Anda di halaman 1dari 21

TERJEMAHAN BAILEY

EVALUASI ENDOSKOPI PADA TRAKTUS


AERODIGESTIVUS BAGIAN ATAS

Presentan :
dr. Agus Karsetiyono
S.91108001

PPDS I BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN THT-KL


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012

EVALUASI ENDOSKOPI PADA TRAKTUS


AERODIGESTIVUS BAGIAN ATAS
Gregory N. Postma, Peter C. Belafsky, Milan R. Amin, Stacey L. Halum dan
Jamie A. Koufman
A. PENDAHULUAN
Perkembangan evaluasi endoskopi pada traktus aerodigestivus bagian
atas telah mengalami perkembangan selama beberapa dekade terakhir.
Perkembangan meliputi peningkatan kualitas, diameter sistem yang lebih kecil,
serta penggunaan optical chip pada sistem tersebut. Perkembangan alat endoskopi
tersebut membantu dokter spesialis THT untuk melakukan pemeriksaan transnasal tanpa memerlukan sedasi, dalam rangka mengevaluasi traktus aerodigestivus
bagian atas dengan meminimalisasi rasa tidak nyaman pada pasien. Lebih jauh
pengembangan teknik tersebut membantu dokter speisalis untuk melakukan biopsi
melalui alat tersebut serta melakukan berbagai prosedur klinik seperti dilatasi,
injeksi Botox, dan penggunaan laser secara baik dan minimal invasif.
Peningkatan perkembangan pasien dan perkembangan prosedur klinik
telah mempercepat evolusi dari alat tersebut. Tindakan prosedur klinik tanpa
sedasi lebih aman pada pasien dan leih murah. Pada bagian ini lebih menekankan
pada tingkat fleksibilitas evaluasi endoskopi pada traktus aerodigestivus bagian
atas. Satu hal yang perlu disadari bahwa inovasi pada alat endoskopi tidak terbatas
pada fleksibilitas instrumen yang ada. Penggunaan jet ventilasi pada saat tindakan
dapat meningkatkan visualisasi dan manipulasi pada saluran pernafasan bagian
atas dan juga esofagus. Kombinasi yang baru serta banyaknya teknologi yang
dapat digunakan di ruang operasi dapat meningkatkan visualisasi dan hasil
tindakan (pembedahan). Penggunaan teleskop tipe rigid angle dalam tindakan
laringoskopi dapat memberikan visualisasi anatomi dan patologi yang tidak dapat
dilihat melalui pemeriksaan visual secara langsung. Hal ini termasuk dalam
ventrikel laringeal dan juga regio infraglotis intermedia. Pada pasien yang sulit
untuk dilihat dengan menggunakan laringoskop rigid, penggunaan sudut 30 dan
70 derajat dapat memberikan visualisasi yang baik mengenai komisura anterior
dan juga berbagai macam lesi jinak maupun ganas. Penggunaan laringoskop yang

fleksibel, bronkoskop dan esofagoskop melalui tindakan operasi endoskopi atau


melalui bronkoskopi ventilasi yang rigid dapat memberikan gambaran yang baik
pada lesi melalui traktus aerodigestivus bagian bawah untuk memperoleh biopsi
dan kultur. Sebagai tambahan, perkembangan contact endoscop yang memiliki
auto fluoresensi memungkinkan untuk meningkatkan diagnosis terhadap lesi pada
laring.
B. ESOFAGOSKOPI TRANSNASAL (TNE)
Pada saat ini, tindakan esofagoskopi telah mengalami perkembangan
yang signifikan. Baru-baru ini, chip kamera yang memiliki resolusi tinggi pada
esofagoskopi dapat dimasukkan melalui hidung dengan posisi pasien yang tegak
dan dibantu dengan tindakan anestesi topikal tanpa harus adanya tindakan anestesi
secara intravena atau oral (Gambar 53.1). Hal tersebut dapat membantu dokter
spesialis THT untuk melakukan esofagoskopi secara baik dan membuat TNE
(transnasal esofagoskopi) menjadi lebih populer diantara kalangan dokter spesialis
THT. Endoskopi TNE dapat digunakan untuk insuflasi udara, irigasi dan
kemampuan untuk biopsi, pada traktus aerodigestivus bagian atas dari vestibulum
nasal hingga ke gastroesofageal junction secara mudah dan aman. TNE sangat
berguna pada pasien dengan refluks, gangguan menelan, striktur, perubahan
radiasi, gangguan ingesti dan malignansi pada traktus esofagus dan traktus
aerodigestivus. Sebagai tambahan untuk mengevaluasi keadaan mukosa, TNE
dapat memberikan gambaran yang baik mengenai abnormalitas struktural seperti
hernia hiatus, divertiklum dan lesi sub mukosa. Kemampuan visualisasi yang baik
didukung dengan kemampuan untuk melakukan biopsi serta konfirmasi keadaan
patologi pada esofagus seperti refluks esofagitis, infeksi fungal, hernia hiatus dan
barrett esofagus (Gambar 53.2).

