Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh seorang pasien saat
berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan biasanya di kemukakan secara
samar-samar, maka keluhan ini justru termasuk keluhan atau gejala yang pada umumnya masih
dianggap ringan dan tidak di tanggapi secara tepat.(1,2,3)
Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis. Untuk sakit
kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di diagnosa karena pada pasien
akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya bila
sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis untuk itu di perlukan waktu yang lebih lama untuk
mencai tahu penyebabnya.
Migrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh Galen pada
tahun 200 M, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut hernicrania, dari istilah
tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat ini.
Migrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain. Migrain adalh
sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. Migrain merupakan salah satu sakit kepala
dengan gejala yang cukup berat dan berulang. Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala
(beberapa kasus bisa menyerang kedua sisi kepala), bersamaan dengan itu pasien juga merasakan
gejala lain seperti gangguan pada penglihatan dan mual-mual. Sebelum pasien merasakan sakit
kepala migrain, terlebih dahulu mereka akan merasakan semacam aura (gejala peringatan akan
timbulnya migrain) seperti kepala terasa berdenyut-denyut.(1,2,3)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.

DEFINISI
Secara umum migrain merupakan nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan

nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedangberat , di perhebat oleh aktivitas fisik rutin, dapat disertai nausea, photofobia dan fonofobia.
Migrain termasuk salah satu jenis nyeri kepala primer. (1,2,3)
Menurut Blau, Migren di definisikan sebagai nyeri kepala yang berulang-ulang dan
berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan
dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau kedua-duanya
Migrain bukan penyakit yang boleh dianggap ringan. Penyakit ini menyerang saraf di
kepala yang menyebabkan sakit kepala yang parah sehingga dapat membuat orang menjadi
lemah.
2.

EPIDEMIOLOGI
Menurut Nurpin Pain Report sebanyak 73% nyeri pada kepala adalah tipe nyeri yang

paling sering dialami. Hasil penelitian yang di lakukan oleh Lipton, steward dan korff (1997),
migrain mengenai hampir 30 juta oarng di amerika serikat. Setelah itu The American Migrain
Study II dengan melakukan survey terhadap 20.000 rumah tangga. Studi replikasi yang baru ini
memperlihatkan bahwa selama dekade terakhir, prevalensi dan distribusi migrain tetap stabil.
Prevalensi Migrain adalah :
A. Prevalensi
Prevalensi migren diperkirakan antara 3% - 35% dalam satu negara.
B. Umur dan Jenis Kelamin
Migren banyak menyerang pada usia muda (produktif), beberapa peneliti melaporkan
terjadi peningkatan prevalensi migren dari masa kanak sampai umur dekade ke 4 atau
ke 5, setelah itu terjadi penurunan prevalensi sesuai peningkatan umur. Berdasarkan
jenis kelamin migren lebih sering menyerang wanita daripada laki laki.
Stewart dkk melaporkan adanya korelasi kuatantara prevalensi migren dan usia. Pada
laki laki dan wanita prevalensi paling tinggi didapatkan pada usia 25 55 tahundan
mencapai puncak pada usia pertengahan. Henry menyatakan prevalensitertinggi usia
30 -39 tahun. Pada usia kurang dari 12 tahun prevalensi lebih banyak pada anak laki
laki, prevalensi mulai mengignkat dan mencapai uncak pada usia 43 tahun.
C. Umur awitan penyakit

905 serangan migren pertama kali terjadi pada usia di bawah 40 tahun, sangat jarang
terjadi di atas usia 60 tahun.Umur awitan pada pria jarang lebih dari 30 tahun sedang
pada wanita jarang lebih dari 40 tahun.
D. Faktor familial dan herediter
Laurence (1987) : resiko seorang anak menderita migren sebesar 70% bila kedua
orang tuanya menderita migren, bila salah satu orang tua menderita migren maka
resikonya 45% dan bila keluarga dekat maka resiko mendapat migren 30%.
3.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERANGAN MIGREN


