ASUHAN

KEPERAWATAN
DEKUBITUS

Luky Dwiantoro

Definisi Decubitus

Dekubitus

adalah kerusakan/kematian
kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah setempat.

Dekubitus

atau luka tekan adalah

kerusakan jaringan yang terlokalisir
yang disebabkan karena adanya
kompressi jaringan yang lunak diatas
tulang
yang
menonjol
(bony
prominence) dan adanya tekanan dari
luar dalam jangka waktu yang lama.
Kompressi
jaringan
akan
menyebabkan gangguan pada suplai
darah pada daerah yang tertekan.
Apabila ini berlangsung lama, hal ini
dapat
menyebabkan
insufisiensi
aliran darah, anoksia atau iskemi
jaringan
dan
akhirnya
dapat
mengakibatkan kematian sel

Informasi:
Luka tekan (pressure ulcer) atau
dekubitus
merupakan
masalah
serius yang sering tejadi pada
pasien yang mengalami gangguan
mobilitas, seperti pasien stroke,
injuri
tulang
belakang
atau
penyakit degeneratif.
Istilah
dekubitus
sebenarnya
kurang
tepat
dipakai
untuk
menggambarkan luka tekan karena
asal
kata
dekubitus
adalah
decumbere yang artinya berbaring.

Ini

diartikan bahwa luka tekan

hanya berkembang pada pasien
yang dalam keadaan berbaring.
Padahal sebenarnya luka tekan
tidak hanya berkembang pada
pasien yang berbaring, tapi juga
dapat terjadi pada pasien yang
menggunakan kursi roda atau
prostesi.
Oleh karena itu istilah dekubitus
sekarang ini jarang digunakan di
literatur
literatur
untuk
menggambarkan istilah luka tekan.

Etiology
Faktor
intrinsik:
penuaan
(regenerasi sel lemah), Sejumlah
penyakit yang menimbulkan seperti
DM, Status gizi, underweight atau
kebalikannya overweight, Anemia,
Hipoalbuminemia,
Penyakitpenyakit neurologik dan penyakitpenyakit yang merusak pembuluh
darah,
Keadaan
hidrasi/cairan
tubuh.

Faktor

Ekstrinsik:Kebersihan
tempat tidur, alat-alat tenun
yang kusut dan kotor, atau
peralatan
medik
yang
menyebabkan
penderita
terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, Duduk yang buruk,
Posisi yang tidak tepat,
Perubahan
posisi
yang
kurang.

Tanda dan Gejala,

stadium
dan
komplikasi
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang
dapat
diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang
normal, maka akan tampak salah
satu
tanda
sebagai
berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih
dingin atau lebih hangat)
2.Perubahan konsistensi jaringan (lebih
keras atau lunak)
3.Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

1.

4.

Pada orang yang berkulit putih,

luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan
yang
menetap.
Sedangkan pada yang berkulit
gelap,
luka
akan
kelihatan
sebagai
warna
merah
yang
menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit
yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya
superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara
lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan
atau lebih dalam, tapi tidak
sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara
lengkap dengan kerusakan yang
luas,
nekrosis
jaringan,
kerusakan pada otot, tulang
atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus
juga termasuk dalam stadium IV
dari luka tekan.

Faktor resiko

Patofisiologi
immobil/terpancang

pada tempat
tidurnya secara pasif dan berbaring
(lebih dari 2 jam),tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70
mmHg dan daerah tumit mencapai
30-45 mmHg (normal: tekanan
daerah pada kapiler berkisar antara
16
mmHg-33
mmHg),iskemik,nokrosis
jaringan
kulit

selain

faktor tegangan, ada

faktor
lain
yaitu:
Faktor
teregangnya
kulit
misalnya
gerakan meluncur ke bawah
pada penderita dengan posisi
dengan setengah berbaring
Faktor terlipatnya kulit akiab
gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat tidur,
sehingga
seakan-akan
kulit
tertinggal dari area tubuh
lainnya.

Pencegahan dan
Intervensi awal pasien
a.Kaji
resiko
individu
terhadap
ulkus dekubitus:
kejadian luka tekan
b.Pengkajian
resiko
luka
tekan
seharusnya dilakukan pada saat
pasien memasuki RS dan diulang
dengan pola yang teratur atau ketika
ada perubahan yang signifikan pada
pasien, seperti pembedahan atau
penurunan
status
kesehatan
(Beberapa
instrumen
pengkajian
resiko
dapat
digunakan
untuk
mengetahui skor resiko.

