Penyakit Raynaud

Ronald R. Butendieck, MD, Peter M. Murray, MD

PASIEN
Seorang wanita sehat 22 tahun mengalami
gejala klinis setelah beberapa kali terjadinya
perubahan warna mendadak di kedua belah tangan
setelah paparan dingin. Warna yang tampa berupa
pucat , panjang, berbentuk bulat, dan disertai dengan
sensasi kesemutan pada ujung jari. Episode ini
teratasi setelah dilakukan penghangatan pada kedua
belah tangan. tidak terdapat masalah lain.
Pemeriksaan pemeriksaan fisik dan laboraturium
didapatkan tes Allen dalam batas, temuan simetris,
tidak adanya perubahan bentuk jari, pemeriksaan
kapiler lipatan-kuku dalam batas normal, tingkat
sedimentasi eritrosit normal, dan antibodi antinuklear
negatif. Pasien merasa tidak nyaman dengan gejala ini
dan dia bertanya apa yang dapat dilakukan untuk
mencegah kekambuhan di lain hari atau bagaimana
cara untuk mengurangi keparahan gejala.
PERTANYAAN
Apakah tata laksana yang tepat untuk
penyakit Raynaud (RD)?
PENDAPAT SEKARANG
Penyakit
Raynaud
ditandai
dengan
hipersensitivitas akibat suhu dingin dan terjadinya
episodik perubahan warna pada jari yang diduga
terjadi sebagai akibat dari respon vasokonstriksi
berlebihan dari arteri jari pada suhu dingin, trauma
tumpul, atau stres emosional. Pasien dengan RD
tidak memiliki penyebab yang mendasari terkait
untuk terjadinya vasospastik dan cedera jaringan
yang ireversibel tidak terjadi dari kondisi tersebut.
Sebaliknya, fenomena Raynaud terjadi pada pasien
dengan diagnosis penyakit vaskular kolagen,
skleroderma khususnya, dan merupakan kondisi
progresif yang ditandai oleh perubahan trofik dari
jari, tes Allen abnormal, temuan asimetris, dan
abnormal angiography. Pengobatan berupa tindakan
suportif dan termasuk menghindari paparan dingin,
mengenakan sarung tangan, dan berhenti merokok.
Jika langkah-langkah tanpa obat-obatan tersebut
telah gagal, calcium channel blockers biasanya terapi
obat lini pertama, sedangkan obat-obatan oral
lainnya dengan sifat vasodilatasi, suntikan toksin

botulinum, dan teknik biofeedback juga telah

digunakan.
BUKTI KLINIS
Pasien dengan RD cenderung perempuan
sehat dimana gejala dimulai sebelum usia 30.
Meskipun kejadian RD bervariasi pada beberapa
penelitian
,
analisis
kohort
Framingham
menghasilkan prevalensi gejala yang konsisten yaitu
penyakit Rayned memiliki prevalensi sekitar 11%
pada wanita dan 8% pada pria. Prevalensi RD lebih
rendah di iklim hangat.
Patogenesis RD tidak sepenuhnya dipahami, dan
mekanisme yang dijelaskan sebagian besar
didasarkan pada penyelidikan pada pasien dengan
Raynaud fenomena yang terkait dengan scleroderma.
Namun, bukti menunjukkan penurunan aktivitas
vasodilatasi akibat endotelin sebagai faktor etiologi.
Selain itu, pengurangan immunoreactivity kalsitonin
gen terkait peptida, peningkatan vasokonstriksi pada
pembuluh perifer melalui kelebihan-endotelin 1, atau
vasokontriksi di pembuluh perifer yang dimediasi
terutama oleh reseptor simpatik reseptor a2 dalam
menanggapi suhu dingin juga telah terlibat dalam
patogenesis. Agregasi platelet yang meningkat juga
telah dilaporkan di RD.
Dua belas penelitian prospektif, acak double
blind, plasebo terkontrol dari calcium channel
blockers dengan periode perawatan mulai dari 1
sampai 10 minggu menunjukkan bahwa nifedipin,
pada dosis 10 sampai 20 mg 3 kali sehari, secara
signifikan mengurangi frekuensi dan keparahan
gejala RD. Dalam 2 percobaan durasi masing-masing
selama 2 minggu , nicardipine dengan dosis 20 mg 3
kali sehari dan 50 mg
tidak secara berarti
mengurangi keparahan atau frekuensi gejala RD.
Dua uji coba yang melibatkan nisoldipin
dibandingkan dengan plasebo pada dosis 10 dan 20
mg sehari selama jangka waktu 2 dan 4 minggu tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara
statistik. Diltiazem 120 mg 3 kali sehari secara
signifikan mengurangi frekuensi dan keparahan
gejala RD selama durasi pengobatan 2 minggu di 1
percobaan. Review pada 17 percobaan Meta analisis
yang berisi total 348 pasien menyimpulkan bahwa
calcium channel blockers menunjukkan statistik
signifikan dan mempunyai manfaat dalam