Sampai saat ini belum di ketahui dengan pasti faktor penyebab migrain, di duga sebagai

gangguan neurobiologis, perubahan sensivitas sistem saraf da aktivasi sistem trigeminalvaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kapala primer.
Diketahui ada beberapa faktor yang mempengaruhi serangan migren yaitu : (1,2,3)
- Faktor hormonal :
Perubahan hormonal (estrogen dan progesteron) pada wanita selama siklus menstruasi
dapat berpengaruh terhadap serangan migren, timbulnya serangan beberapa saat sebelum,
selama dan sesudah menstruasi. Prevalensi serangan migren yang berkaitan dengan
menstruasi dari hasil peneliti didapatkan peningkatan frekuensi sejak dua hari sebelum
menstruasi dan mencapai puncak pada dua hari pertama menstruasi.
-

Kelelahan fisik dan mental


Pada beberapa pasien, timbulnya serangan secara temporal berhubungan dengan
kelelahan yang disebabkan kegiatan fisik lama atau pekerjaan yang menggunakan pikiran
weekend headache : pasien yang tidak timbul serangan walaupun dalam keadaan stress,
setelah stress hilang atau rileks baru timbul nyeri kepala. Hal ini disebabkan terjadinya
vasodilatasi setelah vasokonstriksi akibat stress.

Trauma
Benturan kepala dapat menimbulkan gejala migren klasik pada anak anak. Trauma
ringan kepala dan kerusakan pembuluh darah karena laserasi kulit kepala atau oleh
trauma tumpul diduga menyebabkan kerusakan pleksus simpatikus periartrial,
mengakibatkan terganggunya ikatan noradrenalin pada lapisan adventisian arteri dan
berakibat meningkatkan kepekaan nyeri terhadap keadaan dilatasi.

4.

PATOFISOLOGI
Dulu migran oleh Wolff di sangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular) (2). Teori

Wolff : migren disebut sebagai nyeri kepala vaskular, diamana gangguan primer pada pembuluh
3

darah terjadi vasospasme yang bersifat lokal dan reaksi hiperemik sehingga pembuluh
pembuluh darah di otak dan kepala mengalami vasokonstriksi pada fase awal dan kemudian
vasodilatasi.
Siklus ini dimulai dengan peningkatan kadar norepinefrin dalam plasma, sehingga
menyebabkan platelet beragregasi dalam pembuluh darah otak. Platelet ini melepaskan serotonin
yang dapat menyebabkan konstriksi arteri maupun dilatasi kapiler. Arteri arteri tersebut pertama
tama pada satu sisi kepala berkonstriksi menyebabkan iskemia sehingga menimbulkan gejala
aura berupa gangguan visual, rasa tebal atau kelemahan pada satu sisi tubuh. Platelet yang
beragregasi ini juga melepas neurokinin neurokinin yang mensensitisir reseptor nyeri di
dinding pembuluh darah ekstrakranial. Hal ini menerangkan mengapa skalp dan leher sering
menjadi nyeri selama dan setelah serangan migren.

Gambar : Teori Vaskuler Pada Patofisiologi Migren


Sekarang di perkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh
darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang : (2,4)
1.

Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (cortical spreading
depression theory dari Leao)
4

Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan timbulnya aura
pada migrain klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan
bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap semacam rangsang lokal
pada jaringan korteks otak. Depresi yang

