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Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegacin Tlaxcala
Hospital General de Sub-Zona con Medicina Familiar No. 8
ALTA DE CIRUGIA GENERAL
Nombre:
Nmero de afiliacin:
Diagnstico de ingreso:
Diagnstico de egreso:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:

GARCIA XOLOCOTZI JOSE MARTIN


6112 90 0572 1M 1990 OR
PATERNIDAD SATISFECHA
POST OPERADO DE VASECTOMIA SI BISTUR /
PARTENIDAD SATISFECHA
14/08/15
15/08/15
Resumen Clnico

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 25 AOS DE EDAD QUIEN ES INGRESADO AL SERVICIO DE


CIRUGIA GENERAL PARA CUMPLIR PROCTOCOLO QUIRUGICO PROGRAMADO CON EL DIANOSTICO
AL MOMENTO DE PATERNIDAD SATISFECHA. SE REALIZA ACTO QUIRURGICO SIN
COMPLICACIONES, SE DA POR TERMINADO ACTO QUIRURGICO. PASA A RECUPERACION.
ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN HOSPITALIZACIN, SE REFIERE ENCONTRARSE
ASINTOMTICO CON TOLERANCIA A LA VO, URESIS Y EXCRETAS AL CORRIENTE, SIN DATOS DE
SANGRADO EN INCISIN QUIRRGICA.

T/A: 120/80 MMHG


FC: 79X
FR: 20X
T: 36.0 C

EF: PACIENTE DESPIERTO, CONSIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, PIEL Y


TEGUMENTOS DE ADECUADA COLORACIN, MUCOSA ORAL HIDRATADA,
TRAX CON BUENA TRANSMISIN DE MURMULLO VESICULAR, CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE
BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS, ABDOMEN PLANO DEPRESIBLE
CON MNIMO DOLOR A LA PALPACIN, CON PERISTALSIS NORMO
AUDIBLE, SIN DATOS DE IP, GENITALES EXTERNOS CON PRESENCIA DE
HXQX EN ESCROTO, CON BORDES BIEN AFRONTADOS Y SIN DATOS DE
INFECCIN
EXTREMIDADES
SIMTRICAS
SIN
COMPROMISO
NEUROVASCULAR.

A: PACIENTE SIN COMPLICACIONES, ACTUALMENTE TOLERANDO DIETA Y DEAMBULACIN SIN


DATOS DE ALARMA POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO DEL SERVICIO SE EXPLICAN MEDIDAS
GENERALES Y DATOS DE ALARMA.
PLAN:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

ALTA DEL SERVICIO DE CIRUGA GENERAL


CITA A LA CONSULTA DE CIRUGA GENERAL EN EL DIA MARTES POR INCAPACIDAD.
CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE SER NECESARIO.
COLOCACION DE HIELO EN REGION GENITAL ATRAVEZ DE TELA 20 MIN CADA 6 HORAS.
DIETA NORMAL.
MEDICAMENTOS.
A. PARACETAMOL TABS DE 500 MGS 1 CADA 6 HORAS POR 5 DIAS.
DR. CHAVEZ 99228064
MIP REYES

Instituto Mexicano del Seguro Social


Delegacin Tlaxcala
Hospital General de Sub-Zona con Medicina Familiar No. 8

Nombre:
Nmero de afiliacin:
Diagnstico de ingreso:
Diagnstico de egreso:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:

ALTA DE CIRUGIA GENERAL

ISABEL FUENTES ROMANO


6104 85 1051 4F 1960 ORD
COLECISTITIS CRONICA LITIASICA
POST OPERADA DE COLECISTECTOMIA
13/08/15
15/08/15
Resumen Clnico

PACIENTE FEMENINO DE 44 AOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO QUIEN ES PROGRAMADA


DESDE L CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL EL DIA 06 DE AGOSTO DE 2015 CON EL
DIAGNOSTICO DE CCL CON CALCULO UNICO EN VESICULA BILIAR, POR LO QUE SE INICIA
PROTOCOLO QUIRURGICO, SIENO VALORADA POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA QUIEN
OTORGA RIESGO QUIRURGICO DE GOLMAN I LEE I ASI MISMO PO EL SERVICIO DE
ANESTESIOLOGIA QUIEN OTROGA LAS RECOMENDACIONES PERTINENTES PARA REALIZACION DEL
ACTO QUIRUIRGICO, INGRESA L DIA 13 DE AGOSTO A HOZPITALIZACION CON REQUISITOS
COMPLETOS, EL DIA 14 DE AGOSTO SE REALIZA ACTO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE
COLECISTECTOMIA, CON HALLAZGOS DE VESICULA DE 10X3 CM CON CALCULO UNICO EN
CUELLO. PASA A RECUPERACION.
ACTUALMENTE LA PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE ASINTOMTICA CON TOLERANCIA A LA VO,
URESIS Y EXCRETAS AL CORRIENTE, SIN DATOS DE SANGRADO EN HERIDA QUIRUGICA, SIN
DATOS DE VASOESPASMO.

