I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 6 tahun
BB
: 19 kg
ANAMNESA UMUM
1. Keluhan Utama
2. Keluhan Tambahan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien demam (39C) 5

:Demam
: Batuk, pilek, muntah, mencret.
:
hari SMRS (16 Mei 2015). Demam muncul

sumer-sumer. Demam naik turun, naik saat malam hari dan turun saat siang
hari. Diberi Proris sempat menurun, 1 jam kemudian panas naik lagi. Tidak
ada mimisan dan gusi berdarah. Badan terasa pegal-pegal. Panas tidak
menggigil maupun berkeringat dingin. Selama panas tidak kejang.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala 3 hari SMRS (18 Mei 2015). Nafsu
makan menurun. Minum habis botol aqua sedang dalam 1 hari. Sebelum
MRS, pasien muntah sesaat setelah makan. Muntah 1 kali, berisi makanan,
air, lendir, tanpa darah. Warna putih. Jumlahnya sekitar gelas aqua.
Selain itu, pasien juga muntah setelah batuk sebanyak 2 kali. Pasien
batuk tidak berdahak 3 hari SMRS, dan pilek 2 hari SMRS.
Pasien juga BAB cair 2x pada tanggal 20 Mei 2015 di pagi hari dan
pada saat MRS di UGD berisi ampas, berwarna coklat, bau normal.
Jumlahnya sedikit, 1 sendok makan. Tidak ada lendir dan darah. Tidak ada
nyeri mengejan.
Di UGD, pasien sudah mendapat terapi:
1. D5 NS 1400 cc/hari
2. Inj. Antrain 175 mg k/p
3. Inj. Invomit 1 mg k/p
Saat MRS (20 Mei 2015), pasien tampak lemas, biasanya anak aktif.
Perut tidak nyeri. BAK masih lancar dan normal. Pasien tidak sesak. Mata
tidak cowong. Tangan dan kaki tidak anyep.
Pasien memiliki kebiasaan jajan di jalanan dekat rumahnya.
Pada pagi hari tanggal 20 Mei 2015 BAB agak lama.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi, riwayat kejang disangkal. Pasien pernah MRS usia 4
tahun dengan diagnosa demam berdarah. Riwayat imunisasi lengkap.
Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun.
II. Anamnesa Khusus
1. Anamnesa Keluarga
:

Ayah dan ibu kandung tidak memiliki riwayat alergi. Tidak ada anggota
keluarga/orang yang tinggal dalam satu rumah yang menderita penyakit
serupa.
2. Anamnesa Antenatal
:
Pasien lahir cukup bulan (9 bulan) spontan per vaginam.
3. Anamnesa Neonatal
:
Pasien mendapat ASI hingga usia 2 tahun.
4. Anamnesa Imunisasi
:
Lengkap : BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak (+)
5. Anamnesa Tumbuh Kembang :
Pasien dapat mengangkat kepala usia 3 bulan, duduk usia 7 bulan,
merangkak usia 8 bulan, berdiri usia 12 bulan, berjalan usia 16 bulan,
berbicara usia 19 bulan.
6. Anamnesa Gizi
:
Pasien mendapat ASI hingga usia 2 tahun. Sehari-hari makan nasi sebanyak
3-4 x sehari, dengan porsi nasi piring. Jarang makan sayur. Pasien hanya
suka beberapa buah saja.
7. Anamnesa Kepribadian
:
Pasien merupakan anak yang aktif. Saat ini pasien duduk di TK-A. Hubungan
pasien dengan keluarganya baik.
8. Anamnesa Lingkungan
:
Di lingkungan rumahnya ada beberapa tetangga yang sakit serupa dengan
diagnosa tipus. Tidak ada yang terkena demam berdarah. TIdak dilakukan
fogging di lingkungan setempat.
III. Pemeriksaan Umum (20 Mei 2015 pukul 13.00 WIB)
1. Keadaan umum
: tampak sakit sedang
2. Kesadaran /GCS : Compos mentis/4-5-6
3. TB
: 104 cm
BB
: 18 kg
4. Gizi
: Cukup
5. Vital Sign :
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 96 x/min, reguler
Frek. Nafas
: 26 x/min, reguler
Suhu
: 36,3 C
IV.
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
a) Rambut : warna hitam
b) Mata
:
Edema palpebra (-)
Konjungtiva hiperemi (-)
Konjungtiva tidak tampak anemis
Kornea bulat jernih
Pupil bulat, isokor, diameter 4 mm / 4 mm, refleks pupil (+/+)
c) Telinga :
Simetris, sekret (-), hiperemi (-), nyeri (-)
2

