Kemala Rita Wahidi, SKp, MARS.

, ETN

Nama
Status
A l a m at

: Kemala Rita, Wahidi SKp,MARS

: Menikah dengan dua Putra
: Jln . Alvania IV/No 3 Komplek
Pertamina Pondok Ranji Ciputat Jakarta

Selatan
Telf
: (021) 7408552, HP : 0815 998 6984,
E-mail
:
kemala410@yahoo.co.id
Pendidikan :

Akademi Perawatan DepKes RI,

Program Studi Ilmu Keperawatan FK - UI

Magister Administrasi Rumah Sakit, FKM UI

Kandidat Program Doktor Fak. Ilmu Kesehatan UGM

Pekerjaan :

Kepala Bidang Diklat RS Kanker Dharmais, Jakarta

Kepala Bidang Keperawatan RS. Kanker Dharmais Jakarta

Staf Pengajar Magister Administrasi RS. FKM-UI & URINDO

Tim Surveyor Nasional KARS

Organisasi:

Ketua Himpunan Perawat Onkologi Indonesia (Himponi)

Ketua Kolegium Keperawatan Onkologi Indonesia

Kordinator Bidang Pelayanan Keperawatan. Masyarakat Paliatif Indonesia

(MPI)

Anggota Bidang Pengembangan Pelayanan Perhimpunan Perawat

Manajer Indonesia (HPMI)

Anggota Kompartemen Pengembangan Profesi Ikatan Rumah Sakit

Pendidikan Indonesia, (ARSPI)

Anggota Kompartemen Keperawatan PERSI

Layanan Keperawatan
Pelayanan 24 jam
Jumlah tenaga >> & kompetensi

bervariasi
Berada di berbagai unit kerja
Prosedur/ tindakan >> pelaksana
bergantian
Pelaksanaan praktik Kep independen
& kolaborasi

RISIKO SALAH

PELAPORAN
KEJADIAN :
-

Tidak dikomunikasikan !!!

- Tidak dianalisis !!!
- Tidak ada tindak lanjut!!!
PENGENDALIAN ???
MANAJEMEN RISIKO KLINIK
SAFETY & QUALITY

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru (versi

2012)
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
5

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III
alert)
Sasaran lV
Sasaran V
Sasaran VI

: Ketepatan identifikasi pasien

: Peningkatan komunikasi yang efektif
: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
: Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan
Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Standar Akreditasi Rumah

Sakit Baru
Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I
161
436
Kelompok II
153
569
Kelompok
6
24
III
Kelompok
3
19
IV
Total :
323
1048

Proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan yang langsung
diberikan kepada klien, pada berbagai
tatanan Pel. Kes. dengan menggunakan
metodologi proses keperawatan,
dalam lingkup wewenang dan
tanggung jawab keperawatan,
serta etika profesi keperawatan yang
memungkinkan setiap orang
mencapai kemampuan hidup sehat
dan produktif.
( CHS,1982)

Area praktek keperawatan:

Manajemen risiko klinis &

keselamatan pasien

Base on Nursing Process

Norma / penegasan tentang mutu

pekerjaan seorang perawat yang dianggap
baik, tepat dan benar, yang digunakan
sebagai pedoman pemberian pelayanan
keperawatan serta merupakan tolok ukur
dalam penampilan kinerja seorang perawat
(PPNI, 1998)
Evaluation
(keselamatan Ps.)

Implementation
(keselamatan Ps.)

Asesment
(keselamatan Ps.)

NCP
(keselamatan Ps.)