Gambar 53.1 Pemeriksaan Esofagoskopi Transnasal

Gambar 53.2 Barrett esofagus; perhatikan pola skuamokolumner junction ireguler pada lidah. Hernia hiatus yang
besar dengan lipatan rugae prominen juga dapat terlihat
dengan mudah.
1. Teknologi Transnasal Esofagoskopi
Hal yang paling diperlukan dalam alat endoskop adalah panjang alat
sehingga

memungkinkan

untuk

dilakukan

retrofleksi

untuk

melihat

gastroesofageal junction (GEJ) dan gaster bagian kardiak (panjang 60 cm).

Sebagai tambahan, diameter harus sekecil mungkin untuk memberikan rasa


nyaman serta kemudahan pada saat meelalui transnasal. Untuk melakukan
esofagoskopi, endoskop harus dilengkapi lubang insuflasi udara. Selain itu, bagian
untuk biopsi, suction dan irigasi juga diperlukan. Terdapat endoskop dengan chip
kamera yang lebih murah untuk digunakan pada fiber optic esofagoskop.
Walaupun alat endoskopi tersebut tidak memiliki lubang internal untuk insuflasi
udara, lapisan proteksi dapat diletakkan pada endoskop. Keuntungan endoskop
tersebut meliputi penurunan biaya dan waktu yang lebih sedikit untuk
membersihkan instrumen. Namun, kualitas gambar yang dihasilkan tidak
sebanding dengan endoskop yang telah dibahas sebelumnya.
2. Teknik Transnasal Esofagoskopi
Idealnya pasien tidak boleh makan atau minum 3 jam sebelum TNE. Hal
ini untuk menjaga agar lambung tetap kosong. Jika tindakan endoskopi yang
darurat diperlukan, walaupun pasien baru saja makan, hal tersebut tidak
merupakan kontraindikasi untuk dilakukan TNE. Kunci keberhasilan TNE adalah
anestesi topikal pada hidung dan juga dekongestan. Teknik yang digunakan
meliputi posisi pasien yang duduk tegak, berhadapan dengan operator. Kemudian
hidung pasien disemprot dengan larutan campuran oksimetazolin 0,05% dan
lidokain 4% dengan perbandingan 1:1. Kemudain dapat pula diberikan 1 hingga 2
semprotan benzokain 20% pada orofaring tetapi hal tersebut sering kali tidak
diperlukan. Pada beberapa kasus yang memerlukan biopsi atau tindakan prosedur
yang lama, dapat diberikan benzonatate (Tessalon Perle) 100 mg. Pasien
diinstruksikan untuk menempatkan benzonatate pada mulut bagian belakang
hingga larut dengan sempurna. Alat endoskop tersebut kemudian dilubrikasi dan
dimasukkan kedalam cavum nasi. Penyumbatan nasofaringeal, dasar lidah,
hipofaring, pergerakan pita suara, dan pengumpulan sekresi oral diawasi.
Kemudian kepala pasien difleksikan menuju ke dada selagi endoskop masuk
melalui otot krikofaringeus. Kemudian pasien diminta untuk menelan dan alat
instrumen tersebut dimasukkan. Kesulitan yang biasa dihadapi adalah pada saat
alat tersebut melalui sfingter esofagus bagian atas (UES) harus diperhatikan oleh
operator agar tidak terjadi hipertonik UES atau zenker divertikulum. Peningkatan

sekresi oral atau adanya makanan dalam esofagus harus menjadi perhatian bagi
operator mengenai adanya divertikulum (Gambar 53.3). Tindakan suction yang
lembut dapat dilakukan hanya ketika lumen terlihat. Jika operator menemukan
adanya divertikulum, kemudian suction, insuflasi udara dan rotasi yang lembut
pada teropong harus dilakukan untuk menemukan lumen terlebih dahulu sebelum
dilakukan pemeriksaan yang lain. Perforasi dapat terjadi jika ujung endoskop
menyentuh divertikulum pada keadaan tekanan alat yang besar.

