Anda di halaman 1dari 23

JOURNAL READING

PERBANDINGAN INFLAMASI KONJUNGTIVA POSTOPERATIF SETELAH


OPERASI PTERYGIUM DENGAN TRANSPLANTASI SELAPUT AMNION DAN
AUTOGRAFT KONJUNGTIVA

Pembimbing :
Kol. (Purn) dr. Dasril Dahar, Sp. M

Disusun Oleh :
Riana Andardewi
122.0221.088

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA


RUMAH SAKIT TK II MOH RIDWAN MEURAKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERANJAKARTA
PERIODE 16 MARET 17 APRIL 2015
BAB I
1

PENDAHULUAN
Problem

: Mengetahui perbandingan antara tehnik operasi pterygium yaitu transplantasi

selaput amnion (AMT) dan free Autograft konjungtiva terhadap angka kejadian inflmasi
konjungtiva postoperatif dan angka kekambuhan pterygium.
Intervensi

: Membahas demografti pasien, tehnik operasi pterygium yang digunakan,

penggunaan MMC selama intraoperatif, dan pemberian terapi saat terjadi kekambuhan
pterygium.
Compare

: Membandingkan angka kejadian inflmasi konjungtiva postoperatif dan angka

kekambuhan pterygium selama 1 tahun terakhir pasca operasi.


Outcome

: Pemilihan tehnik operasi yang tepat untuk mengurangi kemungkinan munculnya

kejadian inflmasi konjungtiva postoperatif dan kekambuhan pterygium.

Pencarian Bukti Ilmiah


Kata Kunci

: pterygium, tehnik operasi

Limitasi

: 2010

Dipilih jurnal berjudul :


Postoperative conjungtival Inflamation After Pterygium Surgery With Amniotic Selapute
Transplantation Versus Conjungtival Autograft
Oleh :
Ahmad Kheirhan, Rahman nazari, Mojgan Nikdel, Hamed Ghassemi, Hassan Hashemi, dan
Mahmoud Jabbarvand Behrouz
Dimuat dalam :
American Journal of Ophthalmology Vol 152 N0. 5 page 733-738 November 2011

PERBANDINGAN INFLAMASI KONJUNGTIVA POSTOPERATIF SETELAH


OPERASI PTERYGIUM DENGAN TRANSPLANTASI SELAPUT AMNION DAN FREE
AUTOGRAFT KONJUNGTIVA
Tujuan

: untuk membandingkan inflamasi konjungtiva postoperatif pada daerah operasi

setelah operasi pterygium dengan menggunakan transplantasi selaput amnion dan free Autograft
konjungtiva
Desain

: penelitian retrospektif, random, intervensi.

Metode

: empat puluh dua mata dari 42 pasien dengan pterygium primer menjalani operasi

eksisi diikuti pengangkatan jaringan fibrovaskular subkonjungtiva dan penggunaan mitomicin C


0.02%. Kemudian pasien secara acak mendapatkan AMT (21 mata) atau free Autograft
konjungtiva (21 mata), dengan menggunakan jahitan pada kedua kelompok. Hasil akhir yang
diukur meliputi kemunculan inflamasi konjungtiva pada daerah operasi setelah 1 bulan pasca
operasi dan kekambuhan dari pterygium.
Hasil

: Follow up selama 12 bulan dilakukan pada 39 mata dari 39 pasien (19 dari

kelompok AMT dan 20 dari kelompok free Autograft konjungtiva). Pada 1 bulan pertama setelah
operasi,derajat inflamasi konjungtiva ditemukan pada 16 (84.2%) mata di Kelompok AMT. Dan
3 mat a (15%) kelompok Autograftkonjungtiva(P= 0.02). Injekesisubkonjungtivq triamcinolone
ditemukan pada matainflamasi sedang-berat,yaitu 12 mata (63.1%) padakelompok AMT dan 2
mata (10%) pada kelompok free Autograft konjungtiva(p=0.01)Kekambuhan pterygium
Konjungtiva ditemurkan pada 2 mata (10.5%) di kelompok AMT dan 2 mata (10%) pada
kelompok free Autograft konjungtiva (P=0.92%) . Setelah operasi, piyogenik granuloma
ditemukan pada 3 mata di kelompok AMT (15.8%) dan 1 mata (5%) pada kelompok free
Autograft Konjungtiva (P=0.31).
Kesimpulan : setelah operasi pterygium, inflamasi konjungtiva Secara signifikan ditemukan
lebih sering pada AMT dibandingkan apadada Autograft konjungtiva. Walaupun demikian
dengan kontrol inflamasi dan penggunaan mitomicyn C intraoperasi, hasil akhir yang sama
ditemukanpada keduatehnik tersebut.
Pterygium adalah keadaan dimana jaringan fibrovaskular Konjungtiva bulbar hingga ke
kornea.Sebelumnya, pterygium dikenal sebagaipenyakit kronis; walau ternyata didapatkan bukti
3