DX
(keselamatan Ps.)

knowledge

safety

Patient care
Management
system

Self care

anxiety
comfort

satisfaction

PERAWAT

PRAKTIK
KEPERAWATAN

DOKTER

PRAKTIK
KEDOKTERAN

AREA ABU2 PADAT RISIKO/ ERROR

(PELIMPAHAN SECARA TERTULIS / STANDING ORDER dan
SESUAI KOMPETENSI)

International Patient Safety Goals

(IPSG)

1. Ketepatan identifikasi pasien

JCI 13 % surgical error, 67%

kesalahan transfusi darah SALAH
IDENTIFIKASI

UK National Patient Safety Agency

(2003-2005 236 incidents & near
misses missing wristbands or
wristbands with incorrect information

USA National Center for Patient Safety

(2000 - 2003 Patient
misidentification > 100 individual
root
cause
analyses
Reference:
Patient
Identification,
Patient Safety Solutions. Volume 1.

Solution 2/May 2007

 Salah identifikasi terjadi :

Ps. tidak sadar / disorientasi
PS dalam anastesi /sedasi
Ps. pindah kamar
Ps pindah TT / pindah posisi / lokasi di
ruangan
Identifikasi perlu dilakukan :
Pemberian obat
Tranfusi darah / produk darah
Pemeriksaan laboratorium
Operasi
Semua tindakan

Minimal 2 Identitas Ps. :

Nama (2 karakter) Tn. Ahmad Dahlan

NO. MR (RM)
Umur ( tanggal lahir)

Gelang nama (tangan/ kaki),

Barcode / Label nama
Nomor ruang pasien tidak diperbolehkan
digunakan untuk melakukan identifikasi
pasien.

1.

2.
3.
4.

Pasien yang mempunyai masalah

komunikasi tidak bisa
berkomunikasi karena : umur,
hambatan bahasa,
Pasien yg untuk sementara tdk dapat
berkomuniasi karena obat / alat
Pasien di ruang emergency tdk
dapat berkomunikasi
Pasien tidak ada keluarga

Komunikasi efektif :
Tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dipahami penerima pesan
Komunikasi : lisan, tertulis, elektronik
Komunikasi yang sering salah :
Instruksi lisan
Instruksi melalui telepon
Pelaporan hasil pemeriksaan cyto

Melakukan read back (membacakan kembali)

instruksi lisan maupun melalui telpon atau melaporkan
hasil pemeriksaan baca ulang apa yg didengar
SPO
Keadaan emergency penerima order mengulang
kembali instruksi nama obat dan dosis, spelling .
mis : Adalat 10 mg (satu kosong/nol)

Penerima pesan : mencatat tanggal, jam dan

tanda tangan; Pengirim pesan tanda tangan.
Tidak boleh menerima voice mail order
Bila menerima order tdk langsung perawat/
farmasis perlu telf balik agar menerima order
secara langsung.
Buat standar singkatan , akronim, simbol
yg disepakati berlaku di RS. (TD, TTV, tak,
taa, ku, gb, gv, Th/) dll
Buat Standar komunikasi pada saat
overan (Hand off communications)
Tingkatkan ketepatan membuat laporan

Susun SOP serah terima ps.

Menggunakan bahasa yg jelas dan
tehnik komm yg efektif kurangi
interupsi, alokasikan waktu yg
cukup , terapkan read back atau
check back tehnik ,
Berikan informasi yg jelas kpd pasien
/ ke luarga pasien mau pulang/
pindah (obat, perawatan di rumah,
hasil pemeriksaan, follow up /
konsultasi lanjut)

S : Situation
B : Background
A : Assessment
R : Recommendation

Tehnik serah terima

yang dapat digunakan
pada saat serah
terima perawat antar
shift, perawat ke
dokter saat
melaporkan kondisi
pasien, dokter ke
dokter.

Situation

Background: Bpk. Djoko, 60 tahun, dengan COPD

berat, yang keadaannya semakin
menurun dan saat ini kondisinya
semakin memburuk.

Assessment: Sesak RR 32 X / menit, TD, suhu. HR

Recommendation: Apakah perlu dilakukan pem.

penunjang lain? / RTL?

Dr.Anwar, Saya Ani, dari Ruang

Melati.RS X, Bpk. Djoko mengalami
distress pernafasan.