Gambar 53.3 Pasien dengan disfagia dan penurunan berat


badan. TNE menunjukkan adanya divertikulum sekunder yang
menyebabkan refluks akibat striktur. Tampak adanya biji
jagung pada divertikulum.
Tampaknya dilatasi esofagus atau retensi material yang tertelan harus
dicurigai oleh operator sebagai keadaan gangguan motilitas esofagus, striktur atau
ring, benda asing, divertikulum, atau akalasia. Fungsi sfingter esofagus bagian
distal (LES) harus dievaluasi dengan esofagoskop pada posisi beberapa centimeter
di atas LES. Hal yang harus dievaluasi meliputi LES yang tertutup (normal) atau
membuka pada saat istirahat atau apakah membuka kemudian menutup setelah

menelan. Bagian keadaan tersebut harus meliputi LES yang menutup kemudian
membuka pada saat menelan, diikuti dengan hilangnya gambaran peristaltik
setelah kontraksi hilang dan diikuti dengan menutupnya LES. Keadaan normal
atau abnormal motilitas esofagus sangat sulit dibedakan dan hanya bisa dibedakan
melalui pengalaman. Harus diingat bahwa ada beberapa orang yang pada saat
menelan tidak mengalami kontraksi peristaltik, namun hal tersebut sngat jarang
dijumpai. Sejumlah makanan padat atau makanan yang diberi pewarna dapat
diberikan kepada pasien saat dilakukan TNE. Tindakan observasi tersebut
meliputi menelan dan motilitas esofagus dapat membedakan adanya striktur yang
kecil atau gangguan fungsional pada ring maupun gambaran peristaltik yang
normal pada esofagus.
Sebagai tambahan asesmen motilitas esofagus, pemeriksaan visualisasi
pada junction harus dilakukan secara hati-hati terutama pada mukosa gaster dan
esofagus (Z-line) (Gambar 53.4). Evaluasi yang teliti pada daerah tersebut dapat
mendeteksi adanya abnormalitas esofagus seperti barrett esofagitis (Gambar 53.2)
atau adenokarsinoma esofagus (Gambar 53.5). Akhirnya ketika alat tersebut
dikembangkan dan tindakan retrofleksi dilakukan untuk menilai adanya gambaran
lesi pada bagian kardiak gaster. Retrofleksi merupakan cara yang terbaik untuk
mengidentifikasi adanya hernia hiatus yang berukuran kecil hingga sedang
(Gambar 53.6). Insuflasi udara dan irigasi digunakan untuk memeriksa mukosa
keseluruhan esofagus ketika mengeluarkan teropong.

Gambar 53.4 Skuamokolumner junction normal, disebut juga


sebagai Z-line (tanda panah).

Gambar 53.5 Gastroesofageal junction menunjukkan adanya


lesi yang rapuh dan setelah dikonfirmasi dengan biopsi
dengan bantuan TNE merupakan suatu adenokarsinoma
esofagus.

Gambar 53.6 Hernia hiatus dilihat dari arah retrofleksi

Kesalahan yang biasa terjadi adalah penggunaan insuflasi udara yang


berlebih pada saat pemeriksaan. Hal tersebut dapat memberikan rasa tidak nyaman
pada pasien. Udara seharusnya diberikan secara lembut pada seluruh permukaan
mukosa untuk mendapatkan visualisai yang sempurna dan kemudian disedot
kembali jika memungkinkan. Jika terdapat lesi pada mukosa yang ireguler, biopsi
forceps dapat dimasukkan melalui lubang yang tersedia dan tindakan biopsi dapat
dilakukan.
3. Indikasi Transnasal Esofagoskopi
Indikasi TNE belum disetujui secara universal. Data penelitian yang
tersedia belum jelas untuk menentukan tipe pasien yang harus menjalani
pemeriksaan TNE, maka dari itu, indikasi didasarkan pada pengalaman klinis
dokter gastroenterologi. Indikasi relatif TNE dapat dibagi menjadi esofageal dan
ektra esofageal. Indikasi esofageal relatif yang dikemukakan oleh American
Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) dan American College of
Gastroenterology (ACG), yaitu disfagia, perdarahan, tersedak, nyeri dada,
penurunan berat badan, odinofagia, gejala esofageal yang menetap walaupun
dengan pengobatan yang sesuai, evaluasi esofagus setelah ingesti kaustik, evaluasi
benda asing, untuk kemungkinan biopsi pada lesi yang terlihat secara radiologis,

