Case Report

TRAUMA MAKSILOFASIAL
Pembimbing :
Ongka Saifuddin,dr., Sp.THT

Oleh :
Euis Maryani

C1103158

Evi Nur Afiah

C1103192

Sherly Permatasari

C1102009

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok - Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RS Perjan Hasan Sadikin
Bandung
2006

I.

Keterangan Umum
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Status
Tanggal Pemeriksaan

II.

: Tn. D
: 27 tahun
: Laki-laki
: Banjar Sari-Banjaran
: Tukang Ojek
: SD
: Islam
: Menikah
: 7 Maret 2006

Anamnesa
Keluhan utama :
Patah tulang hidung dan dahi
Anamnesa Khusus :
5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan
saat sedang mengendarai motor, pasien sebagai pengemudi, tidak
mengenakan helm, melaju dengan kecepatan sedang. Karena menghindari
sepeda, pasien terjatuh dari motor dengan muka membentur trotoar. Saat
terjatuh pasien tetap sadar dan masih dapat mengendarai lagi motornya, 20
menit kemudian pasien tidak sadarkan diri di pasar dan segera dibawa ke
RS Banjar. Pasien tidak sadar kurang lebih 6 jam, disertai kejang selama
kira-kira 15 menit, kejang berupa kaku pada lengan dan kaki. Keluhan
disertai perdarahan dari hidung yang cukup banyak sehingga pasien
merasa hidungnya tersumbat, tidak disertai perdarahan telinga maupun
mulut. Penderita merasa pusing dan mengeluh pandangannya menjadi
kurang jelas. Tidak ada gigi yang tanggal dan tidak ada cairan encer yang
keluar dari hidung maupun telinga, tidak ada keluhan sulit bernapas.
Di RS Banjar pasien dirawat selama 4 hari, telah dilakukan foto
kepala, dikatakan patah tulang hidung dan dahi, mendapat pengobatan
berupa infus dan kompres, luka di alis kiri dan dahi dijahit, kemudian
dirujuk ke RSHS karena dikatakan harus operasi. Pasien telah di skin test
di RS Banjar dan diketahui alergi terhadap antibiotik Amoksisilin.

III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran

: Tenang, Afebris
: Compos Mentis

Tanda Vital

: T : 120/80 mm/Hg
N : 90 x /menit
R : 24 x /menit
S : afebris

STATUS GENERALIS
Kepala
: Mata :Lihat status lokalis
Maksilo fasial: Lihat status lokalis
THT: Lihat status lokalis
Leher
: KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
Dada
: Bentuk dan gerak simetris
Abdomen
: Datar lembut
Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat
Deformitas (-)
Neurologis
: Refleks fisologis : + | +
+|+
Refleks patologis:

-|-

STATUS LOKALIS
Maksilofasial:
Bagian
Wajah

Keterangan
Simetris
Brill Hematom [-]

Frontal
- nyeri tekan:
- krepitasi:
- depresi:
- angulasi:
- hematom:
- edema:
Supra Orbita
- nyeri tekan:
- krepitasi:
- depresi:
- angulasi:
- hematom:
- edema:

D
-

Lateral orbita
- nyeri tekan:
- krepitasi:
- depresi:
- angulasi:
- hematom:
- edema:

D
-

+
[+] a/r glabella
[+] a/r frontalis dextra
S
+
+
Post hecting no III
S
+
-

Infra orbita
- nyeri tekan:
- krepitasi:
- depresi:
- angulasi:
- hematom:
- edema:

D
-

S
-

Mata
- konjungtiva
- sklera
- subkonjungtiva:
- GBM:
- ptosis:
- visus:
Zigoma
- nyeri tekan:
- krepitasi:
- depresi:
- angulasi:
- hematom:
- edema:

D
Tidak anemis
Tidak ikterik
Perdarahan [-]
baik ke segala arah
[-]
Kesan menurun