USA Medication errors 1.3 million

pasien /thn (FDA, 2006)

> dari 33.000 nama / merek dagang

> dari 9000 nama generik obat (ASHP,2005)
> dari 3000 pasang obat yang mirip LASA (USP,

2008)

>>> Kesalahan high alert drug

Perawat bertugas 24 jam kewaspadaan
MEDICATION ERROR

Adalah obat-obat yang beresiko

tinggi mengakibatkan kerugian/
bahaya/ cidera yang fatal
apabila terjadi kesalahan/
kelalaian dalam
penatalaksanaan obat

Kelompok obat yang sering digunakan

Berdasarkan penelitian, kelompok
obat ini paling sering menyebabkan
adverse event
Kurangnya prosedur yang standard
dan pengawasan yang tepat untuk
mencegah/ mengurangi kejadian
bahaya
Peran pasien/ keluarga yang belum
optimal
Sumber: Institute for Health Care Improvement

Continuous IV heparin infusions

Continuous IV insulin infusions
Neuromuscular blocking agents
IV cytotoxic chemotherapy infusions
Sodium chloride infusion >0.9%
Potassium injection (chloride,
acetate, and phosphate) >0.4
mEq/mL
7. Magnesium sulfate infusions >100
mL
8. Alteplase (t-PA, Activase) infusions
9. Tenecteplase (TNKase) injections
1.
2.
3.
4.
5.
6.

10. Vinca alkaloids (VinCRIStine, VinBLAStine,

Vinorelbine)
11. Narcotic/opioid infusions
12. Epinephrine, norepinephrine, isoproterenol
drip
13. Seluruh obat2 yang diberikan via intrathecal
14. Seluruh obat2 yang diberikan via epidural
15. NICU: All doses of IV and oral medications
(except for oral vitamins or iron)
16. Pediatrics (Ages 0-13): seluruh daftar obat
diatas; seluruh dosis obat IV di ICU/ICCU/IGD;
seluruh obat2 sedation (except when
administered by anesthesia provider); digoxin
(all routes); and chloral hydrate (all routes)

1.

Insulin
2. Morphine
3. Hydromorphine
4. Warfarin
5. Fentanyl
6. Potassium Cloride
7. Vancomycin
8. Enoxaparin
9. Diltiazem
10. Heparin
11. Obat2 Kemoterapi

Instruksi tidak jelas

Tulisan tidak terbaca
Lingkungan kerja serba
cepat
Kurangnya klarifikasi
Banyaknya jenis obat
Diperkirakan 10%
kesalahan obat >> jenis
obat
> 25% kesalahan SA
nama obat
> 33% kesalahan
LAkemasan obat
Kurangnya pengawasan

Morphine>< Hydromorphine
Oxycodone>< Oxycontin
Alprazolam><Lorazepam
Acetaminophen><Oxydone with
acetaminophen
Oxycodone><OXYcodone dg
Acetaminophen
MS Contin>< Oxycontin
Novolog Mix 70/30>< Novolin 70/30
Morphine><Meperidine
Propoxyphenedg
Acetaminophen><OXYcodone dg
Acetaminophen

Look-alike packages for eye

medications include those for three
different types of antibiotics and an
antiviral drug for the herpes virus.

Abbreviation
Singkatan

Intended Meaning
Arti sesungguhnya

Misinterpretation
Kesalahan persepsi

Bt
10mg
IJ

BID (twice daily)

Ten milligrams
Injection

IU
OJ

International unit
Orange juice

Bedtime
zero, risking 100-fold
Intravenous(IV), atau
intrajugular
IV atau
10
Mistaken
as
Oculus dextra (OD)

