Anda di halaman 1dari 72

PENGKAJIAN

SISTEM INDRA

Pendahuluan
Manusia tergantung dari beragam
stimulus sensori untuk memberi
makna dan kesan pada kejadian yang
telah terjadi pada lingkungan mereka
Beragam stimulus tersebut
merupakan dasar dalam
pembentukan persepsi yang datang
dari banyak sumber melalui:

Indera
Indera
Indera
Indera
Indera

penglihatan (visual)
pendengaran (auditori)
perabaan (taktil)
penciuman (olfaktori)
pengecap/rasa (gustatori)

Selain 5 panca indera, tubuh juga


mempunyai indera yang lain:
Indera kinestetik yang memungkinkan seseorang
menyadari posisi dan pergerakan bagian tubuh
tanpa melihatnya.
Indera stereognosis yang memungkinkan
seseorang untuk mengenali ukuran, bentuk dan
tekstur benda.
Stimulus yang bermakna memungkinkan seseorang untuk belajar,
berfungsi secara sehat dan berkembang dengan normal

Sensasi Normal
Penerimaan, persepsi dan reaksi adalah 3
komponen setiap pengalaman sensori
Dalam menjalankan fungsinya organ sensori
berkaitan erat dengan sistem persyarafan yang
berfungsi sebagai reseptor dan penghantar
stimulus sehingga tercipta sebuah persepsi yang
dapat menimbulkan reaksi dari individu
Stimulus
Tingkat
Tingkat
kesadaran
kesadaran

Organ
sensori

Reaksi

Sel syaraf

Persepsi

Impuls
syaraf

Medula spinalis
Otak

Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi


sensori
1. Usia

Bayi tidak bisa membedakan stimulus sensori karena


jalur sarafnya belum matang
Lansia mengalami perubahan degeneratif pada organ
sensori dan fungsi persyarafan sehingga mengalami
penurunan ketajaman & lapang pandang, penurunan
pendengaran, perubahan gustatori dan olfaktori, dll.

2. Medikasi

Beberapa antibiotika (mis: streptomisin, gentamisin)


bersifat ototoksik dan secara permanen dapat
merusak syaraf pendengaran
Kloramfenikol dapat mengiritasi syaraf optik
Obat analgesik, narkotik, sedatif dan antidepresan
dapat mengubah persepsi stimulus

Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi


sensori
3. Lingkungan

Stimulus lingkungan yang terlalu berlebih


(ramai/bising) dapat menimbulkan beban sensori yang
berlebih, yang biasanya ditandai dengan kebingungan,
disorientasi dan tidak mampu membuat keputusan
Stimulus lingkungan yang terbatas (mis: isolasi) dapat
mengarah pada deprivasi sensori
Kualitas lingkungan yang buruk juga dapat
memperparah keruakan sensori. Mis: penerangan
yang buruk, lorong yang sempit.

4. Tingkat kenyamanan

Nyeri dan kelelahan mengubah cara seseorang


berpersepsi dan bereaksi terhadap stimulus

Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi


sensori
5. Penyakit yang diderita

Katarak dapat menyebabkan penurunan penglihatan


Infeksi pada telinga dapat menyebabkan gangguan
pendengaran, dll.

6. Merokok

Penggunaan tembakau yang kronik dapat


menyebabkan atrofi ujung2 saraf pengecap sehingga
mengurangi persepsi rasa

7. Tindakan medis

Intubasi endotrakea menyebabkan kehilangan


kemampuan bebicara sementara.