dan pada orang yang memerlukan obat anti reflux kronis. Walaupun indikasi
ASGE merupakan hal yang dapat memprediksi penemuan pada saat pemeriksaan
endoskopi serta menjadi tolak ukur pemeriksaan, diagnosis dengan endoskopi
didapatkan 28% hasil yang tidak sesuai dengan kriteria ASGE. Maka dari itu,
apabila terlalu terpaku pada pedoman tersebut dapat terjadi kesalahan bahkan
tidak ditemukan kelainan patologi sehingga pembuatan keputusan utnuk
melakukan endoskopi harus diterapkan tiap individu.
Walaupun indikasi ekstra esofageal TNE masih belum tetap, indikasi
tersebut meliputi globus faringeus, batuk kronik, servikal disfagia, gangguan paru
yang tidak terkontrol, skrining kanker kepala dan leher, odinofagia, refluks
laringofaringeal (LPR). Walaupun cost effectiveness panendoskopi rutin pada
kanker kepala dan leher, namun hal ersebut masih diperdebatkan. Penggunaan
TNE secara rutin digunakan untuk biopsi pada daerah kepala-leher, maka dari itu
dapat dilakukan pula tindakan esofagoskopi yang efisien dan cost effectiveness
pada saat biopsi. Teknik tersebut terbukti sangat berguna pada tumor laring dan
hipofaring, yang mana menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi pada kelainan
esofageal primer.
Beberapa penelitian kohort pada individu dengan globus, disfagia, batuk
kronik dan odinofagia yang tidak respon terhadap pengobatan klasik, mungkin
memiliki gangguan patologis pada esofagus sebagai respon dari gejala seperti
barrett metaplasia (Gambar 53.2), kandidiasis esofageal (Gambar 53.7), dan
refluks asam atau non asam. Walaupun resiko barrett esofagus pada pasien dengan
batuk kronis belum dideskripsikan secara baik, skrining rutin pada esofagus
penderita batuk kronik tetap dilakukan. Prevalensi barrett metaplasia pada pasien
dengan LPR dilaporkan mencapai 7%. Hal tersebut tidak berbeda pada prefalensi
barrett esofagus yang dilakukan TNE pada pasien dengan LPR yang tidak komplit
dan bukan merupakan indikasi. Reavis dkk melaporkan bahwa gejala LPR secara
signifikan lebih prevalen dibandingkan gejala refluks gastroesofageal tipikal pada
pasien dengan disfagia atau adenokarsinoma esofagus. Data yang ada
menunjukkan bahwa LPR mungkin menjadi satu-satunya indikasi esofageal
displasia atau malignansi. Pasien dengan LPR yang berespons terhadap terapi
refluks dapat menunjukkan bahwa gangguan patologi esofagus dapat tertutupi saat

pengobatan anti refluks dimulai. Oleh karena itu, sampai indikasi TNE pada
seseorang dapat ditegakkan, skrining pada pasien tersebut dapat dilakukan. Aturan
biopsi brush pada saat skrining pasien dengan potensial barrett esofagus masih
belum diketahui. Data awal menunjukkan bahwa teknik biopsi tersebut lebih
sensitif dibandingkan teknik biopsi standar.

Gambar 53.7 Kandida esofagitis berat pada pasien tanpa faktor risiko
Tidak semua indikasi terapeutik dibahas dalam bab ini termasuk pungsi
trakeoesofageal sekunder, jalur dalam memandu pemasangan kawat untuk SavaryMiller dilator, pengambilan benda asing, pemasangan selang makanan dengan
melihat langsung, meletakkan kapsul pH wireless, injeksi Botox ke LES, dan
untuk dilalui laser fleksibel (Gambar 53.8).

Gambar 53.8 TNE digunakan untuk memasukkan fiber laser


fleksibel untuk menangani pasien dengan papilomatosis
respiratori pada laring. Perhatikan warna pucat disebabkan
oleh pulse-dye laser.
4. Komplikasi Transnasal Esofagoskopi
Angka

komplikasi

TNE

masih

sangat

rendah. Walaupun

ahli

gastroenterologi melaporkan bahwa terdapat insidensi tinggi terjadinya nyeri dan


epsitaksis pada saat TNE dilakukan, tetapi laporan dari ahli THT menyatakan
bahwa kejadian tersebut timbul kurang dari 3%. Keadaan tersebut hampir serupa
dengan kejadian epistaksis dengan menggunakan transanasal fiber optik
laringoskopi. Tinjauan terhadap 700 prosedur TNE menunjukkan hanya ada 6
kasus timbulnya epsitaksis dan dua kasus timbulnya vasovagal refleks. Tidak
ditemukan adanya perforasi esofagus ketika TNE dilakukan oleh ahli THT.
5. Simpulan
TNE merupakan suatu tindakan yang aman dan efektif dan dapat dilakukan pada
keadaan yang tidak memerlukan persiapan khusus. Pengenalan TNE telah
diterima oleh banyak ahli dan tindakan diagnosis dan terapeutik oleh ahli THT
meliputi evaluasi disfagia, refluks, dan kanker kepala-leher. TNE memberikan
keuntungan melalui tindakan endoskopi yang fleksibel dengan memperhatikan

keamanan dan kenyamanan tanpa mengabaikan kualitas dari performa operator


dan tanpa sedasi.
C. EVALUASI MENELAN DENGAN ENDOSKOPI FIBER OPTIK (FEES)
DAN

EVALUASI

MENELAN

DENGAN

UJI

SENORI

DENGAN

ENDOSKOPI FIBER OPTIK (FEESST)