Qhs

Nightly at bedtime

qhr or every hour

SSI

Sliding scale
insulin

strong solution of iodine

Pada kondisi yang diperlukan dapat

ditempatkan obat2 golongan elektrolit di
ruangan harus ada kontrol dan peringatan2
untuk mencegah /mengurangi kesalahan
Pastikan dalam kondisi emergency obat HAM
harus sudah siap dalam kondisi dilarutkan
atau kalau diperlukan yg tidak dilarutkan
tempatkan pada area khusus (calsium
chloride, calsium glukonas, magnesium sulfat)
Pemberian obat multiple konsentrasi pada
anak perhatian khusus
Pada formulir permintaan obat :
Penulisan dosis harus jelas dalam mg
(bukan volume)
Perhitugan dosis dengan data yg
mendukung TB, BB, dosis/kg BB, kecepatan
pemberian tetesan infus

1. Kurangi penggunaan obat2 formula

2. Mengurangi jumlah konsentrasi dan volume.
3. Pindahkan dispensing obat2 beresiko dari area
kritis (ICU, ICCU, IGD, OK)
4. Pengecekan obat / alat dilakukan dua orang
untuk memastikan itu benar, terutama ketika
menerima obat dalam jumlah besar.
(Kemasan dan pelabelan obat dapat
menyesatkan / terlihat mirip dengan obat
lainnya.)

Permintaan/ peresepan

Tidak diperbolehkan permintaan obat

secara lisan
Penulisan resep obat HAM harus
terstandar dapat diprint out Eprescription)
Penyimpanan, Penyiapan &
Dispensing
Seluruh area penyimpanan harus
diberi lebel yang jelas dan terpisah
dari reguler stok .

Jika obat ditempatkan diarea perawatan ,

laci penyimpanan diberikan pembedaan
lebel tanda kewaspadaan
pada area penyimpanan
yg mudah terlihat
Pemberian obat:
Terapkan prinsip 5 / 7 benar

Drug Prescription
Clear and Correct
Hand Writing
Tidak disingkat
Electrinik

Drug Preparation

Drug Adminstration

1. Drug Preparation based on

Doctor Prescription
2. Correct and Clear Labeling

1. Drug Hand Over to the Patient

by Nurse
2. Drug Counseling by nurses
3. & Pharmacist

FIVE CORRECTNESS
Correct Patient
Correct Drug
Correct Dose
Correct Time
Correct Method
Warning Side Effect

Drug Hand Over and Counseling

Instruksi tertulis :
Tuliskan nama dagang & nama generik obat
pada penulisan resep
Penulisan resep jelas huruf balok
Hindari menggunakan singkatan2
Penulisan R/ disertai dosis
Petunjuk penggunaan jelas
Tambahkna tujuan pemberian obat pada
instruksi
Gunakan electronic prescribing

Batasi pemberian instruksi secara

lisan kondisi emergensi
Hindari instruksi
perteleponemergensi
Lakukan tehnik read back
Sebutkan tujuan pemberian obat
Lakukan teach back terhadap
pasien / keluarga

1. Menetapkan daftar obat yang

bentuk/kemasannya mirip dan nama

kedengaran mirip (LASA/ SALAD ), review
minimal setiap tahun.
2. Menetapkan tindakan pencegahan akibat
kesalahan karena tertukar/ salah
penempatan obat LASA/ SALAD.
3. Elektrolit konsentrat tidak distok/ disimpan
di ruang-ruang rawat, kecuali untuk
kebutuhan klinik boleh di stok dalam
jumlah terbatas di area-area tertentu
misalnya kamar operasi, Dialysis unit, IGD,
ICU/ICCU, penyimpanan dan pemberian
harus sesuai dengan persyaratan.

4.

Untuk memenuhi kebutuhan penggunaan

elektrolit konsentrat di ruang rawat
lainnya khususnya potassium chloride,
disiapkan langsung oleh staf bagian
Farmasi dalam bentuk sediaan yang sudah
di dilusi.

5.

Obat dan cairan lainnya yang

ditempatkan dalam kontainer harus diberi
label termasuk bila hanya ada 1 jenis
obat yang sedang digunakan.

