Case Report

Stoke ec infark AT sc sinistra dengan faktor resiko

hipertensi

Di susun :
Yuni mayasari
1102009308
Pembimbing :
dr. Sofie Minawati Sp.S

BAB I
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Status : Menikah
Pendidikan :S1
Pekerjaan :PNS
Alamat :Samanggen wanaraja
Tanggal Masuk : 28- 09-2015

ANAMNESIS
Keluhan utama:

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu,
tekanan darah paling tinggi 170/110 mmHg,
terkontrol
Riwayat DM (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : (+) ibu
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Merokok : diakui sejak pasien remaja, 1 hari
menghabiskan 2 bungkus
Minum Alkohol : disangkal
Aktivitas kurang : disangkal
Olahraga : pasien jarang olahraga

OBJEKTIF
Status Present
Kesadaran :
compos mentis
GCS (E4, V5, M6)
TD : 160/ 100
N : 80 x/menit
S : 36,2 C
RR : 20 x /menit

Status Interna
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicula kiri
Perkusi : Batas jantung kanan
: ICS 4
parasternal kanan
Batas jantung atas : ICS 2 parasternal
Batas jantung kiri
: ICS 5 midclavicula
kiri
Auskultasi: BJ I II murni reguler, murmur (-)
gallop (-)

Paru
Inspeksi
: Simetris hemitoraks kanankiri saat statis dan dinamis
Palpasi
: Simetris hemitorak kanan-kiri
pada fremitus fokal dan taktil
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi
-/-,
wheezing -/
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat quadran
abdomen
Palpasi : NT/NL : -/-. Hepar, lien, ginjal
dalam batas normal.

 Cara berpikir : baik

Orientasi : baik
Perasaan hati : baik
Tingkah laku :
normoaktif
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

Status
Psikis

Status Neurologis
KEPALA
Bentuk
:
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
:
LEHER
Sikap
:
Pergerakan
Kaku kuduk

normocephalus
: tidak ada
: (+)
(-)
dalam batas normal
: dalam batas normal
: (-)

NERVUS KRANIALIS
N. I (olfaktorius)
Daya pembau normal
N. II (optikus)
Tajam penglihatan
>6/60
>6/60
Melihat warna
N
N
Lapang penglihatan
N
N
Fundus okuli
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. III (oculomotor)
Sela Mata N
Pergerakan Bulbus (Sulit
dinilai)
Strabismus(-)
Nistagmus(-)
Ukuran pupil(3 mm)
Bentuk pupil(Isokor)
Reflek cahaya langsung(+/+)
Reflek cahaya konsekuil(Sulit
dinilai)
Reflek konvergen (Sulit
dinilai)

N. IV (trochlearis)
Pergerakan mata (bawah-dalam)
: normal
Melihat kembar
: tidak dilakukan
N. V (trigeminus)
Membuka mulut
:normal
Menguyah
: normal
Mengigit
: normal
Reflek kornea
: (+/+)
Sensibilitas muka
: (+/+)
N.VI (abducens)
Pergerakan mata (ke lateral)
: normal
Melihat kembar
: -/-

Motorik:
- sudut mulut
- menutup mata
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
Daya perasa
Tanda chvostek

Kanan

Kiri

Keterangan

turun
(+)
(+)
(+)
dangkal
(+)
(-)

normal
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

Parese N VII dextra sentral

Normal
Normal

N.VIII ( vestibulo
Detik arloji
:
Suara berbisik
Tes Weber
:
Tes Rinne
:
Tes Swabach

cochlear)
tidak dapat dinilai
: tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
: tidak dilakukan

N.IX (glosofaringeus)
Perasaan lidah
(1/3 bagian belakang)
: normal
Sensibilitas faring : tidak dilakukan
N.X (vagus)

Arkus faring (Uvula di tengah)

Nadi (N)
Berbicara(+)
Menelan(+)

N.XI (asesorius)
Menengok
: +/+
Mengangkat bahu : +/+

Kanan

Motorik
Menjulurkan lidah
Trofi
Tremor
fasikulasi

Melemah
Eutropi
(-)
(-)

Kiri

Normal Eutrofi
(-)
(-)

Keterangan

Lidah deviasi ke sebalah

dektra
Parese N XII

Motorik
Pemeriksaan

Anggota badan atas

Kekuatan

Parese kanan

Tonus

Atrofi

Fasikulasi

Baik/baik

Baik/baik

( 2/5)

Anggota badan bawah

Parese kanan
( 1/5 )

Hemiparese dextra

Sensorik
Pemeriksaan

kanan

kiri

Anggota gerak atas

Batang tubuh

Anggota gerak bawah

hemiestesi dextra

Anggota Gerak Atas :

Inspeksi
Kanan

Kiri

Drop hand

Pitchers hand

Warna kulit

Coklat

Coklat

Claw hand

Kontraktur

Anggota Gerak Bawah

Inspeksi
Kanan

Kiri

Drop foot

Udem

Warna kulit

Coklat

Coklat

Kontraktur

Refleks patologis
Babinsky : (+/-)
Chaddock : (-/-)
Openhaeim : (-/-)
Gordon
: (-/-)
Schaefer : (-/-)
Mendel Bechtrew : tidak dilakukan
Rosolimo : tidak dilakukan
Klonus paha : (-/-)
Klonus kaki
: (-/-)
Test Laseque : (-)
Test brudzinsky I/II/III : (-)
Test kernig
: (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-)
Patrick : tidak dilakukan
Kontra patrick : tidak dilakukan

KOORDINASI, GAIT DAN KESEIMBANGAN

Cara berjalan : tidak dilakukan
Test Romberg : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
: tidak dilakukan
Test finger to nose : tidak dilakukan
Test hell to knee : tidak dilakukan
Ataksia
: tidak dilakukan
Rebound phenomen : tidak dilakukan
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : tidak dilakukan
Athetosis
: tidak dilakukan
Mioklonik : tidak dilakukan
Khorea: tidak dilakukan
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

DIAGNOSIS
Stroke e.c Stoke ec infark AT sc sinistra dengan faktor resiko
hipertensi

Rencana

PROGNOSIS
Quo Ad sanactionam:
vitam: dubia ad
fungsionam:
dubia
bonam
ad

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Menurut World Health Organization

(WHO) stroke adalah manifestasi
klinik dari gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun global, yang
berlangsung dengan cepat dan lebih
dari 24 jam atau berakhir dengan
kematian tanpa ditemukannya
penyakit selain daripada gangguan
vaskular.

