STATUS PEDIATRIK

I.

II.

IDENTIFIKASI
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Nama Ayah
e. Nama Ibu
f. Bangsa
g. Alamat
h. Dikirim oleh
i. MRS Tanggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:

ANAMNESIS
Tanggal
Diberikan oleh

( Subjektif / S)
:
:

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
:
2. Keluhan tambahan
:
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa Kehamilan
:
1

Partus
:
Tempat
:
Ditolong oleh :
Tanggal
:
BB
PB
:
Lingkar kepala :
2. Riwayat Makanan:
ASI
:
Susu botol
:
Bubur Nasi
:
Nasi Tim/lembek:
Nasi Biasa
:
Daging :

Tempe :
Tahu :
Sayuran:
Buah :
Lain-lain:
Kesan :
Kualitas:

3. RIWAYAT IMUNISASI
Umur
BCG
DPT 1
HEPATITIS
B1
Hib 1
POLIO 1
CAMPAK

IMUNISASI DASAR
Umur

Umur

DPT 2
HEPATITIS
B2
Hib 2
POLIO 2

ULANGAN
Umur

DPT 3
HEPATITIS
B3
Hib 3
POLIO 3
POLIO 4

KESAN :
4. RIWAYAT KELUARGA
Perkawinan
:
Umur
:
Pendidikan
:
Penyakit yang pernah diderita:
5. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Gigi Pertama
Berbalik
Tengkurap
Merangkak
Duduk

:
:
:
:
:

6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL

Isap Jempol
:
Ngompol
:
Sering Mimpi
:
Aktivitas
:
Membangkang
Ketakutan
:

Berdiri
Berjalan
Berbicara
Kesan

:
:
:
:

:
2

Kesan

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
BB
:
Kg
PB atau TB
:
Cm
Status gizi
:
BB/U
:
TB (PB)/U
:
BB/TB (PB)
:
Lingkar kepala
:
Cm (
SD)
Edema ( + / - ), sianosis ( + / - ), dispnue ( + / - ), anemia ( + / - ), ikterus ( + / - ),
dismorfik ( + / - )
O
Suhu
:
C
Respirasi
:
x/menit,
Tipe Pernapasan
:
Tekanan Darah
:
mmHg
Nadi
:
x/ menit,
Isi/kualitas
:
Regularitas
:
Kulit
:
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA :
MATA
:
MULUT :
GIGI

LIDAH :
FARING/TONSIL
HIPEREMIS :
BESLAG
:

T
LEHER
INSPEKSI
PALPASI

THORAX
INSPEKSI

/ T

:
:

:
4

PALPASI

A. PARU
PERKUSI
AUSKULTASI
Vesikuler
Ronkhi
Wheezing
B. JANTUNG
PERKUSI

:
:
:
:
:

AUSKULTASI :
Bunyi jantung I
Mitral
:
Trikuspid
:
Bunyi jantung II
Pulmonal
:
Aorta
:
Bising jantung

ABDOMEN
INSPEKSI

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTASI

HEPAR

LIEN

GINJAL

EKSTREMITAS
INSPEKSI
Bentuk
Deformitas

:
:
5

Edema
Trofi
Pergerakan
Tremor
Pergerakan
Tremor
Chorea
Akral
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:

INGUINAL
Kelenjar Getah Bening
Lain-lain

:
:

GENITALIA
LAKI-LAKI :
Phimosis
Testis
Scrotum

:
:
:

PEREMPUAN
Labia mayora
Labia minora
Vagina

:
:
:

STATUS PUBERTAS

STATUS NEUROLOGIS
Lengan
Kanan

kiri

Kanan

Tungkai
Kiri

Fungsi motorik
Gerakan
Kekuatan
6

Tonus
Klonus
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Gejala rangsang meningeal
Fungsi sensorik
Nervi craniales
Reflex primitif

V. RESUME

VI. DAFTAR MASALAH

1.
2.
3.
4.

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. TATALAKSANA (Planning / P)

a. PEMERIKSAAN ANJURAN

b. TERAPI ( SUPORTIF SIMPTOMATIS-CAUSATIF)

NON FARMAKOLOGIS

FARMAKOLOGIS

c. DIET

d. MONITORING

e. EDUKASI

X. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam

b.Qua ad functionam

c. Qua ad sanationam

FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assestment/Planning)
Tanggal
- Jam

CATATAN KEMAJUAN
(S/O/A)
Masalah :
1.
2.
3.

RENCANA
TATALAKSANA
P:
Diagnosis :

Terapi

S:

O:

Diet

A:

Monitoring :

PARAFSUPERVISOR