STERILE LABEL FOR

CONTAINER

7. Buang obat atau cairan segera bila

ditemukan tidak berlabel.
8. Vial/ ampul / wadah obat atau cairan
dibuang setelah prosedur atau tindakan
selesai, terutama di kamar operasi atau
ruang prosedur
9. Label pada kontainer steril harus dibuang
pada setiap selesai suatu prosedur/tindakan

Kebijakan :
RS harus mengembangkan suatu cara
pendekatan untuk memastikan tepat ps, tepat
lokasi dan tepat prosedur tindakan pembedahan.
Penyebab kesalahan:
Komunikasi tidak adekuad antar anggota tim
pembedahan
Tidak melibatkan pasien dalam membuat site
marking
Tidak ada prosedur menverivikasi lokasi operasi
Asessment pasien tidak adekuad
Medical review ps tidak adekuad
Penggunaan singkatan tidak adekuad

 Tingkatkan komunikasi diantara anggota tim

(MARKING SITE):
melibatkan pasien
dibuat oleh dr yg akan melakukan

tindakan
dibuat disaat pasien sadar
terlihat (tidak hilang kena air)
lokasi op ditandai disemua sisi

Lakukan verifikasi pre op sesuai Prosedur

Lakukan Asesment Ps. dg adekuat
Review RM harus adekuat
Lakukan Budaya komunikasi terbuka

Penggunaan singkatan ditiadakan

Tulisan jelas & terbaca
Lakukan verifikasi pre op sesuai

Prosedur
Lakukan Asesment Ps. dg adekuat
Review RM harus adekuat
Lakukan Budaya komunikasi terbuka
Penggunaan singkatan ditiadakan
Tulisan jelas & terbaca

PATIENT HAS CONFIRMED:

IDENTITY
SITE MARKED
PROCEDURE
CONSENT
ANAESTHESIA SAFETY
CHECK COMPLETED
PULSE OXIMETER ON
PATIENT AND
FUNCTIONING
DOES PATIENT HAVE A:
KNOWN ALLERGY?
DIFFICULT AIRWAY/ASPIRATION
RISK

EQUIPMENT/ASSISTANCE
AVAILABLE
RISK OF >500ML BLOOD
LOSS
(7ML/KG IN CHILDREN)?
ADEQUATE INTRAVENOUS
ACCESS AND FLUIDS

CONFIRM ALL TEAM MEMBERS

HAVE INTRODUCED
THEMSELVES BY NAME AND
ROLE ( SURGEON,
ANAESTHESIA,AND NURSE )
2. VERBALLY CONFIRM :
PATIENT
SITE
PROCEDURE
3. ANTICIPATED CRITICAL EVENTS:
SURGEON REVIEWS: WHAT ARE
THE CRITICAL OR UNEXPECTED
STEPS,
OPERATIVE DURATION, ANTICIPATED
BLOOD LOSS?
ANAESTHESIA TEAM REVIEWS:
ARE THERE ANY PATIENT-SPECIFIC
CONCERNS?
1.

4. NURSING TEAM REVIEWS:

HAS STERILITY
CONFIRMED? ARE THERE
EQUIPMENT
ISSUES OR ANY CONCERNS?
HAS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
BEEN GIVEN WITHIN THE LAST
60 MINUTES?
IS ESSENTIAL IMAGING
DISPLAYED?

1. NURSE VERBALLY

CONFIRMS WITH THE

TEAM:
THE NAME OF THE
PROCEDURE RECORDED
THAT INSTRUMENT,
SPONGE AND NEEDLE
COUNTS ARE CORRECT (OR
NOT APPLICABLE)
HOW THE SPECIMEN IS
LABELLED (INCLUDING
PATIENT NAME)

2. WHETHER THERE ARE ANY

EQUIPMENT PROBLEMS TO
BE ADDRESSED
3. SURGEON, ANAESTHESIA
PROFESSIONAL AND NURSE
REVIEW THE KEY CONCERNS
FOR RECOVERY AND
MANAGEMENT OF THIS
PATIENT

Reduce the risk of

health care
-aquiered
infections

Hand hygiene
guidelines

WHO : CLEAN CARE

IS
SAFER CARE

KENAPA PENTING ?

