Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk

Pembuatan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada yth,
Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Cabang Kabupaten Barito Selatan
Di _
Buntok

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. Hari Kesuma

Tempat / tanggal lahir

: Rantau Panjang Kiri / 08 Mei 1991

Jenis kelamin

: Laki - Laki

Alamat

: Jln. AMD 1 Gg. Garuda, Buntok

Nomor STR

: 12.1.1.100.1.15.147376

Tahun lulusan

: 2014

Status kepegawaian

: Swasta

Nomor Telepon / HP

: 0812 6810 3993

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IDI sebagai
syarat untuk pengurusan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke 2 dengan alamat
di JL. PAHLAWAN No. 53 RT.28 BUNTOK.
Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP.
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter umum ( STR ).
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktek lainnya.
d. Foto copy Ijazah profesi dokter umum.
e. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Buntok,

September 2015

Pemohon.

Dr. Hari Kesuma

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap

: dr. Hari Kesuma

Alamat

: Jln. AMD 1 Gg. Garuda, Buntok

Tempat / tanggal lahir

: Rantau Panjang Kiri / 08 Mei 1991

Jenis kelamin

: Laki - Laki

Tahun lulusan

: 2014

Nomor STR

: 12.1.1.100.1.15.147376

Nomor telepon / HP

: 0812 6810 3993

Anggota Organisasi Profesi : Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kab. Barito Selatan
Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :
1. Nama Sarana Kesehatan
Alamat
Kelurahan / kecamatan
hari / jam

: RSUD Jaraga Sasameh Buntok


: Jln. Patianom No. 6
: Hilir Sper / Dusun Selatan, Barito Selatan
: Sesuai Jadwal Jaga IGD

Demikian lah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Buntok,

September 2015

Yang membuat pernyataan


Matrai 6000
dr. Hari Kesuma

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )


Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Barito Selatan
Di _
Buntok
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. Hari Kesuma

Tempat / tanggal lahir

: Rantau Panjang Kiri / 08 Mei 1991

Jenis kelamin

: Laki - Laki

Alamat

: Jln. AMD 1 Gg. Garuda, Buntok

Nomor STR

: 12.1.1.100.1.15.147376

Tahun lulusan

: 2014

Status kepegawaian

: Swasta

Nomor Telepon / HP

: 0812 6810 3993

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk
tempat praktik yang ke 2 dengan alamat di JL. PAHLAWAN No. 53 RT.28 BUNTOK.
Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP.
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter umum ( STR ).
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktek lainnya.
d. Foto copy Ijazah profesi dokter umum.
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Buntok,

September 2015

Pemohon.

Dr. Hari Kesuma