Faktor-faktor yang mempengaruhi


persepsi
1. Gangguan Otak

Kerusakan otak, keracunan, obat halusinogenik

2. Gangguan jiwa

Keadaan emosi tertentu dapat mengakibatkan ilusi


Psikosa dapat menyebabkan halusinasi

3. Pengaruh lingkungan sosiobudaya

Mempengaruhi persepsi karena penilaian sosiobudaya


yang berbeda

Proses keperawatan dan perubahan persepsi


sensori
1.Pengkajian
Hal-hal penting selama pengkajian dalam sistem sensori-persepsi:
Kebiasaan promosi kesehatan, misal: kebiasaan membersihkan
mata/telinga, aktivitas rekreasi, kebiasaan dalam bekerja.
Orang yang berisiko: lansia, jenis pekerjaan, gangguan jiwa.
Kemampuan untuk melakukan perawatan diri
Lingkungan, terkait dengan kondisi bahaya, mis: tangga, kran air
panas/dingin yang tidak bertanda, lantai yang licin, benda tajam
Tingkat sosialisasi klien dan metode komunikasi
Status mental, meliputi: penampilan dan perilaku fisik,
kemampuan kognitif dan stabilitas emosional
Pemeriksaan fisik pada panca indera

INDRA PENGECAPAN

ASAM
PAHIT
ASIN
MANIS

INDRA
INDRA
INDRA
INDRA

PERABA KULIT
PENDENGARAN TELINGA
PENCIUMAN HIDUNG
PENGLIHATAN MATA

PENGKAJIAN INTEGUMEN

WAWANCARA
Riwayat kesh
- msl kesh/keluhan yg dirasakan
- riwayat alergithd obat,makanan,cuaca,bendabenda kosmetik dll
- usia anak,ibu hamil,usilakembangkan
pertanyaan sesuai dg status perkembangannya.
- Kebiasaan pasien< personal higiene,pola
tidur,lingkungan tempat tinggal,gaya hidup>
Stlh terbina trust,lanjutkan pertanyaan kearah
pengaruh keluhan thd aktivitas/kegiatan seharihari.

PENGKAJIAN SISTEM PENGLIHATAN


PENGKAJIAN
A. Riwayat keperawatan

1. Data Demografi
- Umur
- Sex
- Alamat
2. Riwayat Keluarga & Personal
3. Riwayat Diet
- Jenis makanan yg dimakan
- Vitamin (suplemen yg di konsumsi
- Malnutrisi

PENGKAJIAN
4. Status Sosioekonomi
5. Riwayat Kesehatan masa lalu : Berpusat pd
keadaan kes. Umum & bila ada penyakit
sistemik penting.
6. Riwayat Kesehatan saat ini : keluhan saat ini
- Lamanya prub. Pandang
- Cepat/lambat
- Adakah hilang penglihatan yg tiba2/ menetap
dlm
kurun waktu 48 jam
- Nyeri yg tiba-tiba dari mata

4. Status Sosioekonomi

5. Riwayat Kesehatan masa lalu : Berpusat pd keadaan


kes. Umum & bila ada penyakit sistemik penting.
6. Riwayat Kesehatan saat ini : keluhan saat ini
- Lamanya prub. Pandang
- Cepat/lambat
- Adakah hilang penglihatan yg tiba2/ menetap dlm
kurun waktu 48 jam
- Nyeri yg tiba-tiba dari mata

Benda asing dimata


- Trauma pd mata: kapan, apa yg
di lakukan
- Apakan diplopia & fotofobia
- Apakah ada buta senja
- Apakah ada hallo

7. Faktor Psikososial
- Stigma sosial thd kebutaan
- Self esteem
loss of control
- Coping individu
8. Gejala umum mata
- Awal penyakit
- Lokasi
- durasi
- Derajat
B. Pemeriksaan fisik Pada Mata
- Pemeriksaan mata external
- Pemeriksaan mata internal

1. Inspeksi struktur mata


eksternal

Apakah kelopak mata simetris


Apakah ada alis dan bulu mata
Apakah sklera dan kornea bersih
NORMALNYA:kelopak mata eksternal
simetris,alis dan bulu mata
ada,sklera putih kornea bersih

2. Kaji Pupil
Apakah pupil bulat dan sama ukuran
san bentuknya
Apakah pupil berkontraksi bila
terkena sinar/cahaya
NORMAL:pupil bulat,ukuran dan
bentuk sama,kontraksi secara
simetris bila terkena sinar/cahaya

3. Kaji gerakan bola mata dan


kelopak mata
Apakah terdapat gerakan simetris
NORMAL: pengedipan kelopak mata
simetris,bola mata bergerak dalam
arah yang sama