yang menunjukkan pterygium merupakan lesi proliferasi dan infIamasi.Sebagai contoh, terdapat
sel proliferasi pada kepala pterygium, dan hyperplasia epitel dan peningkatan jaringan
fibrovaskular pada pemeriksaan histopatologi. Juga didapatkan peningkatan angka marker
inflamasi pada pterygium. Sebagai tambahan, secara klinis ditemukan bahwa mitomycin C
(MMC) yang memiliki efek menghambat proliferasi dapat mengurangi kekambuhan pterygium
setelah insisi dan steroid juga berguna untuk mengurangi kekambuhan pterygium.
Banyak tehnik yang dikembangkan untuk operasi pterygium.Meliputi bare sclera, rotasi
flap konjungtiva, free Autograft konjungtiva, transplantasi selaput amnion (AMT). Sehingga,
untuk mengurangi angka kekambuhan pterygium, berbagai metode tambahan dilakukan, seperti
radiasi B dan agen lainnya, termasuk MMC, 5-fluorouracil dan Thiotepa. Angka keberhasilan
yang beragam dilaporkanuntuk metode operasi yang berbeda. Walau demikian masih belum jelas
mengapa metocle yang satu lebih baik daripada metode yang lain.
Salah satu faktor yang berperan dalam keberhasilan operasi pterygium adalah inflamasi
konjungtiva postoperatif. Dikatakan bahwa infeksi konjungtiva pada sekitar daerah operasi
ditemukan hingga 31% sampai 40% pada kasus pasca operasi pterygium dengan AMT. dan
ditunjukkan bahwa tatalaksana inflamasi tersebut mempengaruhi hasil akhir keberhasilan
postoperatif. Namun idak diketahui apakah inflamasi konjungtiva postoperatif ini juga muncul
setelah operasi pterygium dengan tehnik selain AMT dan pengaruhnya terhadap hasil akhir
operasi. Untuk menjawab pertanyan tersebut, penelitian ini dilakukan untuk membandingkan
kemunculan inflamasi konjungtiva di sekitar daerah operasi setelah operasi pterygium dengan
AMT dan free Autograft kongungtiva dan untuk mengetahui kemungkinan munculnya inflamasi
sebagaihasil akhir operasi pterygium dari kedua tehnik tersebut.
Dalam penelitian prospektif ini, 42 mata dari 42 pasien dengan pterygium nasal primer
menjalani operasi eksisi kemudian secara acak dipilih. 21 mata dari 21 pasien mendapatkan free
Autograft konjungtiva dan 21 mata dari 21 pasien mendapatkan tehnik AMT. Kemudian
dipilihkan secara acak bentuk murfologi pterygium pada tiap kelompok.
Sebelum operasi dan pada kunjungan setelah operasi, setiap pasien menjalani pemeriksaan
okular lengkap, meliputi fotografti slit lamp, pengukuran virus koreksi terbaik secara akurat, dan
penilalian tekanan intra ocular. Sebelum Operasi, bentuk morfologi pterygium dikelompokkan
berdasarkan penilaian Tan dkk. Dalam penilaian ini, pterygium dikelompokkan sebagai grade T1
(pterygium atrofi), yaitu pembuluh darah episklera tidak tanpak jelas pada badan pterygium,
4

grade T3 (pterygium jaringan), dimana pembuluh darah episkleral terlihat jelas, dan grade T2
(diantara grade T1 dan T3) yaitu keadaan dimana pembuluh darah episkleral hanyaterlihat jelas
sebagian.
Sebeluin Operasi, dilakukan informed consent kepada setiap pasien. Semua operasi
dilakukan oleh satu ahli bedah (R.N.) dibawah pengaruh anestesi retrobulbar. Saat operasi,
kepala dan badan pterygium dilepaskan terlebih dahulu dengun tehnik yang sama pada setiap
pasien, yaitu dengan reseksi badan 2 mm didepan plica Somilunaris.

Kemudian diikuti

pengangkatan jaringan fibrovascular subkonjungtiva 2mm dari tepi konjungtiva dan pertemuan
kornea setelah kateterisasi minimal perdarahan pembuluh darah, diberikan 0,02% MMC pada
sclera dan dibawah tepi konjungtiva dengan menggunakan WecK-Cel surgical sponge yang
diregam dalam larutan 0,02% MMC.
Durasi pemberian MMC bedasarkan grade bertuk morfologi Pterygium preoperatif, yaitu
penggunaan 1 menit untuk grade 1, 3 menit untuk grade 2, dan 5 menit untuk grade 3.setelah itu
permukaan mata dibasuh dengan 100 ml larutan garam fisologis, pasien secara acak
mendapatkan selaput amnion (Kelompok AMT) atau Free graft Konjungtiva (kelompok free
autograft konjungtiva). Untuk menutupi permukaan selaput amion sklera (homapeyvand, inc,
Tehran, iran) yang digunakan adalah satu lapisan dengan stromal terbalik disambung dengan
nylon 10-0 dengan jahitan interuptus. Autograph konjungtiva free didapatkan dari superotemporal konjungtiva bulbar yang diambil secara hati hati untuk menghindari terambilnya
jaringan tenon. Graft disambung dengan jahitan interuptus dengan nylon 10-0 dengan
mempertahankan orientasi limbal fornicel.
Setelah operasi, semua pasien mendapatkan regimen antibiotic yang sama selama 2
minggu dan tapering topical steroid selama 3 minggu. Meliputi 0,1% betametasol 4 kali sehari
untuk satu bulan diikuti denga 0,1% fluorometolon 4 kali sehari selama 2 minggu, 3 kali sehari
untuk 2 minggu, 2 kali sehari untuk 2 minggu, dan 1 kali sehari untuk 2 minggu. Pemerikasaan
follow postoperatif dilakukan pada satu hari, 1 minggu, 2 minggu, 1 bulan, dan 3, 6,9, dan 12
bulan setelah operasi. Jahitan dilepas setelah 1 minggu pada kelompok autograph konjungtiva
dan setelah 2 minggu pada kelompok AMT.
Timbulnya inflamasi konjungtiva postoperatif pada sekitar daerah operasi dalam 1 bulan
setelah operasi menggunkan grade 0 ( tidak ada, I (ringan), II (sedang), dan III (berat), seperti

yang djelaskan sebelumnya). Mata dengan imflamsi dengan grade II dan III mendapatkan injeksi
subkonjungtiva 8 mg triamcinole acentonide disekeliling daerah operasi.
Temuan klinis pasien dengan pterigium primer dan temuan postoperatif setelah pembedahan dengan
transplantasi membran amnion atau free autograft konjungtiva
Kelompok
Transplantasi membran
amnion

Kelompok autograft
konjungtiva

Jumlah mata

19

20

Umur

42.8 13.2

47.7 15.7

0.33

Jenis kelamin (laki


laki/perempuan)

10/9

12/8

0.76

Bentuk morfologi
pterigium

Nilai P

0.89

T1

T2

T3

3 (15.8%)

17 (85%)

4 (21.1%)

1 (5%)

II

7 36.8%)

2 (10%)

III

5 (26.3%)

Grade inflamasi
konjungtiva
postoperasi

Kekambuhan pterigium

0.02

0.92

Kekambuhan
konjungtiva

2 (10.5%)