Cara transmisi dari infeksi yang paling

sering adalah melalui tangan.
Membersihkan tangan adalah faktor
terpenting didalam mencegah
penyebaran patogen dan resistensi
antibiotika
Angka kepatuhan yang diharapkan
adalah 90 % (CDC recommendations )

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety

Alasan Ketidakpatuhan

Tidak peduli pada protokol

Peduli tetapi tidak melakukan
karena :
*
*
*
*

Sibuk pasien banyak

Jauh dan fasilitas sedikit
Tangan tidak kotor
Tangan jadi kering dan kasar
kena sabun.

Bila tangan tidak

tampak kotor
it only takes 20
30 sec to do it!

6. Menurunkan risiko pasien

jatuh
Pasien jatuh adalah
peristiwa jatuhnya
pasien dari tempat
tidur ke lantai, atau
ketempat lainnya
yang lebih rendah
pada saat istirahat
maupun pada saat
pasien terbangun
yang disebabkan oleh
berbagai penyakit
(akut / khronis ),
karena terlalu banyak
aktivitas atau akibat
kelalaian petugas.

1. Faktor risiko intrinsik :

a. Karakteristik pasien dan fungsi umum :
Usia 65 tahun atau lebih
Jenis kelamin \
Disability / immobility
Gangguan keseimbangan
Gangguan motorik
Ketidakmampuan aktivitas fisik
Menggunakan alat bantu ( kursi roda, walker, tongkat
dan lain-lain)
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir karena kelemahan fisik
Gangguan sensorik
Hambatan komunikasi
Waktui reaksi lambat
Gangguan mental
Inkontinensia alvi / uri

b. Diagnosis Penyakit / perubahan fisik :

Gangguan mental
Penyakit akut ; kecelakan yang menyebabkan
penurunan kesadaran
Kondisi muskulo skeletal / neoromuskuloskletal
Artritis, parkinson dan osteoporosis yang
mengakibatkan ketidaknormalan gaya berjalan
Keterbatasan mobilitas karena masalah pada
kaki
TIA yang mengakibatkan vertigo, dizziness dan
lain-lain
Stroke
Penyakit serebral
Hipotensi ortostatik

c. Medikasi dan interaksi Obat :

Terjadinya pemberian lebih dari 4
macam obat
( Poly farmasi)
Diuretik dan laxative
Sedative & Tranguilizer
Psychotropic
Anti depresan
Obat yang dapat meningkatkan injuri
seperti anti koagulan, anti arrithmia
Obat anti hipertensi, obat DM, dll

d. Perubahan kondisi mental akibat

penggunaan alcohol :
Gangguan memori
Mental confusion
Impulsive
Kecemasan tinggi
Delirium

Karakteristik Lingkungan ;
Tingkat pencahayaan kurang - gangguan
penglihatan
Permukaan lantai yang tidak rata terpeleset
Furniture yang terlalu banyak gangguan
mobilisasi
Posisi ketinggian tempat tidur
Penguncian roda tempat tidur
Ketidak tersediaan nurse bell
Penggunaan alat bantu ( wheelchair dll)
Tangga tidak aman
Kamar mandi / toilet tdk ada pegangan

SKORING

DIMENSI

SKORING

DIMENSI

15 POINT

HISTORY OF FALLS

5 POINT

UNSTEADY ON FEET

15 POINT

LOSS OF

5 POINT

POOR EYE SIGHT

CONSCIOUSNESS
15 POINT

AGE 65 OR MORE

5 POINT

POOR HEARING

10 POINT

CONFUSED/ DISORIENTED/
HALLUCINATING

5 POINT

POSTURAL

USES ASSISTIVE

5 POINT

SEDATED

5 POINT

LANGUAGE BARRIER

10 POINT

HYPERTENSION

DEVICE FOR MOBILITY

( WALKER,
5 POINT

WHEELCHAIR, ETC
DETOXING FROM
DRUGS/ ALCOHOL

Total points assessed: 0-10= no risk;

Total point assessed :15 0r more patient is a fall risk

Aspek fisik : Kesakitan,Kematian

Aspek Psikososial : takut, cemas,
depresi
Finansial Tanggungan Siapa?
Aspek Hukum Tg Jawab Siapa.?