S
Tidak anemis
Tidak ikterik
Perdarahan [-]
baik ke segala arah
[-]
Kesan menurun
-

Maksila
- nyeri tekan:
- krepitasi:
- depresi:
- angulasi:
- hematom:
- edema:
- maloklusi:

Mandibula
- nyeri tekan:
- krepitasi:
- depresi:
- angulasi:
- hematom:
- edema:
- maloklusi:

N. VII (Fasialis)
N. V (Trigeminus)

Parese [-]
Hipestesi [-]

Telinga:
Bagian
Preaurikula
- Kongenital
- Radang & Tumor
- Trauma
Aurikula
- Kongenital
- Radang & Tumor
- Trauma
Retroaurikular
- Edema
- Hiperemis
- Nyeri Tekan
- Sikatriks
- Fistula
- Fluktuasi
CAE
- Kongenital
- Kulit
- Sekret
- Serumen
- Edema
- Jaringan granulasi
Membrana Timpani
- Warna
- Intak
- Reflek Cahaya

Auris
Dextra

Sinistra

Tenang
-

Tenang
-

Putih keabuan
Intak
+

Putih keabuan
Intak
+

Hidung
Pemeriksaan
Keadaan Luar

Rhinoskopi Anterior
- Mukosa
- Sekret
- Krusta
- Concha Inferior
- Polip/Tumor
- Pasase Udara
- Septum

Nasal
Dextra
Sinistra
Deformitas [+]
Krepitasi [+]
Edema minimal
NT [+]
hiperemis
hiperemis
+
+
sanguinolenta
sanguinolenta
Eutrofi
Eutrofi
+
+
Deviasi ke kiri

Rhinoskopi Posterior
- Mukosa
- Koana
- Sekret
- Torus Tubarius
- Fossa Rosenmuller

Tenang
Terbuka
Tenang
Tenang

Tenang
Terbuka
Tenang
Tenang

Mulut
Bagian
Mukosa
Gigi Geligi
Tonsil
Faring

Keterangan
Tenang
t.a.k
T1-T1 tenang
Tenang

Leher : KGB tidak teraba membesar

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (dari RS Banjar)

- Foto Kepala: Kesan fraktur os frontal dan os nasal
- Lab darah: Hb
=14,1 gr/dl
Leukosit
=5600/mm3
Hematokrit =43 %
Trombosit
=250.000/mm3

V. RESUME
Laki-laki, 27 tahun, dirujuk ke RSHS dari RS Banjar dengan
keluhan utama patah tulang hidung dan dahi. Dari anamnesa didapatkan
bahwa 5 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
motor, helm [-], kecepatan sedang, wajah membentur trotoar. Penurunan
kesadaran [+] 6 jam; kejang [+] 15 menit, jenis tonik; epistaksis [+].
Dari pemeriksaan fisik didapatkan: krepitasi, edema & nyeri tekan
a/r glabella dan nasal. Lain-lain dalam batas normal.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Foto Rontgen kepala
kesan fraktur os frontal dan os nasal. Lab darah ditemukan leukositosis,
lainnya dalam batas normal.
VI.

DIAGNOSA KERJA
Fraktur Os Nasal + fraktur Os Frontal + mild HI

VII. PENATALAKSANAAN
Umum : Rencana reposisi + eksplorasi fraktur
Konsul Bedah Saraf (r/ eksplorasi)
Konsul IPD (r/ persiapan op)
Konsul Anestesi (r/ eksplorasi dan reposisi dlm NU)
Konsul Mata
Pemeriksaan : - Foto Waters
- Foto Thoraks PA
- CT scan kepala
- Periksa Lab lengkap, cross match & sedia darah
Diet TKTP
Khusus :-

IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/mnt

ATS(skin test)/TT i.m
Ceftriaxone 3x1 gr i.v (skin test)
Kaltrofen 3x1 supp.
Off hecting
GV 2x/hr

VIII. PROGNOSA
Quo ad Vitam ad bonam
Quo ad Functional ad bonam