA: Blackwell; 1992.p.583-584.
8. Linhardt PW, Walling AD. Prurigo nodularis. Available from:URL: http://www.
findarticles.com/p/articles/mi_m0689/is_n5_v37/ai_14710177.html
9. Hogan D. Prurigo nodularis. Available From: URL:http://www.emedicine. Com/
DERM/topic_350.html
10. Prurigo nodularis. Available from: URL:http://www.dermnetz. org/ dermatitis
/prurigo_nodularis.html
11. Koo JYM, Han amy. Psychocutaneous disease. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,
Rapini RP, Horn TD, Mascoro JM, Saurat JH, et al, editors. Dermatology volume
1. London: Mosby; 2003.p.116-117.
12. Elston DM. Insect bites. Available from: URL: http://www.emedicine. com/
DERM/topic_467.html
13. Insect Bites. Available from: URL: http:// www.dermnetz.org/dermatitis/insect
_bites.html
14. Chuang TY. Keratocanthoma. Available from: URL: http://www.emedicine.
com/DERM/topic_206.html
15. Roy S. Prurigo nodularis. Available from: URL: http://www.histopathologyindia.net/PruNod.html

Prurigo Nodularis (Ucu Karnati)

Page 13