2 (10%)

Kekambuhan kornea

Piogenik granuloma

3 (15.8%)

1 (5%)

0.31

Kekambuhan peteregium postoperatif dilaporkan dengan mengunakan dengan system


grading yang dijelaskan sebelumnya. Grading ini meliputi grade I yaitu tidak ada kekambuhan,
grade II munculnya pembuluh darah episkelera tanpa jaringan fibrovaskular pada daerah operasi,
grade III adalah munculnya jaringan fibrovascular pada daerah operasi namun tanpa adanya
6

infasi pada kornea dan grade IV kekambuhan sebenarnya yaitu jaringan fibro vascular
menginfasi hingga ke kornea (kekambuhan kornea) mata dengan kekambuhan pterygium
konjungtiva (grade III) mendapatkan satu injeksi subkonjungtiva 8 mg triamcinole acentonide
tunggal atau injeksi intralesi 5 fluorouracil selama dua minggu.
Analisa statistik dilakukan dengan menggunakan software SPSS versi 15 ( Spss, Inc,
Chichago, Ilinois, USA) test cis squre dan test t digunakan untuk membandingkan secara
kualitatif dan variable kuantitatif antara AMT dan kelompok Autograft Konjungtiva bila nilai p
0.05 atau kurang maka dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
Dari 42 mata dalam penelitian ini, dengan 12 bulan follow up lengkap didapat 39 mata
dari 39 pasien ( 22 laki laki dan 17 perempuan dengan usia rata rata 45,6 +- 13,19 tahun (Range
19 samai 83 tahun) meliputi 19 mata di kelompok AMT dan 20 di kelompok Autograft
konjungtiva.Secara statistik Tidak ada perbedaan secara siknifikan mengenai umur, jenis
kelamin, dan grede bentuk morfologi pterygium sebelum operasi antara dua kelompok. Operasi
dilakukan pada setiap kasus menggunakan metode amniotic selapute atau autograph konjungtiva.
Setelah 1 setelah operasi, pada pemeriksaan ditemukan inflamasi konjungtiva disekitar
daerah operasi pada 16 mata (84,2%)dalam kelompok AMT dan 3 mata (15%) dalam kelompok
autograftkonjungtiva, (P=0,02) Pada kelompok AMT grade inflamasi postoperatif berupa grade I
(ringan ditemukan 4 mata (21,1% grade II (sedang 7 mata (36,8%, dan grade III (berat) 5 Mata
(26,3%) sedangkan pada kelompok autograftkonjungtiva ditemukan inflamasi grade I (ringan) di
1 mata (5%), grade II (sedang) 2 mata (10%). Injeksi subkonjungtiva triamcinolone acetonide
dilakukan pada 12 mata (63,21%) dan 2 mata (10%) pada kelompok autograph
konjungtiva(P<0,001). Pemberian injeksi menunjukan pebaikan inflamasi pada mata tersebut.
Kekambuhan pepterygium grade III ditemukan pada 2 mata (10,5%) pada kelompok AMT
( di 3 dan 6 bulan setelah Operasi) dan pada 2 mata (10%) autograph konjungtiva (di 3 dan 12
bulan setelah operasi), tanpa adanya, perbedaan yang signifikan secara statistic antar 2 kelompok
(P=9,2) kekambuhan pada 2 mata kelompok AMT mengalami inflamasi konjungtival (1 mata)
dan berat (1 mata) pada 1 bulan setelah operasi.kekambuhan pada kelompok autograph
konjungtiva tidak mengalami inflamasi ( 1mata) dan mengalami inflamasi sedang (1 mata) pada
7

Kunjungan 1 bulan. Mata dengan kekambuhan konjungtiva mendapatkan 1 injeksi


subkonjungtival 8mg triamcinolone acetonide tunggal (2mata), 1 dimasing masing kelompok dan
injeksi intarlesi fluorouracil selama 2 minggu (2 mata 1 dimasing masing kelompok), tidak
ditemukan perkembangan ke kambuhan kornea primer selama follow up. Perkembangan
pyogenic granuloma pada daerah operai ditemukan pada 3 mata (15,8%) di kelompok AMT dan
1 mata (5%) di kelompok autograph konjungtiva (P=0,31) seluruh pyogenic granulomata
berkembang di tepi graft. Pada gruautograft konjungtiva di daerah subperotemporal dimana graft
konjungtiva diambil berhasil sembuh tanpa ada komplikasi pada seluruh mata. Tidak ada
komplikasi yang berhubungan graft selapute amnion atau graft konjungtiva pada mata selama
follow up postoperatif. Setelah injeksi triapsinolon asetonik tekanan intra ocular ditemukan
meningkat pada dua mata dan berhasil di control dengan pengobatan. Tidak ditemukan
komplikasi yang berhubungan dengan pemberian steroid pada seluruh mata.
DISKUSI
Penelitian restopektif acak ini menunjukan bahwa setelah operasi pterygium, infeksi
konjungtiva ditemukan secara siknifikan secara lebih sering pada AMT disbanding pada
Autokelompok konjungtiva. Walaupun dengan pengontrolan inflamasi dan penggunaan MMC
introperatif, hasil akhir yang sama ditemukan pada kedua teknik. Penelitian selanjutnya
dibutuhkan untuk mengevaluasi infeksi konjungtival postoperatif dengan berbagai teknik operasi
pterygium
Pada satu bulan setelan operasi pterygium, ketika respon inflamasi postoperatif disekitar
daerah operasi muncul 84,2% pada mata di kelompok AMT dan 15 % pada mata Autograft
Konjungtival. Inflamasi secara siqnifikan lebih sering dibaandingkan autograph konjungtival
(p=0,02). Sumber sebelumnya melaporkan infeksi konjungtival muncul setelah operasi
prepterygium dengtan AMT dan setelah eksisi konjungtivo aklasi konjungtivo Chlasi dan
rekontruksi fornik. Walaupun inflamasi yang berhubungan denga penjahitan ditemukan pada
operasi prepterygium dengan autograph konjungtival teknik operasi lainya sangat jarang
dijelaskan
Solomon dkk melaporkan angka kejadian sebesar 31, 5% persisten inflamasi setelah
operasi pterygium, AMT yang mengunkan benang dan injeksi subkonjungtival triamcinolon
introperatif. Penelitian kami sebelumnya menunjukan 27 mata yang mendapatkan eksisi
8