Evidence-Based Medicine

EVIDENCE-BASED MEDICINE

baik daripada mereka yang diobati dengan TBF. The

Raynaud Treatment Studi dan penelitian oleh
Guglielmi et al menemukan tidak ada perbedaan
signifikan ketika membandingkan pasien yang
menerima TBF dengan orang-orang di kelompok
kontrol.
KEKURANGAN BUKTI PENELITIAN
Investigasi pada tatalaksa untuk RD
terhalang oleh tidak adanya patofisiologi obyektif
dan terukur, Definisi dan kriteria diagnostik untuk
vasokonstriksi patofisiologis perifer yang tidak jelas,
definisi yang subjektif , respon substansial plasebo,
gejala yang hilang timbul, dan tidak ada skala yang
tervalidasi untuk mengukur hasil ini . ruang lingkup
penelitian yang kecil dan sebagian besar desain
crossover yang tanpa periode washout. Ada juga
variabilitas tujuan studi untuk percobaan yang
berbeda. Keselamatan dan efficacy data untuk
penggunaan jangka panjang yang kurang pada obatobatan. dan terakhir, tidak ada standardisasi dalam
pelatihan teknik biofeedback, diaman teknik ini
memiliki tingkat kegagalan yang tinggi pada
pelatihan, durasi pengobatan singkat, dan dalam
beberapa kasus campuran dimana terdapat pasien
dengan Raynaud fenomena dan RD.
SARAN UNTUK PENELITIAN SELANJUTNYA
Terdapat riwayat klinis dan pemeriksaan
fisik klasik pada RD. Namun, pemeriksaan yang
dilakukan
harus menapiskan cedera mekanik,
paparan obat, penyakit jaringan ikat (terutama
skleroderma), kelainan pembuluh darah proksimal
seperti mural trombus dan aneurisma proksimal,
obstruksi vaskular ekstrinsik, gejala hiperviskositas,
dan keganasan.
KESIMPULAN PADA PASIEN INI
Kami
awalnya
merekomendasikan
menghindari rangsangan dingin, menjaga kaki
hangat dengan pakaian tambahan seperti sarung
tangan, dan penggunaan wadah minum terisolasi
untuk minuman dingin. Untuk pasien yang yang
tidak puas dengan pendekatan ini, kita meresepkan
dosis rendah, kalsium channel blocker kerja lama
seperti nifedipine 30 mg per hari. Nifedipine dapat
dititrasi hingga 90 mg per hari untuk pengurangan
gejala jika ditoleransi dan tidak ada kontraindikasi
seperti hipotensi atau penggunaan bersamaan obat
hipertensi. Kami tidak menyarankan simpatektomi
perifer, memotong arteri, atau pengobatan
biofeedback alternatif pada pasien dengan RD.

Evidence-Based Medicine

mengurangi frekuensi dan keparahan pada pasien

dengan gejala RD. Secara keseluruhan, penurunan
33% dalam keparahan gejala dan Penurunan rata-rata
2,8-5,0 gejala selama 1 minggu .
Berkenaan dengan vasodilator oral selain
calcium channel blockers, 2 uji silang mencatat
bahwa captopril 25 mg 3 kali sehari selama 2 periode
setiap 6 minggu tidak mengurangi keparahan atau
frekuensi gejala. Sebuah percobaan buflomedil 300
mg dua kali sehari selama 6 bulan menunjukkan
pengurangan signifikan pada frekuensi tetapi tidak
pada keparahan episode. Beraprost 40 mg 3 kali
sehari selama 3 minggu tidak menunjukkan manfaat
dalam tingkat keparahan atau frekuensi gejala, tetapi
secara signifikan lebih banyak efek samping.
Sebuah percobaan crossover dazoxiben 100 mg 4
kali sehari menunjukkan ada penurunan frekuensi
gejala. Sebuah percobaan crossover ketanserin 40
mg dua kali sehari selama 6 minggu menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan
tapi tidak frekuensi gejala. Percobaan crossover
moxisylyte (amina thymox) 40 mg 4 kali sehari 2
periode selama 2 minggu mencatat terjadi
pengurangan signifikan apda frekuensi gejala, tetapi
secara signifikan meningkatkan jumlah efek
samping.
The Cochrane Peripheral Vascular Diseases
Grup menerbitkan ulasan sistemik dari studi yang
melibatkan penggunaan vasodilator oral selain
calcium channel blockers untuk pengobatan RD,
yang termasuk di atas sebanyak 8 penelitian yang
melibatkan total 290 peserta, dan menyimpulkan
bahwa tidak ada bukti untuk penggunaan agen
vasodilator oral selain channel blockers cium pada
pengobatan Rd.
Neumeister
menerbitkan
hasil
studi
retrospektif di mana 33 pasien menjalani suntikan
dari toksin botulinum tipe A untuk nyeri iskemik
yang terkait dengan baik RD atau fenomena
Raynaud ; pengurangan nyeri pada saat istirahat
dilaporkan di 28 pasien. 5 pasien yang tidak berhasi
dalam terapi injeksi yang dilakukan sedang berada
dalam diagnosis stadium akhir skleroderma, penyakit
jaringan ikat campuran, atau lupus. Dua plasebo
terkontrol dan acak melaporkan bahwa biofeedback
pada suhu (TBF) mengakibatkan penurunan yang
signifikan dalam frekuensi gejala dari RD sampai 3
tahun dibandingkan dengan pelatihan autogenik
atau electromyography biofeedback. akan
tetapi, 3 pecobaan acak,
plasebo lain dan 1
percobaan secara acak tidak menemukan perbedaan
signifikan antara TBF dan berbagai teknik relaksasi.
Dalam Raynaud Treatment Study, 26 pasien dengan
RD yang diberi nifedipine memiliki hasil yang lebih

124

RAYNAUD DISEASE