4. Inspeksi iris
Apakah iris sama dlm btk,ukuran dan
warna

5. Tanyakan tentang ketajaman


penglihatan
Apakah klien menggunakan
kacamata atau lensa kontak

6. Adakah manifestasi
subjektif / objektif dari
masalah mata
Manifestasi Subjektif
Manifestasi Objektif

Manifestasi subjektif
Keluhan-keluhan ketidaknyamanan
pada mata:
*Nyeri
*Sensasi benda asing
*fotopobia/ hipersensitivitas pd
sinar
*Gatal/iritasi
*kelelahan

Keluhan-keluhan gangguan penglihatan


Ada yg mengapung/titik-titik
Penurunan penglihatan / parsial atau komplet
Penurunan penglihatan perifer/penglihatan
terowongan
Kilas sinar
Hallo disekitar sinar-sinar
Penglihatan kabur
Penglihatan ganda/diplopia
Tirai atau selubung dalam lapang pandang
Kesulitan dalam membedakan warna

Manifestasi Objektif

Kemerahan
Bengkak
Drainase
Robekan
Penglihatan juling saat berupaya
untk membaca
Bulu mata mengeras

Pengkajian fisik

Inspeksi
Kesimetrisan
Exoptalmus/menonjol keluar
Enoptalmus/kedalam
Arah bulu mata,Distribusi alis mata
Ptosis,Kemerahan
Lesi,bengkak

Sklera dan kornea


Sklera; warna(bila kuning ada
masalah sistemik)

Pupil
Normal:bulat dan sama ukuran
Ukuran:3-5 mm
Miopiapupil lebar
Hiperopiapupil kecil
Midriasispupik melebar

Pengukuran penglihatan
Ketajaman:
Dg snellen chart pd jarak 6 m mata
diperiksa satu persatu
V=d/D
V =ketajaman penglihatan
d= jarak kemampuan melihat
D= jarak kemampuan melihat pada mata
normal

Misal:v=6/60 artinyaklien mampu


membaca pada jarak 6 m,klien normal dpt
membacanya dari jarak 60 m
V=1/tak terhinggadpt melihat cahaya
V=1/60mampu melihat jari tangan
V=1/300mampu melihat lambaian
tangan

Tonometri
Suatu tindakan untuk melakukan
pemeriksaan tekanan intraokuler dg alat
yg disebut tonometer
Normal:10-21 mmhg
Oftalmoskop
Untuk melihat bagian dalam mata atau
fundus okuli

Kampimeter dan perimeter


Merupakan alat pengukuran untuk
melihat lapang pandang
Normal: 90 derajat temporal
50 derajat nasal
65 derajat kebawah

Uji ishiara
Kartu ishiara/kartu pseudokromatik mrp kartu dg
titik-titik berwarna yang kecerahannya dan
bayangannya membentuk angka huruf dll
Digunakan untuk menguji daya pisah warna mata
penderita atas kemungkinan adanya buta warna
Waktu 10 detikdiperlihatkan pd klien,dan
ditutup kmd dinilai apa yg dilihatnya dalam kartu
ishiara

Gonioskopi
Untuk melihat sudut bilik mata yang dapat
menimbulkan glaukoma.dilakukan pd klien
dg dugaan glaukoma
Uji ultrasonografi
Digunakan untuk melihat struktur
abnormal pd mata dengan kepadatan
kekruhan media dimana tidak
dimungkinkan melihat jaringan mata
secara langsung

1. Pemeriksaan mata external


Inspeksi
- Obsv. Kead. Umum mata dari jauh, mencatat adanya
simetris umum, posisi & kesejajaran mata.
- Alis mata: simetris, distribusi rambut, Kead.kulit, dan
pergerakan
- Kelopak mata -- Bola mata :posisi kelopak &
simetris penting pd pemeriks. SO III & SO VII. Periksa
adanya kelemahan, infeksi & tumor.
- Bulu Mata : Posisi & distribusinya
- Refleks Berkedip: refleks involuntari terjadi sec.
Bilateral kurang dari 20x/menit.
Ab normal : cepzt tdk beraturan & asimetrik

Sistem lakrimalis : dapat dinilai dr kead. Puncta


lakrimalis yg sempit /tersumbat. Air mata >> - efifora.
Tekan daerah sakus amati adakah keluar lendir/ nanah
dr puncta lakrimal. Dapat juga di ketahui dng
menggunakan uji schirmer & uji Anel .