Pasien dengan disfagia sering dijumpai oleh ahli THT. Tindakan
pemeriksaan rutin seperti anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak dapat
membedakan secara akurat penyebab kejadian tersebut. Oleh karena itu, klinisi
harus menggunakan metode diagnosis alternatif ketika mengevaluasi pasien
dengan gangguan menelan. Instrumen yang baik dapat digunakan untuk
melakukan penilaian pada pasien dengan disfagia, aspirasi, globus, atau
kombinasi. FEES dapat dikombinasikan dengan FEESST untuk mendapatkan
informasi mengenai status sensasi pada laring. Pada saat ini FEES dan FEESST
sering digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan gangguan menelan. Dengan
perkembangan teknologi dan teknik FEES dan FEESST telah menjadi hal yang
sejajar atau lebih superior terhadap penilaian dengan modified barium swallow
(MBS) untuk disfagia atau aspirasi.
FEES secara ideal dilakukan oleh 2 orang, yaitu ahli THT dan speech
language patologist (SLP). Hal yang harus dipersiapkan meliputi laringoskop
yang fleksibel, sumber cahaya dan sistem video. Sistem video sangat penting
untuk beberapa hal seperti memberi informasi kepada seluruh ahli yang merawat
pasien (klinisi, SLP, pasien dan anggota keluarga), kemampuan untuk melihat dan
mengevaluasi, dan dokumentasi yang penting untuk tujuan masalah pembayaran.
Pada akhirnya hal tersebut berguna bagi klinisi untuk meninjau kembali hasil
pemeriksaan dan membandingkan dengan evaluasi sebelumya ketika penilaian
dilakukan beberapa kali.
1. Teknik Evaluasi Menelan Endoskopi Fiber Optik
Pada penerapan FEES posisi pasien harus duduk tegak dan senyaman
mungkin, walaupun teknik FEES dapat dilakukan di unit ICU, namun keadaan

pasien tetap harus dalam posisi tegak. Apabila pasien tidak dapat bertahan dalam
posisi tegak selama pemeriksaan, posisi yang diberikan adalah posisi seperti pada
saat pasien makan, namun penggunaan anestesi topikal hidung seringkali tidak
dilakukan.
Alat endoskop dilubrikasi dan dimasukkan transnasal. Kemudian struktur
faring dan laring dievaluasi. Perhatian harus diberikan ketika ditemukan adanya
sekresi yang banyak, yang diasosiasikan dengan peningkatan resiko aspirasi.
Fungsi plika vokalis juga harus dinilai, seperti adanya gangguan paralisis atau
paresis. Kemudian pasien diminta untuk menelan dan selama menelan gerakan
faring, inversi epiglotis, dan pergerakan sekresi mukosa dinilai. Kemudian pasien
diminta untuk menelan makanan kering yang diberi pewarna dengan konsistensi
tertentu.
Berbagai macam parameter dinilai selama makan seperti waktu menelan,
penetrasi, aspirasi, timbulnya residu dan keadaan di mana pasien memerlukan
beberapa

kali

proses

menelan

untuk

melancarkan

bolus.

Penetrasi

merepresentasikan masuknya porsi bolus ke dalam inlet laringeal. Aspirasi adalah


proses masuknya bolus setinggi plika vokalis (Gambar 53.9).
Laring harus diobservasi secara hati-hati setelah menelan, oleh karena
beberapa porsi bolus dapat terakumulasi pada sinus piriformis dan dapat amsuk ke
dalam laring. Sebagai tambahan bolus dapat diobservasi memasuki faring setelah
melalui esofagus. Hal tersebut akan muncul pada keadaan zenker divertikulum.
Trakeoskopi dilakukan dibagian akir bersamaan dengan FEES, hal
tersebut dapat mengkonfirasi lebih jauh ada tidaknya aspirasi. Setelah diagnosis
ditegakkan secara sempurna dengan FEES, teknik kompenssator dapat digunakan.
Endoskop ditempatkan pada tempat yang sama selagi teknik yang bervariasi
seperti teknik menelan supraglotik, ingesti siklik, menolehkan kepala, proses
menelan ganda dan menengadahkan kepala dapat dilakukan. Hal tersebut dapat
membantu strategi diet dan teknik menelan yang baik untuk pasien.