meluas ini adalah gelombang yang

menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan
meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam
air. Kecepatan perjalanannya di perkirakan 2-5 mm/menit dan di dahului oleh fase
rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan
aura pada migren klasik, perubahan dalam aliran korteks otak pada serangan migren
klasik menyebar dalam cara dan kecepatan yang sebanding dengan serangan CSD
sebagai mekanismenya. Hipotesis saat ini serangan migren klasik dicetuskan oleh
CSD yang berasal dari bagian posterior otak. CSD maju ke depan dengan kecepatan
2-3 mm/detik, menyebabkan aura dan penurunan aliran darah korteks otak dalam
jangka waktu panjang.
Percobaan ini di tunjang oleh penemuan Oleson, larsen dan Lauritzen (1981).
Dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren
klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran
darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama
seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan
aliran darah otak regional yang meluas kedepan adalah akibat dari depresi yang
meluas.
Terdapat persamaan antara percobaan bianatang leao dan migren klinikal,
akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tidak ada fase vase
vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang
berlangsung terus setelah gajala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan
aliran darah memberikan kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan
kelainan vaskular adalah sekunder.

Gambar : Terjadinya migren klasik, teori Neurogenik :


Hipotesis Cortical Spreading Depression

Keterangan gambar :
1. Permulaan serangan migren klasik, CSD muncul pada kutub oksipital menyebar ke
anterior

pada

sebelah

lateral,

mesial,

ventral

dari

sesisi

otak.

Pada

CSD

ketidakseimbangan ion dan metabolik sepintas akan menyebabkan gangguan fungsi sel
saraf, perubahan aliran darah dan gejala fokal.
2. Setalah CSD, aliran darah kortikal berkurang 20 30% selama 2-6 jam.
3. Aliran darah yang tak terlibat CSD tetap normal.
4. Regio aliran darah yang berkurang akan meluas, seperti pada CSD yang bergerak ke arah
lebih anterior.
5. Gejala pada ekstremitas tampak bila CSD sampai pada kortek sensori-motorik primer.
6. CSD berhenti setelah mencapai sulkus sentralis, tetapi pada kebanyakan pasien tidak
mencapai sulkus sentralis. CSD juga meluas ke arah ventral mencapai serabut yang
sensitif terhadap nyeri dan akan menyebabkan nyeri kepala.
7. CSD berhenti, pengurangan aliran darah kortikal masih tetap berlangsung. Pada saat ini
nyeri kepala, tetapi tanpa defisit fokal.
Menurut Grafstein pada depresi kortikal yang menjalar terdapat peningkatan aktifitas
neuron yang menyebabkan perubahan cairan ekstraseluler (konsentrasi ion K++ bertambah,
pH turun) keadaan ini akan mengaktifasi serabut nyeri dan proses ini mereda kembali karena
6

saluran Na ++ inaktif. Neuron neuron di sekitarnya akan mengalami proses yang sama dan
deprei menjalar sesuai difusi K++. Disamping itu Ca++ akan masuk ke sel yang berperanan
besar pada pada pelepasan neurotransmiter, sehingga proses ini sangat sensitif terhadap zat
yang memblokir Ca++.
2.

Sistem Trigemino-Vaskular (Trigeminovascular theory) (2,4)


Pembuluh darah di otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung,
substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin gene related peptide (CGRP).
Ini semua berasal dari gangglion nervus trigeminus sesisi. SP, NKA, dan CGRP
menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh
serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan
rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.
Seperti di ketahui, waktu serangan migren, kadar serotonin dalam plasma
meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan
pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin
bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan
pelabaran pembuluh darah. Obat-obat anti serotonin misalnya cyproheptadine
(Periactin) dan Pizotefin (Sandomigran ,Mosegor) bekerja pada sistem ini untuk
mencegah migren.

3.