pterygium, penggunaan MMC, dan AMT mengunakan benaang ataung lem fibrin dengan
pemberian injeksi triamsinolon intraoperatif pata 11 mata menunjukan angka inflamasi sebesar
40,7%. Dengan penggunaan MMC tanpa pemberian injeksi triamsinolon introperatif pada
penelitian ini, inflamasi muncul pada 84,2 mata setelah AMT, halini menunjukan. Angka yang
lebih tinggi, dibandingkan penelitian sebelumnya. Hal tersebut hasil adanya pemberian injeksi
triamsinolon intraoperatif berdampak pada tingginya angka kejadian inflamasi pada penelitian ini
dibandingkan penelitian sebelumnya. Namun penelitian control dibutuhkan untuk mengevaluasi
pemberian steroid introperatif untuk mencegah terjadinya inflamasi
Pathogenesis dari inflamasi konjungtiva postoperatif persisten dan kemungkinan alasan
tingginya angka kejadian setelah AMT, yang diketahui memiliki efek anti inflamsi masih sulit
dijelaskan. Sebagai tambahan factor lain yang mungkin berperan dalam inflamasi postoperatif
masih banyak yang belum diketahui. Sebelumnya, dilaporkan bahwa setelah operasi pteregium
dengan AMT ditemukan angka kejadian inflamasi yang lebih tinggi pada penggunaan benang
dibandingkan dengan penngunaan lem fibrin (61,5% disbanding 21,4%) dalam penelitian ini,
benang dilepaskan setelah satu minggu pada kelompok autograftkonjungtival dan setelah 2
minggu pada kelompok AMT. walaupun kemunculan inflamasi di evaluasi pada satu bulan
setelah operasi, durasi benang yang lebih lama tinggal pada kelompok AMT mungkin merupakan
penyebab dari inflamasi bahkan setelah benang dilepaskan. Namun inflamasi yang tetap muncul
pada penggunaan fibrin menunjukan ada nya kemungkinan factor lain.
Mistosin C, yang diketahui memiliki efek anti proliperatif digunakan pada seluruh mata
dalam penelitin ini. Walaupun MMC menurunkan inflamasi konjungtival pada mata dengan
konjungtivitis alergi, masih belum diketahui apakah penggunaan MMC dapat

menurunkan

angka kejadian inflamasi konjungtiva inframatif operasi pterygium. Sehingga penelitian


selanjutnya menggunakan sampel yang lebih besar untuk mengevaluasi factor lain seperti umur,
jenis kelamin, bentuk morfologi pterygium, dan perbedaan teknik operasi yang dapat menujukan
kemungkinan muncul nya inflasmasi postoperatif
Pada operasi pterygium dengan penggunaan MMC kekambuhan pterygium konjungtiva
berkembang dengan rasio yang sama sebsar 10% pada kedua kelompok selama 12 bulan follow
up posoperatif. Beberapa penelitian debelumnya membangdingkan hasil operasi pterygium
dengan autograftkonjungtiva atau AMT. disebutkan bahwa untuk operasi pterygium,
kekambuhan pada AMT sama atau lebih tinggi dibandingkan Autograft konjungtiva. Namun
9

tidak ada satu pun

penelitian menggunakan MMC yang terbukti menurunkan angka

kekambuhan. Sehingga angka kekambuhan yang sama ditemukan pada kelompok AMT dan
kelompok autograftkonjungtiva pada penelitian ini berhubungan dengan penggunangan MMC
yang diberikan pada kedua kelompok. Namun factor lain masih mungkin berperann dalam
munculnya angka kekambuhan yang sama pada kedua kelompok sebagai control inflamasi
konjungtiva post operativ
Peneletian retrokspektif kami sebelumnya, menunjukan bahwa setelah operasi pterygium
dengan pemberian MMC dan AMT, mata dengan inflamasi konjungtiva pada satu bulan setelah
operasi tidak menunjukan kekambuhan bila diberikan injeksi subkonjungtiva triamsinolon.
Namun mata yang tidak mendapatkan pengobatan memiliki kekambuhan yang lebih tinggi.
Meskipun dengan autograftkonjungtival, tetap menunjukan angka kekambuhan yang lebih tinggi
pada pasien yang mendapat tropical steroid postoperatif in adekuat. Sehingga ini mungkin
menjadi alas an bahawa angka kekambuhan pterygium setelah eksisi dengan AMT lebih tinggi
dibandingkan autographkonjungtival seperti yang dilaporkan sebelum nya bahwa angka kejadian
inflama si konjungtiva postoperatif setelah AMT lebih tinggi , yang dibiarkan tidak diobati.
Pengobatan inflamasi seperti yang dilakukan pada penelitian ini, mungkin yang menjadikan hasil
angka kembuha yang sama antara pengguanaan AMT atau Autograftkonjungtiva penelitian
selanjutnya diharapkan diharapkkan menbahas mekanisme kemungkinan lain dari hasil akhir
yang berbeda dari berbagai tehnik pembedahan untuk operasi pterygium.walaupun pemberian
injeksi konjungtival triamcinolon pada penelitian ini menunjukan resolusi dari inflamasi, metode
postoperatif terbaik untuk menangani inflamasi dan untuk mencegah kekambuhan masih belum
diketahui pada penelitian ini 3 dari 4 mata denga kekambuhan konjungtiva pterygium memiliki
inflamasi konjungtiva pada satu bulan setelah operasi walaupun telah diberikan injeksi
triamsinolon. Walaupun faktorlain berperan. Inflamasi yang muncul setelah injeksi triamsinolon
mungkin berakibat sebgai penyebab kekambuhan. Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya,
subkonjungtiva 5-fluoroulacil atau triamcinolon pada penelitian ini berhasi untuk mencegah
pertumbuhan konjungtiva menjadi kekambuhan kornea pterygium. Sehingga fungsi agen anti
inflamasi lain dan agen anti faskular endothelial growth faktor untuk terapi inflamasi postoperatif
membutuhkan penelitian yang lebih lanjut
Berhubungan dengan tingginya angka kejadian inflamasi konjungtiva postoperasi
berbanding lurus dengan angka kejadian piogenik granuloma setelah AMT dibandingkan
10