Gambar 53.9 Aspirasi dapat dikonfirmasi selama evaluasi


menelan dengan endoskopi fiberoptik dengan cara visualisasi
bolus cairan di daerah subglotis setelah pasien menelan.
Residu hipofaringeal ekstensif juga tampak.
2. Evaluasi Menelan dengan Tes Sensori dengan Endoskopi Fiber Optik
FEESST pertama kali dikemukakan oleh Aviv dkk. Teknik tersebut
mengkombinasikan antara FEES dengan evaluasi sensori laring. Tes yang
dilakukan menggunakan gelombang udara yang terkalibrasi yang diteruskan ke
mukosa laring. Sensasi yang ditimbulkan akan diteruskan melalui nervus
laringeus superior dan pada batas atas toleransi akan timbul refleks adduksi dari
plika vokalis melalui nervus laringeus rekuren. Refleks tersebut disebut juga
sebagai refleks adduktor laringeal (LAR). LAR merupakan suatu mekanisme
proteksi yang membantu menghindari terjadinya aspirasi. Maka dari itu, penilaian
LAR dengan tes sensori akan memberikan hasil mengenai mekanisme proteksi
yang terjadi pada saat pasien menelan.
Sebagai tambahan pada perlengkapan FEES, dua tambahan barang
diperlukan untuk melakukan FEESST seperti stimulator gelombang udara yang
terkalibrasi dan endoskop yang fleksibel utnuk menghantarkan gelombang udara.

3. Teknik / Interpretasi : Evaluasi Menelan Tes Sensori dengan Endoskopi


Fiber Optik
Tes sensori biasanya dilakukan sebelum tindakan FEES untuk menilai
proteksi jalan nafas. Alat endoskop diposisikan pada ipsilateral lipatan aritenoid
atau ariepiglotik junction. Posisi endoskop dikatakan baik apabila dapat terlihat (2
mm dari mukosa). Pulsasi gelombang udara yang terkalibrasi kemudian dialirkan
dan endoskop diposisikan untuk melihat laring dan melihat ada tidaknya LAR.
Respon positif mengindikasikan stimulasi yang mencapai batas toleransi.
Beberapa tekanan yang berbeda digunakan hingga batas toleransi ditemukan.
Kemudian bagian kontralateral juga dilakukan hal yang sama. Hasil yang
didapatkan kemudian dibandingkan dengan angka normal di mana 4 mmHg
adalah normal, 4-6 mmHg menunjukkan adanya defisit sensori sedang, dan lebih
dari 6 mmHg menunjukkan defisit sensori yang berat.
4. Keuntungan Evaluasi Menelan dengan Endoskopi Fiber Optik dan Evaluasi
Menelan Tes Sensori dengan Endoskopi Fiber Optik
FEES dan FEESST memberikan banyak keuntungan dibandingkan
metode tradisional untuk menilai adanya disfagia. Keuntungan terbesar bagi ahli
THT adalah bahwa tes tersebut dapat dilakukan secara aman pada ruang praktek
atau pada bangsal dengan hanya sedikit tambahan perlengkapan medis.
Keuntungan lain yang didapatkan adalah tes ini memberikan umpan balik bagi
klinisi untuk melakukan tindakan.
Ketika dibandingkan dengan MBS, FEES memberikan informasi anatomi
yang lebih baik, termasuk di dalamnya ada atau tidaknya sekresi mukosa. FEES
lebih sensitif untuk mengevaluasi penetrasi, aspirasi dan residu faringeal daripada
MBS. Pada penelitian prospektif yang lebih besar, Aviv membandingkan
manajemen disfagia dengan FEES dan MBS dalam kemampuannya untuk
mencegah terjadinya pneumonia aspirasi. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan signifikan secara statistik terhadap kejadian pneumonia
antara kedua kelompok.