T/A: 110/80 mmHg


FC: 75x
FR: 18x
T: 36.7 C

EF: PACIENTE DESPIERTA, CONSIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA, PIEL Y


TEGUMENTOS DE ADECUADA COLORACIN, MUCOSA ORAL HIDRATADA,
TRAX CON BUENA TRANSMISIN DE MURMULLO VESICULAR, CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE
BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIN, CON PRESENCIA DE HERIDA
QUIRURGICA DE BORDES BIEN AFRONTADOS SIN PRESENCIA DE
EXUDADOS, SIN PRESENCIA O DATOS DE INFECCION, SIN DATOS DE IP,
EXTREMIDADES SIMTRICAS SIN COMPROMISO NEUROVASCULAR.
A: PACIENTE PO DE COLECISTECTOMIA SIN COMPLICACIONES,
ACTUALMENTE TOLERANDO DIETA Y DEAMBULACIN SIN DATOS DE
ALARMA, NI EXUDADO EN HERIDA QUIRUGICA POR LO QUE SE DECIDE
SU EGRESO DEL SERVICIO SE EXPLICAN MEDIDAS GENERALES Y DATOS
DE ALARMA CON CONTROL EN UMF.

PLAN:
1) ALTA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.
2) CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE SER NECESARIO.
3) CITA AL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL EN 15 DIAS ACORDE A AGENDA.
4) RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS EN URGENCIAS.
5) VENDAJE ABDOMINAL
6) DIETA LIBRE DE COLECISTOQUINETICOS
7) MEDICAMENTOS:
i) CIPROFLOXACINO CAPS 250 MG TOMAR 2 CAPS VO C/12 HRS POR 7 DAS
ii) PARACETAMOL TABS 500MG TOMAR 1 TABS VO CADA 6 HORAS POR 5 DAS.
DR. CHAVEZ 99228064
MIP REYES

Instituto Mexicano del Seguro Social


Delegacin Tlaxcala
Hospital General de Sub-Zona con Medicina Familiar No. 8

Nombre:
Nmero de afiliacin:
Diagnstico de ingreso:
Diagnstico de egreso:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:

ALTA DE CIRUGIA GENERAL

SANCHEZ MINOR BERENICE


1713 92 6220 1F 1992 ORD
COLECISTITIS CRONICA LITIASICA
POST OPERADA DE COLECISTECTOMIA
13/08/15
15/08/15
Resumen Clnico

PACIENTE FEMENINO DE 22 AOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO QUIEN ES PROGRAMADA


DESDE L CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL POR ORDEN DIRECTICA DEL DR. ARTURO
PACHECO RUFINO HACIA EL DOCTOR VERGARA EL DIA 06 DE AGOSTO DE 2015 CON EL
DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS CRONICA LITIASICA, POR LO QUE SE INICIA PROTOCOLO
QUIRURGICO, SIENDO VALORADA POR EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA QUIEN OTROGA LAS
RECOMENDACIONES PERTINENTES PARA REALIZACION DEL ACTO QUIRUIRGICO, INGRESA L DIA
13 DE AGOSTO A HOZPITALIZACION CON REQUISITOS COMPLETOS, EL DIA 14 DE AGOSTO SE
REALIZA ACTO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE COLECISTECTOMIA, CON HALLAZGOS DE
VESICULA DE 8X4 CM CON MULTIPLES LITOS DE 1 CM. PASA A RECUPERACION.
ACTUALMENTE LA PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE ASINTOMTICA CON TOLERANCIA A LA VO,
URESIS Y EXCRETAS AL CORRIENTE, SIN DATOS DE SANGRADO EN HERIDA QUIRUGICA, SIN
DATOS DE VASOESPASMO.

T/A: 120/70 mmHg


FC: 85x
FR: 18x
T: 36.3 C

EF: PACIENTE DESPIERTA, CONSIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA, PIEL Y


TEGUMENTOS DE ADECUADA COLORACIN, MUCOSA ORAL HIDRATADA,
TRAX CON BUENA TRANSMISIN DE MURMULLO VESICULAR, CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE
BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIN, CON PRESENCIA DE HERIDA
QUIRURGICA DE BORDES BIEN AFRONTADOS SIN PRESENCIA DE
EXUDADOS, SIN PRESENCIA O DATOS DE INFECCION, SIN DATOS DE IP,
EXTREMIDADES SIMTRICAS SIN COMPROMISO NEUROVASCULAR.
A: PACIENTE PO DE COLECISTECTOMIA SIN COMPLICACIONES,
ACTUALMENTE TOLERANDO DIETA Y DEAMBULACIN SIN DATOS DE
ALARMA, NI EXUDADO EN HERIDA QUIRUGICA POR LO QUE SE DECIDE
SU EGRESO DEL SERVICIO SE EXPLICAN MEDIDAS GENERALES Y DATOS
DE ALARMA CON CONTROL EN UMF.