d) Hidung :
Deviasi septum (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)
e) Mulut
:
Sianosis (-), faring hiperemi (+), ukuran tonsil T3 / T2.
2. Leher
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-),
deviasi trachea (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).
3. Dada
:
a) Pulmo
:
Inspeksi
= Normochest
Palpasi
=Fremitus suara(N/N),simetris
Perkusi
= Sonor/Sonor
Auskultasi = Vesikuler/Vesikuler, Ronchi
(-/-),Wheezing (-/-).
Cor

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

= Ictus cordis tidak terlihat

= Ictus cordis tidak teraba
= Batas jantung kanan ICS 4

linea sternalis, kiri ICS 4 linea midclavicularis.

Auskultasi = S1 S2 tunggal,murmur (-)
gallop (-)
4. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

5. Ekstremitas

:
: Datar, simetris
: Bising usus normal
: Timpani, shifting dullness (-)
: Supel, turgor kulit normal
Hepar
= Tidak teraba
Lien
= Tidak teraba
Nyeri tekan
:CRT < 2 detik
Edema

Akral Hangat Kering Merah

+
+
+
+
Petechiae
V.

Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
:
Tanggal
: 19 Mei 2015 pukul 10.00 WIB
Darah Lengkap
Hb
: 11,9 g/dL
(N: 12,0 - 16,0 mg/dL)
3
Leukosit
: 7 x 10 /L
(N: 4,0 - 12,0x103/L)
3

VI.

HCT
PLT
Widal test
Thypi O
Thypi H
Parathypi A
Parathypi B

: 36,2 %
: 171 x x 103/L

(N: 35,0 - 49,0%)

(N: 150 - 450 x 103/L)

: 1/320 (+)
: (-)
: 1/160 (+)
: 1/80 (+)

(N: -)
(N: -)
(N: -)
(N: -)

Tanggal
WBC
Lymphocyte
Gran
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

: 19 Mei 2015 pukul 15.17 WIB (Masuk di UGD)

: 8,5 x 103/L
(N: 4,0 - 12,0x103/L)
: 3,0 x 103/L
(N: 0,8 - 7,0x103/L)
3
: 4,8 x 10 /L
(N: 2,0 - 8,0x103/L)
: 4,64 x 106/L
(N: 3,5 - 5,2x103/L)
: 12,3 g/dl
(N: 12,0 - 16,0 g/dL)
: 36,2 %
(N: 35,0 - 49,0%)
: 78,1 fL
(N: 80,0 - 100,0 fl)
: 26,5 pg
(N: 27,0 - 34,0 pg)
: 33,9 g/dl
(N: 31,0 - 37,0 g/dl)
: 176 x 103/L
(N: 150 - 400 x 103/L)