Inti-Inti Saraf Di Batang Otak(Neurogenic Theory)(2,4)


Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus serules mempunyai
hubungan dengan reseptorreseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan
pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang
letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi
pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu
terdapat penekanan reseptor reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum
tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam
otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar
dan berdenyut.
Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan
faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stress), baik emosional
maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah
jeruk, pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan
7

penyawetnya. Lain-lain faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari,
lingkungan kerja yang kurang menyenangkan . faktor intrinsik, misalnya perubahan
hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus
haid. Di katakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya di dapat pada 3
dari 600-700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause sering
memperngaruhi serangan migren.
Salah satu teori lagi mengenai migren adalah teori unifikasi yang di ajukan
oleh Lance (1993), yang melibatkan dua sistem sekaligus; sistem saraf pusat dan
pembuluh darah perifer. Teori Lance-Fozard-Pearce, yang menyatakan(2, 4, 5) :
1. Pada nukleus batang otak terjadi fluktuasi karena reaksi berbagai faktor di
lingkungan, antara lain : lelah, rasa lapar, perubahan hormon.
2. Perubahan aktifitas neuron yang mengandung 5T dan noradrenalin
menyebabkan perubahan dalam aliran darah vasa intra dan ektrakranial.
3. Pelepasan 5HT dalam dinding vasa intrakranial merangsang terjadinya reaksi
inflamasi steril pada migren.
4. Aktifasi nosiseptor pada terminalneuron atau akhiran saraf aferen N. V oleh
pro inflamatory mediator menyebabkan nyeri.
5. Rasa nyeri akan diproses dan diterima neuron batang otak, talamus, korteks
serebri.

Teori Kaskade Migren(5)


Serangan migren timbul dari interaksi antara faktor pencetus intrinsik atau
lingkungan dengan sistem saraf yang rentan. Penelitian klinik menyatakan bahwa
serangan migren melibatkan 9 tahapan, beberapa tahapan terjadi berurutan
sedangkan yang lain terjadi secara bersamaan. Kemungkinan pada beberapa
pasien didaptkan variasi pada tahap awal dan variasi dari satu seranganke
serangan lainnya pada pasien yang sama. Tahapan ini meliputi :
1. Fase awal
Lokasi dan sifat fase awal dari neurokimiawi migren belum diketahui,
meskipun gejala prodormal (euphoria, depresi) dan gejala vegetatif
(mengidam makanan, retensi cairan) yang timbul beberapa jam sebelum
serangan menunjukkan lokasinya pada aerah subkortikal atau limbik.

2. Kejadian kortikal
Terjadi pada migren aura, yang menonjol adalah gejala neurologik yan
menunjukkan lokalisasi di korteks serebri. Gejala klinik yan bersifat menyebar
lambat dan penurunan aliran darah otak dijumpai selama migren aura dimana
perhatian difokuskan pada spreading depression Penting peranan ion H dan
K, faktor metabolik seperti adam arakhidonat yang dilepaskan oleh SD, dapat
mengaktivasi neuron perivaskuler nosiseptif. Penelitian terbaru menunjukkan
pada binatang SD dapat mengaktivasi sistem nyeri kepala dengan pengeluaran
gen Cfos.
3. Faktor pembuluh darah dan autonom
Meningen dan pembuluh darah meningen merupakan strukturak intrakranial
pekanyeri utama, banyak mengandung serabut nosiseptif, parasimpatis dan
simpatis. Penderita migren dengan aura, serangan dapat disebabkan bahan
kimia eksogen(misal makanan yang mengaktifkan serabut nosiseptif pada
pembuluh darah). Pada penderita migren terdapat abnormalitas sistem
simpatis parasimpatis, sehingga stimulasi pada ganglion sphenopalatina pada
tikus menyebabkan peningkatan ekstravasasi dura. Hal serupa dapat terjadi
setelah stimulasi ganglion trigeminal. Penelitian terbaru membuktikan bahwa
valproat memodulasi inflamasi neurogenik.
4. Aktivasi aferen primer
Serabut nodideptif pada vasa meningeal berasal dari sel pada ganglion
trigeminal melewati saraf ke V. Aktifasi neuron aferen trigemial menyebabkan
dua kejadian kemudian pada kaskade.
5. Pelepasan neuropeptid vasoaktif
Dari terminal saraf sensorik dilepaskan mediator pada proses inflamasi
neurogenik, yaitu : SP, NKA, CGRP. Kadar CGRP pada vena jugularis
meningkat selama serangan migren. Akibat pelepasan neuropeptid, timbul
respon yaitu : kebocoran plasma dan protein plasma dari pembuluh darah
kecil ke jaringan sekitar, vasodilatasi, aktivasi mast sel, respon neurogenik
inflamasi/N I : respon ini bersifat maldaptid, bila terjadi pada meningen dapat
merubah sensitifitas serabut perivaskuler menyebabkanstimulasi normal
diterima sebagai nyeri.
6. Transmisi melalui saraf trigeminal
9