PLAN:
8) ALTA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.
9) CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE SER NECESARIO.
10) CITA AL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL EL DIA MARTES PARA SURTIR INCAPACIDAD .
11) RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS EN URGENCIAS.
12) VENDAJE ABDOMINAL
13) DIETA LIBRE DE COLECISTOQUINETICOS
14) MEDICAMENTOS:
i) CIPROFLOXACINO CAPS 250 MG TOMAR 2 CAP VO C/12 HRS POR 7 DAS
ii) PARACETAMOL TABS 500MG TOMAR 1 TABS VO CADA 6 HORAS POR 5 DAS.
DR. CHAVEZ 99228064
MIP REYES

Instituto Mexicano del Seguro Social


Delegacin Tlaxcala
Hospital General de Sub-Zona con Medicina Familiar No. 8
ALTA DE CIRUGIA GENERAL
Nombre:
Nmero de afiliacin:
Diagnstico de ingreso:
Diagnstico de egreso:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:

GARCIA ARROYO LAZARO ARTURO


6777 55 0157 5M 1955 PE
COLECISTITIS CRONICA LITIASICA
POST OPERADA DE COLECISTECTOMIA
14/08/15
15/08/15
Resumen Clnico

PACIENTE MASCULINO DE 60 AOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO QUIEN ES PROGRAMADO


DESDE L CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL POR EL DOCTOR CARLOS ALBERTO
CARRANZA EL DIA 04 DE AGOSTO DE 2015 CON EL DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS CRONICA
LITIASICA, POR LO QUE SE INICIA PROTOCOLO QUIRURGICO, SIENDO VALORADO POR EL
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA QUIEN OTROGA LAS RECOMENDACIONES PERTINENTES PARA
REALIZACION DEL ACTO QUIRUIRGICO, INGRESA EL DIA 13 DE AGOSTO A HOZPITALIZACION CON
REQUISITOS COMPLETOS, EL DIA 14 DE AGOSTO SE REALIZA ACTO PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO DE COLECISTECTOMIA, CON HALLAZGOS DE VESICULA BILIAR. PASA A
RECUPERACION.
ACTUALMENTE EL PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE ASINTOMTICO CON TOLERANCIA A LA VO,
URESIS Y EXCRETAS AL CORRIENTE, SIN DATOS DE SANGRADO EN HERIDA QUIRUGICA, SIN
DATOS DE VASOESPASMO.

T/A: 130/80 mmHg


FC: 76x
FR: 20x
T: 36.7 C

EF: PACIENTE DESPIERTO, CONSIENTE, TRANQUILO, ORIENTADA, PIEL Y


TEGUMENTOS DE ADECUADA COLORACIN, MUCOSA ORAL HIDRATADA,
TRAX CON BUENA TRANSMISIN DE MURMULLO VESICULAR, CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE
BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIN, CON PRESENCIA DE HERIDA
QUIRURGICA DE BORDES BIEN AFRONTADOS SIN PRESENCIA DE
EXUDADOS, SIN PRESENCIA O DATOS DE INFECCION, SIN DATOS DE IP,
EXTREMIDADES SIMTRICAS SIN COMPROMISO NEUROVASCULAR.
A: PACIENTE PO DE COLECISTECTOMIA SIN COMPLICACIONES,
ACTUALMENTE TOLERANDO DIETA Y DEAMBULACIN SIN DATOS DE
ALARMA, NI EXUDADO EN HERIDA QUIRUGICA POR LO QUE SE DECIDE
SU EGRESO DEL SERVICIO SE EXPLICAN MEDIDAS GENERALES Y DATOS
DE ALARMA CON CONTROL EN UMF.