Resume
Pasien laki-laki usia 6 tahun, dengan keluhan demam. Demam sejak 5
hari SMRS, demam sumer-sumer. Demam naik saat malam dan turun
saat siang. Diberi Proris sempat menurun, 1 jam kemudian panas naik
lagi. Panas tidak menggigil maupun berkeringat dingin. Selama panas
tidak kejang. Badan terasa pegal-pegal.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala 3 hari SMRS. Nafsu makan menurun.
Minum habis botol aqua sedang dalam 1 hari. Sebelum MRS, pasien
muntah sesaat setelah makan. Muntah 1 kali, berisi makanan, air, lendir,
tanpa darah. Warna putih. Jumlahnya sekitar gelas aqua.
Selain itu, pasien juga muntah setelah batuk sebanyak 2 kali. Pasien
batuk tidak berdahak 3 hari SMRS, dan pilek 2 hari SMRS.
Pasien juga BAB cair 2x pada pagi hari dan pada saat MRS di UGD berisi
ampas, berwarna coklat, bau normal. Jumlahnya sedikit, 1 sendok
makan. Tidak ada lendir dan darah. Tidak ada nyeri mengejan.
Pemeriksaan tanggal 20 Mei 2015
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Vital sign
:
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 96 x/min, reguler
Frek. Nafas
: 26 x/min, reguler
Suhu
: 36,3 C
Pemeriksaan fisik
:
Pharynx hiperemi dengan ukuran tonsil T3/T2
4

Pemeriksaan penunjang
:
Hasil laboratorium tanggal 19 Mei 2015 pukul 10.00 WIB
Darah lengkap :
Hb
: 11,9 g/dL
(N: 12,0 - 16,0 mg/dL)
Leukosit
: 7 x 103/L
(N: 4,0 - 12,0x103/L)
HCT
: 36,2 %
(N: 35,0 - 49,0%)
PLT
: 171 x x 103/L
(N: 150 - 450 x 103/L)
Widal test
:
Thypi O
: 1/320 (+)
VII.

Diagnosa kerja
:
Typhoid fever + Rhinotonsilopharyngitis akut
VIII.Planning Penatalaksanaan:
a) Planning diagnosa
:b) Planning terapi
: IVFD D5 NS 1500 cc/hari
Sirup Chloramphenicol 3 dd cth II
Sirup batuk 3 dd cth I
Sirup Multivitamin 3 dd cth II
c) Planning monitoring
: Observasi tekanan darah, nadi, frekuensi nafas,
dan suhu tiap 6 jam
d) Planning edukasi
:
- Pasien diedukasi mengenai jajan sembarangan yang tidak sehat dan tidak
-

bersih merupakan sumber penularan penyakit tipus.

Pasien diajarkan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan,

setelah BAB dan BAK.

Pasien dilarang makan makanan yang mengiritasi mukosa tenggorok,

seperti makanan yang pedas, gorengan, dan asam serta es.

Pasien diedukasi untuk menjaga makanannya berupa diet lunak dan

rendah serat untuk mengurangi kerja usus.

Pasien dimotivasi untuk makan dan minum sedikit-sedikit tetapi sering.
Bila pasien demam, dikompres dengan air biasa.

LAPORAN SOAP
1. Kamis, 21 Mei 2015
S : Pasien hari ini BAB agak lama, batuk pilek masih dikeluhkan, nafsu
makan cukup, makan minum sudah mulai banyak
O : Keadaan Umum
Kesadaran /GCS
Gizi
Vital Sign
Tekanan darah
Nadi
Frek. Nafas
Suhu
Pemeriksaan Fisik

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis/4-5-6
: Cukup
:
: 110/80 mmHg
: 110 x/min, reguler
: 20 x/min, reguler
: 36,3 C

Kepala :
a) Rambut : warna hitam
b) Mata
:
Edema palpebra (-)
Konjungtiva hiperemi (-)
Konjungtiva tidak tampak anemis
Kornea bulat jernih
Pupil bulat, isokor, diameter 4 mm / 4 mm, refleks pupil (+/+)
c) Telinga :
Simetris, sekret (-), hiperemi (-), nyeri (-)
d) Hidung :
Deviasi septum (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)
e) Mulut
:
Sianosis (-), faring hiperemi (+), ukuran tonsil T3 / T2.
Leher
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-),
deviasi trachea (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).
Dada
Pulmo

:
:

Inspeksi
Palpasi

= Normochest
= Fremitus

Perkusi
Auskultasi

simetris
= Sonor/Sonor
= Vesikuler/Vesikuler, Ronchi

suara

(N/N)

(-/-),Wheezing (-/-).
:
Inspeksi
= Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
= Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
= Batas jantung kanan ICS 4

Cor

linea sternalis, kiri ICS 4 linea midclavicularis.