autograft konjungtiva (15.8% banding 5%), walaupun perbedaan ini secara statitik tidak
bermakna secara signifikan. Kejadian tersebut, yang merupakan proses inflamasi, mungkin
terjadi akibat proses penyembuhan proliferasi fibrovaskular yang berlebihan. Walaupun angka
kejadian yang tinggi mungkin diakibatkan karena penggunaan benang yang lebih lama, namun
belum ada satupun penelitian yang membahas mengenai hubungan antara terjadinya Iuka dengan
penggunaan benang.
Kekurangan utama dalam penelitian ini adalah terbatasnya jumlah sampel. Namun follow
up postoperatif selama 1 tahun dinilai cukup untuk menilai kekambuhan pterygium. Serta tidak
hanya tehnik AMT dan tehnik Autograft konjungtiva yang telah dilakukan, grade bentuk
morfologi pterygium juga mempengaruhi hasil akhir pembedahan. Walaupun dengan sampel
yang terbatas, data kami menunjukkan bahwa inflamasi konjungtiva postoperatif lebih sering
muncul secara signifikan pada operasi pterygium dengan tehnik AMT dibandingkan tehnik
Autograft konjungtiva. Serta penggunaan MMC intraoperatif menimbulkan hasil yang sama pada
kedua kelompok terhadap angka kekambuhan pterygium.

11

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
DEFINISI
Pterygium adalah pertumbuhan jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga yang tumbuh
dari arah konjungtiva menuju kornea pada daerah interpalpebra. Pterygium tumbuh berbentuk
sayap pada konjungtiva bulbi. Asal kata pterygium adalah dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang
artinya sayap.
EPIDEMIOLOGI
Pterygium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering.
Prevalensi juga tinggi di daerah berdebu dan kering. Faktor yang sering mempengaruhi adalah
daerah dekat ekuator, yakni daerah yang terletak kurang 370 Lintang Utara dan Selatan dari
ekuator. Prevalensi tinggi sampai 22% di daerah dekat ekuator dan kurang dari 2% pada daerah
yang terletak di atas 400 Lintang. Insiden pterygium cukup tinggi di Indonesia yang terletak di
daerah ekuator, yaitu 13,1%.4
Pasien di bawah umur 15 tahun jarang terjadi pterygium. Prevalensi pterygium meningkat
dengan umur, terutama dekade ke-2 dan ke-3 dari kehidupan. Insiden tinggi pada umur antara 20
dan 49. Kejadian berulang (rekuren) lebih sering pada umur muda daripada umur tua. Laki-laki 4
kali lebih resiko dari perempuan dan berhubungan dengan merokok, pendidikan rendah, riwayat
terpapar lingkungan di luar rumah.
FAKTOR RISIKO
Faktor resiko yang mempengaruhi pterygium adalah lingkungan yakni radiasi ultraviolet
sinar matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara dan faktor herediter.
Radiasi ultraviolet
Faktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya pterygium
adalah terpapar sinar matahari. Sinar ultraviolet diabsorbsi kornea dan konjungtiva
menghasilkan kerusakan sel dan proliferasi sel. Letak lintang, waktu di luar rumah,
penggunaan kacamata dan topi juga merupakan faktor penting.
12

Faktor Genetik
Beberapa kasus dilaporkan sekelompok anggota keluarga dengan pterygium dan
berdasarkan penelitian case control menunjukkan riwayat keluarga dengan pterygium,
kemungkinan diturunkan autosom dominan.
Faktor lain
Iritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau perifer kornea
merupakan pendukung terjadinya teori keratitis kronik dan terjadinya limbal defisiensi, dan
saat ini merupakan teori baru patogenesis dari pterygium. Wong juga menunjukkan adanya
pterygium angiogenesis factor dan penggunaan pharmacotherapy antiangiogenesis sebagai
terapi. Debu, kelembaban yang rendah, dan trauma kecil dari bahan partikel tertentu, dry
eye dan virus papilloma juga penyebab dari pterygium.
PATOGENESIS
Etiologi pterygium tidak diketahui dengan jelas. Tetapi penyakit ini lebih sering pada
orang yang tinggal di daerah iklim panas. Oleh karena itu gambaran yang paling diterima tentang
hal tersebut adalah respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap matahari
(ultraviolet), daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya.
Pengeringan lokal dari kornea dan konjungtiva yang disebabkan kelainan tear film menimbulkan
pertumbuhan fibroplastik baru merupakan salah satu teori. Tingginya insiden pterygium pada
daerah dingin, iklim kering mendukung teori ini.
Ultraviolet adalah mutagen untuk p53 tumor supresor gene pada limbal basal stem cell.
Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta diproduksi dalam jumlah berlebihan dan
menimbulkan proses kolagenase meningkat. Sel-sel bermigrasi dan angiogenesis. Akibatnya
terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular. Jaringan
subkonjungtiva terjadi degenerasi elastoik proliferasi jaringan vaskular bawah epithelium dan
kemudian menembus kornea. Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan selaput bowman oleh
pertumbuhan jaringan fibrovaskular, sering disertai dengan inflamasi ringan. Epitel dapat
normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia.