Proses ini akan mengkativasi serabut aferen mengingeal menghantarkan


informasi nosiseptif melalui ggl trigeminal dan kemudian ke nukleus
trigeminal di medula khususnya nukleus kaudalis.
7. Integrasi pada nukleus kaudalis trigeminal (TNC)
Pada TNC sinap serabut afferen primer dan sinyal nosiseptif dimodulasi oleh
interneuron dan sistem inhibisi desenden. Aktivasi dalam TNC dapat diperiksa
secara tak langsung dengan tekhnik imunohistokimia saat aktivasi neuron
sekunder dalam TNC melepaskan gen efos. Pelepasan efos merupakan tanda
khas aktivasi neuron fungsional.
8. Proyeksi rostral dari TNC
Dari TNC, proyeksi neuron sekunder ke nukleus pontin parabrakhial dan
serebelum dan juga thalamus ventrobasal, posterior dan medial. Dari rostral
batang otak informasi nyeri ditransmisikan ke area otak lain seperti area
limbik yang berperan pada emosi dan respon vegetatif.
9. Nyeri sampai di kortek somatosensori dan frontal
Proyeksi berasal dari talamus ventrobasal dan naik ke kortek omatosensori
untuk mnelokalisasi dan membedakan nyeri. Proyeksi talamus medial ke
kortek frontal mengatur aspek afektif dan motivasi nyeri.

Gambar : Proses kaskade dan patofisiologi migren

Teori Biokimiawi Migren(5)

10

Eadie dan Tyrer mengungkapkan adanya zat zaat vasoaktif kimiawi yang
mempunyai hubungan dengan mekanisme migren, yaitu : 5 hidrokstriptamin
(serotonin, 5HT), katekolamin, histamin, oligopeptid khususnya bradikinin dan
prostaglandin.
5HT telah lama dikenal sebagai mediator pada sindrom migren karena kerjanya
pada pembuluh darah sebagai neurotransmiter.
a. Efek vaskuler 5 HT
5 HT dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan vena
besar dan vasodilatasi arteriol dan kapiler. Pembuluh darah otak mengandung
reseptor 5 HT1, arteri temporalis mengandung 5 HT 2, arteri meningea media
memiliki dua reseptor dan pada penelitian Friberg paling peka terhadap
vasokonstriksi oleh agonis 5 HT, seperti sumatriptan sehingga dapat
mengurangi nyeri kepala yang timbul karena vasodilatasi selama serangan
migren tanpa adanya perubahan aliran darah serebral.

11

b. Kerja 5 HT
Sistem saraf pusat banyak mengandung reseptor 5 HT, yang secara luas
didistribusikan ke seluruh tubuh dan berpern luas di sentral dan perifer.
Terdapat 3 jalur hubungan antara 5 HT dan migren : proyeksi pada korteks
serebri, hubungan refleknya dengan jalur penyebab vasodilatasi dan
partisipasinya pada sistem pengendalian sakit. Efek menguntungkan pada
stimulasi reseptor 5HT1 (sumatriptan), antagonis reseptor 5HT2 (methisergid,
pizotifen), mencegah penyerapan kembali (reuptake) 5HT dan noradrenalin
dalam sel (amitriptilin) memperkuat argumen bahwa 5 HT berperan penting
pada migren.