PLAN:
15) ALTA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.
16) CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE SER NECESARIO.
17) CITA AL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL EN 15 DIAS ACORDE A AGENDA CON DR. CARRANZA.
18) RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS EN URGENCIAS.
19) VENDAJE ABDOMINAL.
20) DIETA LIBRE DE COLECISTOQUINETICOS (ALIMENTOS GRASOS).
21) MEDICAMENTOS:
i) DICLOXACILINA TABS 250 MG TOMAR 1 CAP VO C/6 HRS POR 7 DAS
ii) PARACETAMOL TABS 500MG TOMAR 1 TABS VO CADA 6 HORAS POR 5 DAS.
DR. CHAVEZ 99228064
MIP REYES

Instituto Mexicano del Seguro Social


Delegacin Tlaxcala
Hospital General de Sub-Zona con Medicina Familiar No. 8
ALTA DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Nombre:
Nmero de afiliacin:
Diagnstico de ingreso:

LUMBRERAS CAHUATZI ADOLFO


6482 62 2034 4M 1935 PE
SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO, PB ENCEFALOPATIA HEPATICA,
DESHIDRTACION MODERADA PB DHE, CIRROSIS HEPATICA.
Diagnstico de egreso:
CIRROSIS HEPATICA, MARCAPASO DEFINITIVO, DESEQUILIBRIO
_____________________________HIDROELECTROLICO
Fecha de ingreso:
13/08/15
Fecha de egreso:
15/08/15
Resumen Clnico
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 79 AOS DE EDAD QUIEN INGRESO A TRAVS DEL
SERVICIO DE URGENCIAS POR INICIAR PREVIAMENTE HACE 4 DAS CON CALAMBRES,
HIPOTENSIN, PRESENCIA DE RECTORRAGIA, ACUDIENDO AL HOSPITAL GENERAL DE ZONA
NMERO 1, SIN MANEJO; FUE VALORADO PREVIAMENTE POR MEDICINA INTERNA EN EL HGZ1,
QUIEN COMENTA QUE PRESENTO RECTORRAGIA POR COLONOSCOPIA NO REQUIRIENDO
HOSPITALIZACIN, SIN EMBARGO EL DA DE HOY PRESENTO FIEBRE, CALAMBRES, ARTRALGIAS Y
MIALGIAS, DOLOR ABDOMINAL, PRESENTA ORINA FTIDA, NUSEAS E HIPOREXIA. A LA
EXPLORACIN FSICA SE ENCUENTRA UN POCO DESORIENTADO, POCO COOPERADOR, PALIDEZ
DE TEGUMENTOS, MUCOSA ORAL DESHIDRATADA, FEBRIL, CON DISTENSIN ABDOMINAL,
TIMPANISMO Y PERISTALSIS AUMENTADA, EXTREMIDADES CON PRESENCIA DE EDEMA ++, TACTO
RECTAL NEGATIVO. SE RECABAN PARACLNICOS CON RESULTADOS: BH, HB 9.8 GR/DL HTO 28.4%,
PLAQUETA 46 MIL, LEUCOS 4700, GRUPO Y RH O POSITIVO, TP 23.7, TPT 30 SEG, GLUCOSA 211,
UREA 21, CR 1.1, BT 2, BD 0.8, BI 1.1, AST 36., ASL 28, CL 102, NA 136, K 2.4, GASOMETRA CON
ALCALOSIS RESPIRATORIA DESCOMPENSADA.
SE SOLICITA INTERCONSULTA AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EL CUAL CONCLUYE CON
DIAGNSTICO DE AL MOMENTO DE CI / MARCA PASO / CIRROSIS / DHE / TROMBOCITOPENIA POR
LO QUE DECIDE SU INGRESO A HOSPITALIZACIN. RESPONDIENDO DE MANERA FAVORABLE AL
TRATAMIENTO.
ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA ASINTOMTICO CON TOLERANCIA A LA VO, URESIS Y
EXCRETAS AL CORRIENTE, SIN DATOS DE VASOESPASMO.

T/A: 130/80 mmHg


FC: 76x
FR: 20x
T: 36.7 C

EF: PACIENTE DESPIERTO, CONSIENTE, TRANQUILO, ORIENTADA, PIEL Y


TEGUMENTOS DE ADECUADA COLORACIN, MUCOSA ORAL HIDRATADA,
TRAX CON BUENA TRANSMISIN DE MURMULLO VESICULAR, CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE
BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIN, SIN DATOS DE IP,
EXTREMIDADES SIMTRICAS con edema (1+)
A: paciente con buena evolucin sin encefalopata o sangrado, afebril,
se continua antibitico y se decide su egreso por mejora.

PLAN:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

ALTA DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA


CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE SER NECESARIO.
CITA AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EN 15 DIAS ACORDE A AGENDA.
CITA CON SU MEDICO FAMILIAR.
VENDAJE ABDOMINAL.
DIETA LIBRE DE COLECISTOQUINETICOS (ALIMENTOS GRASOS).
MEDICAMENTOS:
i. DICLOXACILINA TABS 250 MG TOMAR 1 CAP VO C/6 HRS POR 7 DAS
ii. PARACETAMOL TABS 500MG TOMAR 1 TABS VO CADA 6 HORAS POR 5
DAS.
DR. MORENO 10085769

MIP REYES