c.Identifikasi kelompok kelompok

yang beresiko tinggi terhadap
kejadian luka tekan. Orangtua
dengan usia lebih dari 60 tahun,
bayi dan neonatal, pasien injuri
tulang belakang adalah kelompok
yang mempunyai resiko tinggi
terhadap kejadian luka tekan

d.Kaji keadaan kulit secara teratur

(Pengkajian kulit setidaknya sehari
sekali, Kaji semua daerah diatas
tulang yang menonjol setidaknya
sehari sekali, Kulit yang kemerahan
dan daerah diatas tulang yang
menonjol seharusnya tidak dipijat
karena pijatan yang keras dapat
mengganggu perfusi ke jaringan)
e.Kaji status mobilitas
f.Minimalkan terjadinya tekanan
g.Kaji dan minimalkan terhadap
pergesekan (friction)dan tenaga yang
merobek (shear).
h.Kajilah inkontinensia

i.Kaji status nutrisi

j.Kaji dan monitor luka tekan pada
setiap penggantian balutan luka
k. Kajilah faktor yang menunda status
penyembuhan
l.Evaluasi penyembuhan luka
m.Kajilah komplikasi yang potensial
terjadi karena luka tekan seperti
abses,
osteomielitis,
bakteremia,
fistula
n.Berilah
pasien
edukasi
berupa
penyebab dan faktor resiko untuk
luka tekan dan cara cara untuk
meminimalkan luka tekan

Klasifikasi dan stadium

ulkus dekubitus
Klasifikasi atau tipe:
Berdasarkan
waktu
yang
diperlukan untuk penyembuhan
dari suatu ulkus dekubitus dan
perbedaan temperatur dari ulkus
dengan
kulit
sekitarnya,
dekubitus dapat dibagi menjadi
tiga:

1.Tipe normal
Mempunyai
beda
temperatur
sampai dibawah lebih kurang
2,5oC
dibandingkan
kulit
sekitarnya dan akan sembuh
dalam perawatan sekitar 6
minggu. Ulkus ini terjadi karena
iskemia jaringan setempat akibat
tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh
darah
sebenarnya baik.

2.Tipe arterioskelerosis
Mempunyai
beda
temperatur
kurang dari 1oC antara daerah
ulkus dengan kulit sekitarnya.
Keadaan
ini
menunjukkan
gangguan aliran darah akibat
penyakit pada pembuluh darah
(arterisklerotik)
ikut
perperan
untuk
terjadinya
dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan
sembuh dalam 16 minggu.

3.Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang
akan meninggal dunia dan
Stadium:
1.Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan
masih terbatas pada epidermis
2.Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang
dangkal
tidak akan sembuh.

3.Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam,
menggaung sampai pada
bungkus otot dan sering sudah
ada infeksi
4.Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai
pada dasar tulang dan sering
pula diserta jaringan nekrotik;

Proses penyembuhan
luka

Prinsip-prinsip Perawatan Luka :

Ada
dua prinsip utama dalam
perawatan luka.
Prinsip
pertama
menyangkut
pembersihan/pencucian luka. Luka
kering (tidak mengeluarkan cairan)
dibersihkan
dengan
teknik
swabbing, yaitu ditekan dan digosok
pelan-pelan
menggunakan
kasa
steril atau kain bersih yang dibasahi
dengan air steril atau NaCl 0,9 %.

Sedang

luka basah dan mudah

berdarah dibersihkan dengan teknik
irrigasi, yaitu disemprot lembut
dengan air steril (kalau tidak ada
bisa diganti air matang) atau NaCl
0,9 %. Jika memungkinkan bisa
direndam selama 10 menit dalam
larutan kalium permanganat (PK)
1:10.000 (1 gram bubuk PK
dilarutkan dalam 10 liter air), atau
dikompres
larutan
kalium
permanganat 1:10.000 atau rivanol
1:1000 menggunakan kain kasa.

Cairan

antiseptik sebaiknya tidak

digunakan, kecuali jika terdapat
infeksi, karena dapat merusak
fibriblast yang sangat penting
dalam proses penyembuhan luka,
menimbulkan
alergi,
bahkan
menimbulkan
luka
di
kulit
sekitarnya.
Jika dibutuhkan antiseptik, yang
cukup aman adalah feracrylum 1%
karena tidak menimbulkan bekas
warna,
bau,
dan
tidak
menimbulkan reaksi alergi.

Konsep Asuhan
Keperawatan

Pengkajian (Assessment)

Identitas

pasien dan keluarga,

pola sensori, pemeriksaan fisik
(status
kesehatan
umum,
pemeriksaan
head
to
toe,
pemeriksaan
penunjang),
pemeriksaan tanda-tanda fital dan
riwayat penggunaan obat-obatan

Diagnosa (masalah
keperawatan)

Imobilitas

b/d

dekubitus

(luka

tekan)
Resiko infeksi b/d incontinensia
Aktual infeksi, sepsis b/d adanya
infeksi (dekubitus)
Gangguan perfusi jaringan

Interfensi dan
Implementasi
Tindakan
(Perencanaan
Dapat
dilaksanakan
penuh
pada
Keperawatan)
masing-masing diagnosa keperawatan.
Meliputi:

monitor tanda-tanda vital,

monitor
input-output,
monitor
kesadaran,
monitor
hipoglikemi,
obserfasi tanda infeksi, lakukan teknik
aseptik perawatan kulit, jelaskan
tentang penyebab, komplikasi dan
pengobatan atau terapi decubitus.
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat-obatan.

Evaluasi
Keefektifan

tindakan, peran
anggota keluarga untuk
membantu mobilisasi pasien,
kepatuhan pengobatan dan
mengefaluasi masalah baru yang
kemungkinan muncul.