Auskultasi = S1 S2 tunggal,murmur (-)
gallop (-)
Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

: Supel, turgor kulit normal

Hepar
= Tidak teraba
Lien
= Tidak teraba
Nyeri tekan

Ekstremitas

CRT < 2 detik

Petechiae
6

Akral Hangat Kering Merah

+
+
Edema

+
+

A : Typhoid fever + Rhinotonsilopharyngitis akut

P : Terapi : IVFD D5 NS 1500 cc/hari (setelah habis di STOP)
Sirup Chloramphenicol 3 dd cth II
Sirup batuk 3 dd cth I
Sirup Multivitamin 1 dd cth I
Observasi tekanan darah dan suhu tiap 6 jam. Pasien diedukasi supaya
sering minum meskipun jumlahnya sedikit-sedikit.
2. Jumat, 22 Mei 2015
S

: Pasien tidak ada keluhan. Sudah tidak demam, anak tampak aktif.
BAB dan BAK lancar. Batuk dan pilek

belum teratasi. Makan

minum sudah mulai banyak.

O

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran /GCS : Compos mentis/4-5-6

Gizi
: Cukup
Vital Sign
:
Tekanan darah
: 100/60 mmHg
Nadi
: 80 x/min, reguler
Frek. Nafas
: 24 x/min, reguler
Suhu
: 36,3 C
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
a. Rambut
: warna hitam
b. Mata :
Edema palpebra (-)
Konjungtiva hiperemi (-)
Konjungtiva tidak tampak anemis
Kornea bulat jernih
Pupil bulat, isokor, diameter 4 mm / 4 mm, refleks pupil (+/+)
c. Telinga
:
Simetris, sekret (-), hiperemi (-), nyeri (-)
d. Hidung
:
Deviasi septum (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)
e. Mulut :
Sianosis (-), faring hiperemi (+), ukuran tonsil T3 / T2.

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-),

deviasi trachea (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-).

Dada
:
Pulmo
:
Inspeksi
= Normochest
Palpasi
=Fremitus suara(N/N),simetris
Perkusi
= Sonor/Sonor
Auskultasi = Vesikuler/Vesikuler, Ronchi

(-/-),Wheezing (-/-).
:
Inspeksi
= Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
= Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
= Batas jantung kanan ICS 4

Cor

linea sternalis, kiri ICS 4 linea midclavicularis.

Auskultasi = S1 S2 tunggal,murmur (-)
gallop (-)
Abdomen

Inspeksi
Auskultasi

: Datar, simetris
: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

: Supel, turgor kulit normal

Hepar
= Tidak teraba
Lien
= Tidak teraba
Nyeri tekan
-

Ekstremitas

CRT <2 detik

Petechiae

Akral Hangat Kering Merah

+
+
+
+
Edema
-

A : Rhinotonsilopharyngitits akut
P : Planning terapi
: Sirup Chloramphenicol 3 dd cth II
8

Sirup batuk 3 dd cth I

Sirup Multivitamin 1 dd cth I
Edukasi

Antibiotik diminum sampai habis

Obat batuk pilek diminum sampai gejala membaik
Pasien diedukasi mengenai jajan sembarangan yang tidak sehat dan tidak

bersih merupakan sumber penularan penyakit tipus.

Pasien diajarkan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan,

setelah BAB dan BAK.

Pasien dilarang makan makanan yang mengiritasi mukosa tenggorok,

seperti makanan yang pedas, gorengan, dan asam serta es.

Pasien diedukasi untuk menjaga makanannya berupa diet lunak dan

rendah serat untuk mengurangi kerja usus.

Pasien dimotivasi untuk makan dan minum sedikit-sedikit tetapi sering.
Bila pasien demam, dikompres dengan air biasa.