- Konjungtiva & Sclera : Perubahan warna, teksture,


vaskularisasi, lesi, ketebalan, sekresi, benda asing,
adakah nodul pd sclera, hiperemi.
-

Kornea : obsv. Kead. Umum kornea


Normal: jernih & tanpa kekeruhan/kabut
Arkus senelis cincin keputihan pd perimeter kornea
> 40 th Fenomena penuaan yg normal
< 40 th Hiperkolesterolemia
Cincin Kayser-Fleischer cincin kuning kehijauan
dekat limbus penimbunan tembaga pd kornea
peny. Wilson

- Iris: bentuk, simetris, warnanya. Kelainan pada iris


bisa berupa atrofi, pembuluh darah, nodul.
- Pupil : Normal kedua pupil berukuran sama, bulat,
bereaksi thd cahaya & akomodasi, mengecil &
melebar tidak semau kita, diameter: 3 mm.
Anisokor, midriasis, miosis
- Lensa : dapat di nilai kekeruhan lensa dengan
mengamati lebar pinggir iris pd lensa yg
keruhpenyinaran miring 45 derajat dr poros mata
2. Pemeriksaan Mata internal
- Oftalmoskopi Alat dng sistem cermin optik u/
melihat anatomi interna mata

- Tonometri mengukur cairan intra okuler, Normal 8


21 mmHg
- Lampu Slit menget. Sec. Detail kelainan2 adneksa
mata, kornea, bilik mata depan, iris, lensa, badan kaca
bag. Dpn.
- Ultrasonografi menget. Adanya kekeruhan pada
segmen posterior bola mata & dpt diket. Tingkat
kepedatan kekeruhannya.
- Biometri mengetahui kekuatan lensa intraokuler
3. Pengkajian Penglihatan
- Ketajaman penglihatan
. Dengan menggunakan kartu snellen yg diletakan 6
meter
( 20 kaki) meter dr pasien. 20/50 . , 20/200..

Buta huruf dpt diatasi dng menggunakan kartu snellen


Huruf E dng 4 posisi yg berbeda
- Lapang pandangUji lapang pandang konfrontasi

PENGKAJIAN UMUM
PASIEN DG GANGGUAN SISTEM
PENDENGARAN

PENGKAJIAN PENDENGARAN

WAWANCARA
Keluhan utama klien:
1.ggn pendengaran <pekak atau tuli>
2.suara berdenging/tinitus
3.rasa pusing yg berputar/vertigo
4.rasa nyeri didlm telinga /otalgia
5 keluar cairan dari dlm telinga/otorhoe

BILA ADA
KELUHAN,tanyakan :
Tdp pd satu atau kedua telinga
Kpn timbul,tiba-tiba atau bertahap
Riw trauma kepala,trauma
telinga,pemakaian obat ototoksik,pykt
infeksi virus spt parotitis,influensa berat
sampai meningitis.
Apakah diderita sejak bayi/kecil shg tjd
ggn bicara dan komunikasi.
Apakah keluhan terasa ditempat bising
atau tenang

Telinga berbunyi / tinitus

Berupa suara berdengung


Dirasakan di telinga/kepala
Pada satu sisi /kedua sisi
Apa tinitus menyerati ggn
pendengaran.

Vertigo / rasa pusing


berputar
Ggn keseimbangan,rasa ingin jatuh
Apa timbul pd posisi kpl ttt
Apan berkurang/bertambah saat
baring,duduk-timbul saat bangun
dan gerakan cepat?
Disertai mual,mutah?
Vertigo-kaku otot leher
DM,HT,anemia,kanker.