5. Trakeobronkoskopi di Ruangan
Kelebihan dari endoskopi yang fleksibel adalah dapat dilakukan evaluasi
trakeobronkial tanpa menggunakan anestesi general. Tergantung pada indikasinya,
evaluasi pada daerah tersebut dapat dilakukan dengan topikal anestesi.
6. Pemilihan Pasien/Indikasi Trakeobronkoskopi di Ruangan
Trakeobronkoskopi di ruangan dapat dilakukan secara rutin dan aman
dilakukan bagi pasien dewasa. Penelitian terbaru menyatakan bahwa prosedur
tersebut juga aman bagi anak-anak. Indikasi yang umum meliputi evaluasi pasien
dengan suspek stenosis jalan nafas, hemoptisis, dan batuk kronis. Namun
penggunaannya harus dibatasi pada pasien dengan gangguan jantung dan
gangguan jalan nafas yang reaktif, oleh karena resiko komplikasi yang dapat
meningkat oleh karena perubahan hemodinamik yang signifikan yang diakibatkan
oleh pemberian anestesi topikal melalui endoskop ke laring dan suction. Efek
bronkoskopi pada fungsi paru juga telah ditinjau. Peacock dkk menyimpulkan
bahwa bronkoskopi tidak mempengaruhi fungsi paru. Penggunaan lidokain
topikal secara signifikan dapat mengurangi FEV1, kapasitas force vital, dan
puncak arus ekspirasi, serta puncak arus inspirasi. Penelitian tersebut memberikan
peringatan bagi klinisi untuk berhati-hati dalam penerapan pemeriksaan tersebut
pada pasien dengan penyakit cor pulmonal.
7. Anestesi Topikal untuk Trakeobronkoskopi
Evaluasi rutin trakea bagian atas memerlukan sedikit agen anestesi untuk
pemeriksaan dengan menggunakan laringoskopi standart yang fleksibel. Apabila
pemeriksaan lebih mendetail atau bagian distal diperlukan, anestesi tambahan
harus diberikan. Beberapa metode yang berbeda dapat digunakan. Hal ini
mencakup :
a. Pengunaan lidokain semprot topikal, yang biasanya dimasukan melalui
lubang endoskop atau secara oral melalui kanul abraham.
b. Penggunaan nebulisasi lidokain.
c. Penggunaan lidokain melalui pungsi pada krikotiroid kedalam saluran
nafas subglottis.

Berdasarkan pengalaman, ditemukan bahwa teknik semprot topikal


melalui endoskopi merupakan cara termudah. Teknik transkrikoid perkutaneus
juga dapat digunakan dengan toleransi yang baik dan memerlukan sedikit agen
anestesi topikal.
Teknis yang lebih sering digunakan meliputi bagian hidung yang
disemprot dengan bahan yang digunakan pada pemeriksaan nasolaringoskopi
(lidokain dan neosynefrin). Kemudian endoskop yang fleksible dimasukan dan
diposisikan diatas laring, kurang lebih 2-3 mL lidokain 4% dimasukan, sedangkan
pasien dalam posisi berfonasi. Hal ini mungkin dapat diulang hingga pasien
sedikit berespon atau tudak berespon terhadap lidokain pada laring. Endoskop
kemudian dimasukan melalui glottis, dan tambahan lidokain topikal dapat
diberikan bila diperlukan. Dosis total lidokain yang direkomendasikan adalah
300-400 mg (7-10 mL lidokain 4%). Apabila pemeriksaan memakan waktu lebih
lama, atau tindakan biopsi ekstensif dilakukan, maka lidokain dapat diencerkan
hingga 2%, dan dapat menggunakan volume yang lebih besar (14-20 mL) untuk
anestesi.
Pada pasien dengan trakeotomi atau stoma trakeal permanent, anestesi
topikal diberikan secara langsung melalui nebuliser melalui mukosa trakeal.
D. PERLENGKAPAN DAN PERALATAN
Apabila hanya trakea bagian proksimal yang diperiksa, digunakan
laringoskop fleksibel yang standar. Apabila pemeriksaan yang memakan waktu
lama pada trakea bagian proksimal atau direncanakan biopsi, endoskopi fleksibel
dengan saluran samping diperlukan. Namun jika hal ini tidak tersedia, maka
digunakan alternatif dengan lapisan dengan saluran samping. Jika trakea bagian
distal atau saluran nafas bangian bawah yang diperiksa, endoskop fleksible yang
lebih panjang, seperti bronkoskop atau transnasal esofagoskop perlu digunakan.
Saluran samping diperlukan untuk memasukan anestesi topikal, biopsi, dan
suction.
E. TEKNIK TRAKEOBRONKOSKOPI
1. Trakeoskopi Tunggal