13

Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi limbal
stem cell, terjadi pembentukan jaringan konjungtiva pada permukaan kornea. Gejala dari
defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis,
kerusakan selaput basement dan pertumbuhan jaringan fibrotik. Tanda ini juga ditemukan pada
pterygium dan karena itu banyak penelitian menunjukkan bahwa pterygium merupakan
manifestasi dari defisiensi atau disfungsi limbal stem cell. Kemungkinan akibat sinar ultraviolet
terjadi kerusakan limbal stem cell di daerah interpalpebra
Pemisahan fibroblast dari jaringan pterygium menunjukkan perubahan phenotype,
pertumbuhan banyak lebih baik pada media mengandung serum dengan konsentrasi rendah
dibanding dengan fibroblast konjungtiva normal. Lapisan fibroblast pada bagian pterygiun
menunjukkan proliferasi sel yang berlebihan. Pada fibroblast pterygium menunjukkan matrix
metalloproteinase, dimana matriks ekstraselluler berfungsi untuk jaringan yang rusak,
penyembuhan luka, mengubah bentuk. Hal ini menjelaskan kenapa pterygium cenderung terus
tumbuh, invasi ke stroma kornea dan terjadi reaksi fibrovaskular dan inflamasi
GAMBARAN KLINIS DAN PEMBAGIAN PTERIGIUM
Pterygium lebih sering dijumpai pada laki-laki yang bekerja di luar rumah. Bisa unilateral
atau bilateral. Kira-kira 90% terletak di daerah nasal. Pterygium yang terletak di nasal dan
temporal dapat terjadi secara bersamaan walaupun pterygium di daerah temporal jarang
ditemukan. Kedua mata sering terlibat, tetapi jarang simetris. Perluasan pterygium dapat sampai
ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan, menyebabkan penglihatan
kabur.
Secara klinis pterygium muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang
meluas ke kornea pada daerah fissura interpalpebra. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga
terjadi pada bagian temporal. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel kornea anterior dari
kepala pterygium (stoker's line).
Pterygium dibagi menjadi tiga bagian yaitu : body, apex (head) dan cap. Bagian segitiga
yang meninggi pada pterygium dengan dasarnya kearah kantus disebut body, sedangkan bagian
atasnya disebut apex dan ke belakang disebut cap. A subepithelial cap atau halo timbul pada
tengah apex dan membentuk batas pinggir pterygium.
Pembagian pterygium berdasarkan perjalanan penyakit dibagi atas 2 tipe, yaitu :
14

- Progresif pterygium : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di depan kepala
pterygium (disebut cap pterygium).
- Regresif pterygium : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi membentuk selaput
tetapi tidak pernah hilang.4
Pada fase awal pterygium tanpa gejala, hanya keluhan kosmetik. Gangguan terjadi ketika
pterygium mencapai daerah pupil atau menyebabkan astigatisme karena pertumbuhan fibrosis
pada tahap regresi. Kadang terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.
Pembagian lain pterygium yaitu :
1. Tipe I : meluas kurang 2 mm dari kornea. Stoker's line atau deposit besi dapat dijumpai
pada epitel kornea dan kepala pterygium. Lesi sering asimptomatis meskipun sering
mengalami inflamasi ringan. Pasien dengan pemakaian lensa kontak dapat mengalami
keluhan lebih cepat.
2. Type II : menutupi kornea sampai 4 mm, bias primer atau rekuren setelah operasi,
berpengaruh dengan tear film dan menimbulkan astigmatisma.
3. Type III : mengenai kornea lebih 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas
terutama yang rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas
ke fornik dan biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata.
Pterygium juga dapat dibagi ke dalam 4 derajat yaitu :
1. Derajat 1 : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea.
2. Derajat 2 : jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati
kornea.
3. Derajat 3 : sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam
keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3 4 mm)
4. Derajat 4 : pertumbuhan pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.
DIAGNOSA BANDING
Secara klinis pterygium dapat dibedakan dengan dua keadaan yang sama yaitu pinguekula
dan pseudopterygium. Bentuknya kecil, meninggi, masa kekuningan berbatasan
.
15

dengan limbus pada konjungtiva bulbi di fissura interpalpebra dan kadang-kadang


mengalami inflamasi. Tindakan eksisi tidak diindikasikan. Prevalensi dan insiden meningkat
dengan meningkatnya umur. Pinguekula sering pada iklim sedang dan iklim tropis dan angka
kejadian sama pada laki-laki dan perempuan. Paparan sinar ultraviolet bukan faktor resiko
penyebab pinguekula.
Pertumbuhan yang mirip dengan pterygium, pertumbuhannya membentuk sudut miring
seperti pseudopterygium atau Terrien's marginal degeneration. Pseudopterygium mirip dengan
pterygium, dimana adanya jaringan parut fibrovaskular yang timbul pada konjungtiva bulbi
menuju kornea. Berbeda dengan pterygium, pseudopterygium adalah akibat inflamasi permukaan
okular sebelumnya seperti trauma, trauma kimia, konjungtivitis sikatrikal, trauma bedah atau
ulkus perifer kornea. Untuk mengidentifikasi pseudopterygium, cirinya tidak melekat pada
limbus kornea. Probing dengan muscle hook dapat dengan mudah melewati bagian bawah
pseudopterygium pada limbus, dimana hal ini tidak dapat dilakukan pada pterygium. Pada
pseudopterygium tidak dapat dibedakan antara head, cap dan body dan pseudopterygium
cenderung keluar dari ruang fissura interpalpebra yang berbeda dengan true pterygium.
PENATALAKSANAAN
Keluhan fotofobia dan mata merah dari pterygium ringan sering ditangani dengan
menghindari asap dan debu. Beberapa obat topikal seperti lubrikans, vasokonstriktor dan
kortikosteroid digunakan untuk menghilangkan gejala terutama pada derajat 1 dan derajat 2.
Untuk mencegah progresifitas, beberapa peneliti menganjurkan penggunaan kacamata pelindung
ultraviolet.
Indikasi eksisi pterygium sangat bervariasi. Eksisi dilakukan pada kondisi adanya
ketidaknyamanan yang menetap, gangguan penglihatan bila ukuran 3-4 mm dan pertumbuhan
yang progresif ke tengah kornea atau aksis visual, adanya gangguan pergerakan bola mata.
Eksisi pterygium bertujuan untuk mencapai gambaran permukaan mata yang licin. Suatu
tehnik yang sering digunakan untuk mengangkat pterygium dengan menggunakan pisau yang
datar untuk mendiseksi pterygium kearah limbus. Memisahkan pterygium kearah bawah pada
limbus lebih disukai, kadang-kadang dapat timbul perdarahan oleh karena trauma jaringan
sekitar otot. Setelah eksisi, kauter sering digunakan untuk mengontrol perdarahan. Beberapa
tehnik operasi yang dapat menjadi pilihan yaitu :
16