1. Penggunaan obat-obatan
>4 macam obat
2. Kurangnya / gangguan penglihatan.
3. Perobahan status mental yang tiba2
4. Ukuran sepatu / sandal yang tidak
sesuai
5. Terpeleset karena lantai licin
6. Terlalu banyak furniture
7. Tidak tersedianya lapangan / area
kosong untuk berjalan
8. Kurang pengawasan ,

1. Identifikasi factor risiko penggunaaan obatobatan yang sering meningkatkan risiko

pasien jatuh ( obat sedative, hypnotic,
analgesic, psikotropik , anti depresan, laxative
dan diuretic)
2. Lakukan mobilasi pasien sesuai SOP (protokol)
yang telah ditetapkan, (memindahkan pasien
dari tempat tidur, kursi roda, stretcher)
3. Evaluasi berapa lama waktu perawat
menjawab bell , dalam upaya pemenuhan
kebutuhan makanan, cairan,dan kebutuhan
eleminasi

4. Tingkatkan pemenuhan pola tidur normal ps

5. Komunikasikan faktor risiko pada ps & keluarga
6. Gunakan istrumen yang sahih (valid) serta dapat
dipercaya (reliable) untuk memprediksi factor risiko
pasien jatuh
7. Berikan pengertian pada pasien dan keluarga untuk
memahami factor risiko karena perubahan tingkat
ketergantungan, gangguan adaptasi terhadap perubahan
lingkungan, perubahan daya ingat, perubahan sensorik,
perobahan motorik serta gangguan komunikasi
8. Yakinkan jumlah tenaga perawat cukup pada setiap shift
9 Perhatikan kondisi lingkungan pasien :
Peralatan yang digunakan mudah dijangkau
Penerangan cukup
Kebisingan terkontrol
Pindahkan pasien yang berisiko jatuh dekat nurse station
10. Beri tanda / warna khusus pada ID Bands (penang
pasien), pd TT untuk memudahkan perawat
mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh.

1. Medication

Error kesalahan
dalam pemberian obat.
2. Kesalahan prosedur operasi/
tindakan medis lain/ tindakan
keperawatan.
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melakukan pelayanan / asuhan
tidak kompeten / diluar
kewenangan kasus Misran ????
5. Pasien jatuh
(Swanburg,

6.

PS. Luka / terbakar

(kompres hangat, kauter dll)
7. Cidera karena kesalahan /
kerusakan alat
8. Infeksi nosokomial
9. Salah identitas ps / bayi
10. Salah interprestasi tanda /
gejala

MENGAPA TERJADI CLINICAL ERROR

PELAYANAN KEPERAWATAN ??
RCA
1. SAK & SOP dipahami perawat ?
2. Uraian tugas Jelas?
3. Orientasi / pelatihan setiap kebijakan,
alat, SOP, perawat baru
4. Perawat terlatih sesuai kompetensi
tersedia ?

5. Hubungan antar anggota tim

7. Sistim monitoring , evaluasi , & pengendalian
mutu supervisi
8. Rasio jumlah tenaga perawat-pasien
9. Jumlah alat / fasilitas ?
10. Kalibrasi peralatan dilakukan rutin?

Perawat yang potensial

menimbulkan risiko
Perawat baru
Pertama kali sebagai instrumentator
Shift malam
Beban kerja terlalu berat

Pembuatan sistem pelaporan

secara formal
Pelaporan insiden / kejadian
( KTD/ KNC)
Analisa insiden / invetigasi
(apakah ada kesalahan prosedur ?)
Tindakan perbaikan (action?)