Nyeri telinga /otalgia


Tempat pd sisi kanan.kiri/keduanya.
Dpt berupa nyeri alih dari rasa nyeri
gigi dasar mulut,tonsil,dan tulang
servikal -karena telinga dipersarafi
oleh saraf-saraf yg berasal dr organ
tsb

OTORE/SEKRET

Apakah keluar dr satu/dua telinga


Disertai nyeri/tdk,wkt kapan
Sekret sedikitinfeksi telinga luar
Sekret banyak dan mukoidinfeksi telinga
tengah
Bau busukkolesteatom
Bercampur darahcuriga inf akut atau
tumor
Cairan jernihwaspada cairan cerebrospinal

PEMERIKSAAN TELINGA
Px daun telinga,liang telinga dg
otoskop utk melihat membrana
tympani
Bila ada cairankeluarkan dg lilitan
kapas
Bila lunakpinset
Bila kerasdilunakan dulu dg minyak

UJI PENDENGARAN
MENGGUNAKAN GARPU TALA
MENGETAHUI TULI KONDUKTIF DAN
TULI PERSEPTIF
UJI RINNE
UJI WEBER

UJI

RINNE

Getarkan garputala 512 hz dg jari


Letakkan di tlg mastoid telinga 2-3 dtk
Pindahkan kedepan liang telinga 2-3 dtk
Tentukan mana yg terdengar lebih keras.
NORMAL: bunyi didepan liang telinga lebih
keras terdengar dr pd di tlg mastoid
Rinne positif<TULI SENSORI>
TDK NORMAL:bunyi garpu tala lebih keras
di tulang mastoid dr pd di depan liang
telinga

UJI WEBER
Getarkan garpu tala
Letakan garpu tala ditengah kepala
Tanyakan suara mana yg lebih keras
kanan/kiri
NORMAL: suara akan terdengar
ditengah

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pendengaran , Tinitus, Gatal, Tidak
Nyaman, Nyeri, Vertigo dll

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Timbulnya keluhan ( kapan, mendadak,
progresif ? )
Sifat keluhan (pusing, vertigo, hilang
keseimbangan, hilang pendengaran ?)
menetap atau kadang-kadang ?

Kapan terjadinya keluhan ? :


Saat ISPA, setelah naik
pesawat, berenang,
ledakan/ suara keras.
Apakah ada gejala lain yg
menyertai : mual muntah,
keringat dingan dll
Otore ? : Bentuk, Warna,
Bau ?

3. Riwayat Kesehatan Yg Lalu


Apakah sering : ISPA, Bersin-bersin
(alergi hidung), Sinusitis ?
Usia berapa dpt berbicara ?
Riwayat operasi pd telinga, hidung &
tenggorokan, & trauma kepala ?
Apakah ada perubahan pola bicara ?
Apakah menggunakan obat-2
Ototoxic ?
Apakah terserang infeksi saat hamil,
setelah lahir ?
Apakah punya hoby renang ?

4. Riwaat Kesehatan Ibu


?
Pernah sakit saat hamil
?, Sakit apa ? Trimester
berapa ?
Obat-obatan yg
dikonsumsi saat hamil.

B. Riwayat Sosial
Perilaku anak dlm kelompok?
Anggota keluarga yg punya
masalah pendengaran ?
Perhatian anak di sekolah
menurun, prestasi menurun
(sekolah khusus/SLB, Alat
bantu dengar yg digunakan
type, lama)

C. Riwayat Psikologis
Persepsi & perasaan klien ttg
gang pendengaran,
penyesuaian diri?
Perubahan sikap & kepribadian,
kepekaan thd lingkungan &
kemampuan melindungi diri.
Reaksi keluarga thd masalah
gang. pendengaran

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital :perubahan
TD,Nadi, Respirasi, Suhu ?
2. Kesadaran Menurun ? : Ku
lemah ?, Gelisah ?, Kejang ?
3. Neurologis : Nystagmus,
Ataksia, Gangguan
Keseimbangan, Kejang,
Meningeal sign ?

4. Status Lokalis
Aurikel : bentuk, letak, masa, lesi ?
MAE : Patensi, Otore (jenis,warna,bau),
cerumen, hiperemi, furunkel ?
Membrana timphany : intak, perforasi,
hiperemia, bulging, retraksi,
colesteatoma?
Antrum mastoid : abces, hiperemia,
nyeri perabaan
Hearing aid : tipe, jenis ?