1. Bare sclera : tidak ada jahitan atau jahitan, benang absorbable digunakan untuk
melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. Meninggalkan suatu
daerah sklera yang terbuka.
2. Simple closure : tepi konjungtiva yang free dijahit bersama (efektif jika hanya defek
konjungtiva sangat kecil).
3. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva
digeser untuk menutupi defek.
4. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva
yang dirotasi pada tempatnya.
5. Conjunctival graftt : suatu free graftt biasanya dari konjungtiva superior, dieksisi sesuai
dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit.
6. Amnion selapute transplantation : mengurangi frekuensi rekuren pterygium, mengurangi
fibrosis atau skar pada permukaan bola mata dan penelitian baru mengungkapkan
menekan TGF- pada konjungtiva dan fibroblast pterygium. Pemberian mytomicin C dan
beta irradiation dapat diberikan untuk mengurangi rekuren tetapi jarang digunakan.
7. Lamellar keratoplasty, excimer laser phototherapeutic keratectomy dan terapi baru
dengan menggunakan gabungan angiostatik dan steroid.1
KOMPLIKASI
Komplikasi pterygium termasuk ; merah, iritasi, skar kronis pada konjungtiva dan kornea,
pada pasien yang belum eksisi, distorsi dan penglihatan sentral berkurang, skar pada otot rektus
medial yang dapat menyebabkan diplopia. Komplikasi yang jarang adalah malignan degenerasi
pada jaringan epitel di atas pterygium yang ada.
Komplikasi sewaktu operasi antara lain perforasi korneosklera, graftt oedem, graftt
hemorrhage, graftt retraksi, jahitan longgar, korneoskleral dellen, granuloma konjungtiva,
epithelial inclusion cysts, skar konjungtiva, skar kornea dan astigmatisma, disinsersi otot rektus.
Komplikasi yang terbanyak adalah rekuren pterygium post operasi

17

PROGNOSIS
Penglihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik, rasa tidak nyaman pada hari
pertama postoperasi dapat ditoleransi, kebanyakan pasien setelah 48 jam post operasi dapat
beraktivitas kembali.
Rekurensi pterygium setelah operasi masih merupakan suatu masalah sehingga untuk
mengatasinya berbagai metode dilakukan termasuk pengobatan dengan antimetabolit atau
antineoplasia ataupun transplantasi dengan konjungtiva. Pasien dengan rekuren pterygium dapat
dilakukan eksisi ulang dan graftt dengan konjungtiva Autograft atau transplantasi selaput
amnion. Umumnya rekurensi terjadi pada 3 6 bulan pertama setelah operasi .
Pasien dengan resiko tinggi timbulnya pterygium seperti riwayat keluarga atau karena
terpapar sinar matahari yang lama dianjurkan memakai kacamata sunblock dan mengurangi
terpapar sinar matahari.
TEKNIK BARE SCLERA
- Operasi dengan menggunakan mikroskop dilakukan dibawah anastesi lokal.
- Setelah pemberian anastesi topikal, desinfeksi, dipasang eye spekulum.
- Lidokain 0,5 ml disuntikkan dibawah badan pterygium dengan spuit 1cc.
- Dilakukan eksisi badan pterygium mulai dari puncaknya di kornea sampai pinggir limbus.
Kemudian pterygium diekstirpasi bersama dengan jaringan tenon dibawah badannya
dengan menggunakan gunting.
TEKNIK CONJUNCTIVAL AUTOGRAFT
- Setelah pterygium diekstirpasi, ukuran dari bare sclera yang tinggal diukur.
- Diambil konjungtiva dari bagian superior dari mata yang sama, diperkirakan lebih besar
1mm dari bare sclera yang diukur, kemudian diberi tanda.
- Area yang sudah ditandai diinjeksikan dengan lidokain, agar mudah mendiseksi
konjungtiva dari tenon selama pengambilan Autograft.
- Bagian limbal dari Autograft ditempatkan pada area limbal dari area yang akan digraftt.
- Autograft kemudian dijahit ke konjungtiva disekitarnya dengan menggunakan vicryl 8.0

18

DISKUSI
Telah dilakukan presentasi journal reading pada 9 April 2015 pukul 11.30 WIB dan
didapatkan pertanyaan diskusi:
1. Bagaimana grading morfologi pterygium dalam penelitian ini dan apakah grading
pterygium mempengaruhi dalah pemilihan sampel?
Jawab : bentuk morfologi pterygium dikelompokkan berdasarkan penilaian Tan dkk.
Dalam penilaian ini, pterygium dikelompokkan sebagai grade T1 (pterygium atrofi), yaitu
pembuluh darah episklera tidak tanpak jelas pada badan pterygium, grade T3 (pterygium
jaringan), dimana pembuluh darah episkleral terlihat jelas, dan grade T2 (diantara grade
T1 dan T3) yaitu keadaan dimana pembuluh darah episkleral hanya terlihat jelas
sebagian. Namun grading morfologi pterygium ini tidak mempengaruhi dalam pemilihan
sampel. Dari keseluruhan sampel yang kemudian dibagi secara acak ke dalam dua
kelompok, barulah sampel pada kedua kelompok tersebut dibagi berdasarkan grading
morfologinya dan mendapatkan perlakuan yang berbeda.
2. Faktor apakah yang kira kira menyebabkan pada jurnal ini tehnik AMT lebih baik
daripada tehnik free autograft konjungtiva?
Jawab : Pathogenesis dari inflamasi konjungtiva postoperatif persisten dan kemungkinan
alasan tingginya angka kejadian setelah AMT, yang diketahui memiliki efek anti inflamsi
masih sulit dijelaskan. Sebagai tambahan factor lain yang mungkin berperan dalam
inflamasi postoperatif masih banyak yang belum diketahui. Dalam penelitian ini, benang
dilepaskan setelah satu minggu pada kelompok autograftkonjungtival dan setelah 2
minggu pada kelompok AMT, serta kemunculan inflamasi di evaluasi pada satu bulan
setelah operasi. Sehingga dapat disimpulkan durasi benang yang lebih lama tinggal pada
kelompok AMT mungkin merupakan penyebab dari inflamasi bahkan setelah benang
dilepaskan.
3. Apakah pembedahan pada jurnal ini dilakukan oleh satu orang?

