132
132
Tujuan Penulisan
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1. Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
2. Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.
C. Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan (liberary research)
yakni pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku dan internet yang ber kaitan dengan
pembahasan kary a ilmiah yang dibuat.
PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Keperawatan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian mehputi
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.
B. Tujuan Utama Dokumentasi
Tujuan utama dan pendokumentasian adalah
1. Mengidentifikasi status kesehatan khen dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukurn dan etika.
C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat
teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang
akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien. Perawat atau tenaga kesehatan laon akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan
dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan askep dan klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
D. Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditujukan kepada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan
catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
Riwayat pengobatan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian pendekatan : Mayor Body
sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persyarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
1. Kekompakan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
2. Tulis data objektif tanpa bias (Tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
3. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
4. Jelaskan Observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
5. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
6. Tuliskan secara jelas dan singkat
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan
keperawatan.
c) Format Fokus / DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action), dan respon (R).
d) Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap
diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keperawatan
atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suatu diagnose keperawatan.
e) Catatan Perkembangan Ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara
lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan.
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi
Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar
check list. Dalam pelaksanaannya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lembar alur dan
daftar check list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengkapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi/diintervensi. Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.
Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimbangan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system subuh
6) CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang
terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjketif, Objektif,
Assessment, Planning).
7) CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien
ulang.