5. Kemampuan
pendengaran

a. 0 ~ 3 bln
Reaksi thd bunyi alrm, bell dll?
Melihat kearah bunyi
b. 3 ~ 12 bln
Pergerakan kepala mencari
sumber bunyi

c. > I tahun
Reaksi terkejut masih ada ?
Telah lebih baik menanggapi
suara lembut
Usia 2 th berespon thd
pertanyaan sederhana.

d. > 3 tahun
Dpt dilakukan tes audiometri,
test penala
Test Kalori & tes kursi putar

E. Pemeriksaan Diagnostik

Stimulus bunyi telinga


respon thd stimulus ?
Tujuan tes pendengaran :
1. Mengetahui adanya
gangguan pendengaran
2. Menilai derajad gang.
Pendengaran
3. Mengetahui jenis ketulian

Test Pendengaran
1. Test Suara Manusia
Suara Konversasi
Suara Bisik
Suara bisik modifikasi

2. Tes Garputala / Penala


Batas atas batas bawah
Rinne
Webber
Schwabach

3. Test Audiometri

Tes Konversasi

Suara manusia stimulus yg paling


alamiah yg memiliki fungsi sosial
pendengaran sbg Komunikasi
Secara teori sebenarnya sbg tes yang
paling tepat, namun tes
konversasimemiliki banyak
kelemahan:
1) Kurang stabil intensitas dan frekuensinya
2) Butuh ruang periksa 200 m.
3) Intensitas bicara + 50 60 dB

Tes Suara Bisik

Sering dipakai dan lebih stabil


Ruang yg dipakai kecil dan
intensitas + 25 dB.
Syarat-sarat :
1. Ruang sunyi tdk ada echo panjang
minimal 6 m.
2. Pemeriksa : Membisikan kata-kata dg
udara cadangan paru saat ekspirasi
biasa.

3. Klien :
Mata ditutup
Telinga yg diperiksa dihadapkan ke
pemeriksa, telinga yg tdk diperiksa
ditutup & dimasking dg dg tragus ke
MAE oleh asisten atu ditutup dg kapas
+ glicerin.
Klien mengulang kata-kata yg ucapkan
pemeriksa dg keras dan jelas.

4. Kata-kata yg diucapkan:

Satu atau dua kata untuk menghindari


menebak.
Dikenal oleh klien bukan bahasa asing
Tidak boleh disingkat : TTM, KMS, SBY
Kata benda atau kata kerja

Pelaksanaan
Pasien ditempat, pemeriksa berpindahpindah dari jarak 1,2,3,4,5,6 meter.
Mulai jarak 1 m pemeriksa membisikan
5/10 kata.
Bila semua kata benar mundur 2 m, bisikan
kata yang sama. Bila jawaban benar
mundur 4-5 m (Hanya dpt mendengar 80%
jarak tajam pendengaran sesungguhnya)
Untuk memastikan tes ulang pd jarak 3 M
bila benar semua maju 2 1 M.

Interpretasi
A. Secara Kuantitas ( Leucher )
6 meter : normal
4-6 meter : praktis normal/ tuli
ringan
1-4 meter : tuli sedang
< 1 meter : tuli berat
Berteriak didepan telinga tidak
mendengar : Tuli Total

B. Secara Kualitatif
Tidak dapat mendengar huruf lunak
(frekuensi rendah) TULI KONDUKSI.
Misal Susu : terdengar S S.
Tidak dapat mendengar huruf desis
(frekuensi tinggi) TULI SENSORI.
Misal : Susu terdengar U U.

Tes Suara Bisik Modifikasi

1.
2.

Dipakai skrining
Menyederhanakan tes suara bisik
Pelaksanaan :
Dilakukan diruang kedap suara.
Pemeriksa dudukdibelakang kliensambil
melakukan masking.
3. Bisikan 10 kata dengan intensitas suara yg
ebih rendah.
4. Untuk memperpanjang jarak jauhkan mulut
pemeriksa dari klien.
5. Bila mendengar 80 % pendengaran normal.

Terima kasih