EPIDEMIOLOGI
Di negara industri penyakit stroke umumnya merupakan
penyebab kematian No 3 pada
Di Indonesia stroke merupakan salah satu penyebab
kematian dan kecacatan neurologis yang utama.
Saat ini diperkirakan sekitar 17 juta orang di dunia telah
meninggal akibat penyakit stroke dan kardiovaskular setiap
tahunnya. Kasus kematian terbanyak akibat kedua penyakit
ini terjadi di negara berkembang. Kecacatan yang
ditimbulkan dari penyakit ini sangat besar. Penyakit
kardiovaskuler bertanggung jawab terhadap 10% penyebab
kecacatan di negara berkembang sedangkan 5 juta dari 15
juta orang di dunia yang menderita stroke harus merelakan
sisa umurnya dalam kecacatan (WHO, 2013).

PATOGENESIS

PATOGENESIS
Infark serebri

FAKTOR RESIKO
Faktor

KLASIFIKASI
Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya
Stroke Iskemik/Infark
Aterotrombotik
Tromboemboli
Kardioemboli
Stroke Hemoragik
Perdarahan intra serebral (PIS)
Perdarahan subarakhnoid (PSA)
Perdarahan intrakranial yang disebabkan AVM

Klasifikasi (WAKTU)
TIA

Hipertensi

Jejas endotel kronik atau berulang merupakan hal pokok yang mendasa

Merokok
Merokok adalah faktor risiko
potensial pada stroke iskemik
(Manolio et al, 1996, Rodriguez et al,
2002).
Merokok meningkatkan risiko stroke
melalui efek terbentuknya trombus
dan pembentukan aterosklerosis
pada pembuluh darah (Burns, 2003).

GEJALA KLINIS
Gejala umum

Defisit neurologik yang terjadi tergantung dengan

area jaringan otak yang mengalami iskemik. Tanda
dan gejala yang timbul sesuai dengan pembuluh
darah yang terlibat (Wilkinson dan Lennox, 2005) :
Arteri serebri media

DIAGNOSIS KLINIS
Untuk menegakkan diagnosis stroke, terlebih
dahulu dilakukan anamnesis mengenai gejala
awal, perkembangan gejala, riwayat penyakit
sebelumnya,
faktor
risiko
yang
ada,
pengobatan
yang
sedang
diajalani.
Berikutnya adalah melakukan pemeriksaan
neurologis
lengkap
untuk
mengetahui
kemungkinan letak lesi.
Pemeriksaan CT Scan kepala merupakan
pemeriksaan gold standar untuk menegakkan
diagnosis stroke (Rumantir, 2007).

Laboratorium

Roentgen
CT
Elektrokardiografi
Duplex
MRA
EEG
Scan
(atas
(atas
sonografi
/ MRI
Toraks
indikasi)
indikasi)
otak
Karotis/ Trans Cranial Do

PENATALAKSANAAN

PENCEGAHAN

PROGNOSIS

25% langsung
40%
10%
15%
penderita
pulih
mengalami
membutuhkan
dengan
meninggal
stroke
pemulihan
kelemahan
perawatan
mengalami
setelah
sedang
minimum
oleh
pemulihan
serangan
sampai
perawatberat
stroke
hampir
pribadi
tidak
sempurna
dirumah
membutuhkan
atau fasip

TERAPI

Trombolisis

Terapi
American
trombolisis
Heart Association
digunakandan
untuk
American
melarutkan
Academ
sum

Anti
Agregrasi
Trombosit

Pemberian
Obat yang termasuk
anti agregrasi
anti agregra
trombo

Pengobatan Post Stroke

Kontrol faktor resiko

Daftar Pustaka

Ropper, Allan .H, 2005. Adams and Victors Principles of Neurology.

McGraw-Hill, USA.
Asviretty, Nuhoni, S.A., Tulaar, A., Idris, F.H., Handoyo, A.P., Suginarti,
Ramli, H., Enizar, 2002, Standar Operasional Prosedur Rehabilitasi
Medik di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
Harsono, 2007. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran
Universitas Gajah Mada, Cetakan keenam. Gajah Mada University Press :
Yogyakarta.
Lamsudin, R., 1997, Algoritma Stroke Gadjah Mada Penerapan Klinis
Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral dengan
Stroke Iskemik Akut atau Stroke Infark, Berkala Ilmu Kedokteran,
vol.29, no.1: 11 16.
Mansjoer, 2000 , Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed 3, Media
Aeuculapius, Jakarta, hal : 17-26.
Sidharta, 2004, Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5,
Dian Rakyat, Jakarta, hal : 260-275.
Sylvia, 1995, Penyakit Serebrosvaskuler dan Nyeri Kepala dalam
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed 4, EGC, Jakarta, hal :
964-968.
Widjaja D. Highlight of Stroke Management. Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan, Surabaya 2002.