19

Jawab : semua operasi pada penelitian ini dilakukan oleh orang yang sama sehingga
meminimalisir kemungkinan sampel mendapatkan perlakukan yang berbeda bila operasi
dilakukan oleh beberapa orang.
4. Apakah pada journal ini dijelaskan pada kelompok usia manakah inflamasi pasca operasi
dan kekambuhan pterygium lebih banyak muncul?
Jawab : pada journal ini tidak dijelaskan pada kelompok usia manakah inflamasi pasca
operasi dan kekambuhan pterygium lebih banyak muncul. Hal ini mungkin diakibatkan
karena terlalu sedikitnya jumlah sampel sehingga rentang usia sampel yang didapatkan
tidak terlalu bervariasi. Usia rata rata pada kelompok AMT 42.8 13.2 tahun sedangkan
rata rata usia pada kelompok free autograft konjungtiva 47.7 15.7 tahun.
5. Apakah yang dimaksud dengan mitomycin C? Apakah pemberian tetes mata tersebut
masih dinilai aman pada penderita pterygium?
Jawab : mitimycin C adalah anti mioplastik dengan mekanisme kerja menghambat
sintesisn protein RNA seluler. Efek samping yang mungkin timbul pada penderita
perygium yang mendapatkan tetes mata mitomycin C adalah perubahan densitas keratosit
pada kornea. Penurunan densitas kerosit pada bagian stroma anterior kornea
mengakibatkan ketidakstabilan biomekanik, astasia iatrogenic, hingga kornea dapat
hancur/meleleh. Efek samping lain yang timbul akibat penggunaan mitomycin C adalah
iflamasi, photofobia, pengeluaran air mata yang berlebihan, dan iritasi.
6. Apa yang dimaksud dengan kekambuhan konjungtiva dan kekambuhan kornea pada
kriteria kekambuhan pterygium pada jurnal ini?
Jawab : yang disebut kekambuhan konjungtiva adapah kekambuhan pterygium grade II
dan grade III. Grade II adalah munculnya pembuluh darah episkelera tanpa jaringan
fibrovaskular pada daerah operasi, grade III adalah munculnya jaringan fibrovascular
pada daerah operasi namun tanpa adanya infasi pada kornea. Sedangkan kekambuhan
korna adalah kekambuhan pterygium grade IV, yaitu kekambuhan sebenarnya berupa
jaringan fibro vascular menginfasi hingga ke kornea.

20

7. Apakah kekurangan journal ini menurut presentan?


Jawab : Kekurangan utama dalam penelitian ini adalah terbatasnya jumlah sampel.
sampel yang digunakan 42 mata dari 42 pasien, dan hanya 39 sampel (19 sampel pada
kelompok AMT dan 20 sampel pada kelompok free autograft konjungtiva) yang
memenuhi kriteria penelitian. Minimnya sampel mungkin menjadi penyebab data
epidemiologi yang diteliti pada jurnal ini, yaitu usia dan jenis kelamin memberikan hasil
yang tidak signifikan. Serta sampel yang digunakan tidak dipilih dari grade pterigium
yang sama. Grade pterygium pada kedua kelompok dibagi secara acak, yang
mengakibatkan pada masing masing grade mendapat perlakuan yang berbeda.
8. Apakah saran dari presentan bila di kemudian hari akan dilakukan penelitian yang sama
dengan penelitian yang ada pada jurnal ini?
Jawab : diperlukan jumlah sampel yang lebih besar agar bias didapatkan data
epidemiologi seperti umur dan jenis kelamin yang lebih beragam sehingga hasil yang
dibeikan lebih signifikan.

21

KESIMPULAN
Pterygium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif
dan Invasif. Saat ini banyak tehnik pembedahan sebagai pilihan untuk penatalaksanaan
pterygium. Salah satu tehnik yang banyak digunakan adalah transplantasi selaput amnion (AMT)
dan free Autograft konjungtiva .
Untuk mengetahui pilihan tehnik operasi yang tepat untuk mengurangi kemungkinan
munculnya kejadian inflmasi konjungtiva postoperatif dan kekambuhan pterygium dilakukan
penelitian untuk membandingkan antara tehnik operasi pterygium yaitu transplantasi selaput
amnion (AMT) dan free Autograft konjungtiva terhadap angka kejadian inflmasi konjungtiva
postoperatif dan angka kekambuhan pterygium selama 1 tahun terakhir pasca operasi.
Dari penelitian tersebut didapatkan hasil setelah operasi pterygium, inflamasi konjungtiva
Secara signifikan ditemukan lebih sering pada AMT dibandingkan apadada Autograft
konjungtiva. Walaupun demikian dengan kontrol inflamasi dan penggunaan mitomicyn C
intraoperasi, hasil akhir yang sama ditemukanpada kedua tehnik tersebut.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, edisi kedua. Jakarta: Balai Penelitian FKUI,2003. 119-120
2. Hamurwono GD, Nainggolan SH, Soekraningsih. Buku Pedoman Kesehatan Mata dan
Pencegahan Kebutaan Untuk Puskesmas. Jakarta: Direktorat Bina Upaya Kesehatan Puskesmas
Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan, 1984. 14-17
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI), Editor Tahjono. Dalam panduan
manajermen klinik PERDAMI. CV Ondo Jakarta; 2006. 56 58
4. Tan D T.H Ocular Surface Diseases Medical and Surgical Management. New York: Springer,
2002. 65 83
5. Putra AK. Penatalaksanaan pterygium Atmajaya. 2003 : 2 : 137 147S

23