SDM Keperawatan

Rekrutmen : Kiteria seleksi, Orientasi,

pelatihan
Lisensi Registrasi SIP & SIK/STR

Pengkajian level kompetensi

Grading kompetensi
Training Meningkatkan kompetensi
Pola / jenjang karir
Program continuing education

PEMBINAAN UNTUK MENCEGAH

KTD HARUS DIMULAI DARI REKRUITMEN
DAN SELEKSI ORIENTASI PENEMPATAN
Input
Perawat
Pengetahuan
Ketrampilan
Sikap
Sarana
Penyediaan
fasilitas
Kebijakan
Standard

Proses
Sistem
RS
Seleksi
Orient
asi

Pelatiha
n

Ou
Perawat
yang
kompeten

Tidak/minim
al
melakukan
KTD
Askep

Bentuk Tim bagian dari Tim Keselamatan

Pasien RS
Sosialisasi program KP Perawat
menyamakan persepsi bangun budaya ( 7
langkah)
Buat Form laporan peristiwa ( event)
Kumpulkan laporan analisa cari penyebab
masalah ( Tim)
Hasil analisa lakukan perbaikan sistem/
prosedur sosialisasikan pendekatan
PSBH, GKM, QA, ISO, dll ?
Uji coba ICU, IGD, IBS
Tentukan target tahunan yang akan dicapai
Berdasarlan analisis laporan kejadian

IPSG

PERSYARATAN

RASIONAL

16

ELEMEN
YANG DIUKUR

PENGEMBANGAN
MENJADI SOP

MONITORING DAN
AUDIT
KEPATUHAN THD SOP

INDIKATOR KLINIK &

PARAMETER
PENGUKURAN

 Perawat

di semua level harus disamakan dulu

persepsinya agar memberikan kontribusi yang
optimal dan proses MEMBANGUN budaya KP
dapat berjalan dengan baik.

Sistem rekrutmen & seleksi perawat yang mempunyai

kualifikasi/ kemampuan yang diharapkan sangat diperlukan.

Sistem organisasi tempat perawat bekerja agar lebih

kondusif atau memfasilitasi perawat bekerja secara

profesional dan aman.

Keselamatan Ps. upaya pembelajaran & peningkatan
terus menerus (Continuous learning and improvement )

Goerge B, Julia, Nursing Theories, Norwalk,

Apleton & Lange, 1995

Gartinah, T, Mencegah Clinical Error dalam pelayanan Keperawatan, Kongres PERSI,

2003

JCAHO, Patient Safety Standard, 2005

Kirk, Roey, and Hoesing Helan, The Nurses Guide coomon Sense, Quality Manajemen,
Illionis, SN Pbulication Inc, 1991

Marie Muller, Adverse Event

Monitoring in nursing, University of JHB
COHSASA Consultant. 2006

Rowland, Howard and Romland, Beatrice, The Manual of Nursing Quality ASssurance,
USA, Aspen Publisher, 1987

Swanburg, Russel, Management and Leadership for Nurse Managers, Boston, Jones and
barllet Published, 1996

Vincenti, Charles, Clinical Risk Management, London, BMJ,Publishing Group, 1995

Implementation Manual WHO Surgical Safety Checklist (First Edition). 24 Jun 2008

Graham, S; Clopp, MP; Kostek, NE.; Crawford, B, (2007)

Implementation of a High-Alert Medication Program |, Lawrence
Patient Safety Award 2007
mhttp://xnet.kp.org/permanentejournal/spr08/high-alert_medication.html,
diakses 25 Juni 2011
Improve the safety high of high alert medications
Institute for safe Medication alert, Reducing patient harm from
opiates
(2007) Reducing patient harm from opioat,
http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp
diakses 25 Juni2011
Catching Deadly Drug Mistakes , Wall street Journal , 18 Januari
2010, diakses Juli 2011
Komariah, S (2009), Meningkatkan keamanan obat dengan
kewaspadaan tinggi: Kongres Persi 2009