Pertama, pasien diberi tahu bahwa pasien akan mengalami batuk atau
sensasi tersedak (keduanya) selama beberapa detik. Teropong kemudian
dimasukan hingga diatas plica vokalis. Sistem video mulai dihidupkan dan pasien
diminta untuk bernafas lewat hidung. Ketika plika vokalis abduksi, teropong
secara cepat dimasukan ke laringeal inlet hingga ke trakea bagian atas. Lesi atau
area yang dituju dapat dilihat dan dievaluasi, kemudian setelah selesai teropong
dapat dikeluarkan dalam 2-3 detik setelah pasien batuk. Hasil pemeriksaan yang
berhasil direkam, dapat ditinjau ulang dalam bentuk gerakan lambat atau bagian
per bagian untuk evaluasi lebih lanjut dan teliti.
2. Bronkoskopi
Dalam prosedur ini, anestesi tambahan biasanya diperlukan. Setelah
endoskopi dimasukan hingga saluran nafas bagian bawah, perhatian harus
diarahkan pada ujung alat bronkoskopik, karena bagian ini mudah mengalami
disorientasi. Hal ini juga penting untuk menghindari suction yang berlebihan,
yang dapat menyebabkan desaturasi oksigen.
F. PERTIMBANGAN PRAKTIS
Trakeobronkoskopi diruangan dengan menggunakan anestesi topikal
merupakan hal yang aman dan efektif, yang telah digunakan secara luas dengan
komplikasi

yang

minimal.

Sebagai

tambahan,

teknik

ini

memberikan

penghematan biaya yang lebih baik dibandingkan bronkoskopi dengan sedasi,


oleh karena hal ini menghundari biaya yang berhubungan dengan pelayanan
fasilitas dasar dan biaya ruangan.
Beberapa peringatan harus tetap diingat, seperti yang telah disebutkan
sebelumnya,

pasien

harus

diperiksa

adanya

gangguan

jantung

dan

bronkokonstriktif. Selain itu pertimbangan harus diberikan pada pasien yang


menjalani prosedur trakeobronkial yang lebih lama melalui alat monitoring.
Sebagian besar penelitian merekomendasikan penggunaan pulse oksimetri, tetapi
penggunaan monitoring jantung masih belum jelas.
Berdasarkan pengalaman praktis, trakeobronkoskopi digunakan sebagai
alat skrining untuk mengevaluasi pasien dengan stenosis jalan nafas, dan untuk

laser fleksibel pada lesi disaluran nafas seperti papiloma trakeal (Gambar 53.10).
Dengan kadar anestesi yang cukup, tidak ditemukan adanya komplikasi yang
terjadi.

Gambar 53.10 Trakeobronkoskopi yang dilakukan pada


pasien dengan stridor bifasik. Obstruksi papiloma yang besar
terlihat pada trakea bagian tengah.
G. SIMPULAN
Harapan yang ingin dicapai berupa pengembangan teknologi untuk
menilai saluran nafas dan digestif bagian atas dengan metode endoskopi. Hal ini
menarik untuk dikembangkan oleh ahli THT, sebagai kapabilitas mereka dalam
melakukan tindakan evaluasi dan penanganan disfagia dan aspirasi. Teknologi
yang baru ini telah meningkatkan kualitas pemeliharaan, sehingga membantu
pasien dan keluarga untuk mencapai suatu pelayanan yang paripurna.
Perkembangan kemampuan dan pengalaman dibidang TNE meningkatkan
hubungan relasi ahli THT dengan ahli gastroenterologi pada pasien yang sulit
ditangani. Penerapan FEES dan FEESST yang dipadukan dengan SLP akan

meningkatkan kemampuan penanganan pasien yang mengalami gangguan


menelan. Penggunaan endoskopi diruangan dengan teknologi ini akan
meningkatkan kualitas pelayanan terhadap pasien dengan tetapi memprioritaskan
keamanan pasien dan mengurangi biaya.
H. INTISARI

Keseluruhan prosedur yang dijelaskan dapat dilakukan dengan mudah dan

aman hanya dengan anestesi topikal.


TNE dapat menjelaskan adanya abnormalitas esofageal pada pasien dengan

refluks laringofaringeal.
Sekresi yang berlebih atau sisa makanan pada esofagus dapat menyebabkan
gangguan motilitas esofageal, striktur atau ring, benda asing, divertikulum,

atau akalasia.
Selama TNE, retrofleksi merupakan cara terbaik untuk mengidentifikasi

hernia hiatus ukuran kecil maupun sedang.


Gastroesofageal junction harus dapat dilihat secara hati-hati selama TNE
untuk menilai adanya gambaran patologis seperti barrett esofagus dan

adenokarsinoma esofagus.
Evaluasi menelan dengan maupun tanpa tes sensori dengan endoskopi
fleksibel merupakan alat untuk mengevaluasi dan menangani pasien dengan

disfagia.
Pendekatan secara tim pada pasien dengan gangguan menelan sangat

disarankan.
Penggunaan endoskopi fleksible dan anestesi topikal, trakeobronkoskopi
dapat dilakukan diruangan pada sebagian besar pasien dewasa.