12

Peranan Kalsium Pada Migren(5) :


Pada keadaan hipoksia akan terjadi perubahan dari sel neuron dimana
membran lebih permiabel terhadap kalsium (Ca influx meningkat sehingga
-

terjadi overload). Pada overload Ca intrasel akan terjadi :


Kematian sel neuron
Meningkatnya fosfolipase sehingga membran fosfolipid sel neuron akan
melepaskan asam arakhidonat yang merubah keseimbangan prostasiklin dan

tromboksan A2 sehingga terjadi peningkatan agregasi platelet/trombosit.


Kalsium juga dilepaskan dari trombosit sehingga akan menambah aktifitas
saraf parasimpatis dan memacu pelepasan serotonin plasma, berakibat
vasokonstriksi pembuluh darah ekstra dan intrakranial(fase prodormal),
serotonin akan dikeluarkan dalam urine sebagai 5 HIAA, sehingga kadar
serotonin plasma menurun yang menyebabkan tonus vaskuler menurun terjadi
vasodilatasi sehingga timbul nyeri kepala.

Peranan Trombosit(5) :
Trombosit pada penderita migren lebih cepat menggumpal dipengaruhi beberapa
amine yang vasoaktif seperti serotonin, sehingga terjadi perubahan viskositas darah. Hal
ini dapt menimbulkan iskemik serebral, kemudian disusul gejala prodormal dari migren.
Pada awal serangan migren kenaikan tajamkadar serotonin dalam darah. Neuron - neuron
yang mengandung serotonin terdapat pada raphenukleus batang otak dan mempunyai
proyeksi luas ke bagian laim susunan saraf dan pembuluh darah.
Pada saat ini pendukung teori diatas menyatakan bahwa migren merupakan akibat
interaksi kompleks antara saraf dan pembuluh darah di kepala. Disfungsi sentral mulai
dalam susunan saraf pusat mungkin pada hipotalamus. Rangsang akibat stress atau
kelelahan dapat memprovokasi pusat pusat di batang otak yang melepas muatan listrik
dan neurotransmiter secara abnormal dengan akibat dilatasi pembuluh darah kranial. Hal
ini merangsang saraf saraf sensoris sistem trigeminus sehingga terjadi pelepasan zat
zat nyeri dan inflamasi berakibat rasa nyeri dan lebih banyak neurotransmiter yang
dilepaskan sehingga timbul circulus vitiosus yang klinis bermanifestasi sebagai serangan
migren.
Konsep saat ini adanya suatu ambang migren ditentukan oleh faktor faktor :

Defisiensi magnesium(5)
13

Welch (1989) menemukan konsentrasi magnesium yang rendah selama serangan


migren. Dari penemuan didapatkan dasar bagi hipereksitabilitas serebri yang
membuat otak rentan terhadap depresi yan menjalar dan meningkatkan aliran pada

hipotalamus dan nukleus batang otak.


Asam amino eksitatori(5)
Pada penderita migren dengan aura mempunyai kadar glutamat pada platelet yang
tinggi. Ferari (1990) mengukur kadar plasma, didaptkan kadar yang meningkat
diantara serangan dan makin tinggi saat serangan. Jika kadarnya meningkat dalam

otak, maka terjadi peningkatan eksitabilitas dari neuron.


Axis hipotalamus-pituitari dan transmisi dopamine(5)
Napi dan Savoldi (1985) : supresi sekresi prolaktin oleh bahan dopaminergik
berkurang pada penderita migren wanita. Awaki dan Vardi : prolaktin disekresi
berlebihan sebagai respon hipotalamus terhadap stimuluasi hormon atau pada
penderita migren aura yang dilakikna tes levodopa. Dari data menunjukkan pada
penderita migren mekanisme eksitasi dari 5 HT lebih dominan daripada inhibisi
dopaminergik atau adanya defisiensi dopamin dan kepekaan berlebihan dari
reseptor dopamin, merupakan mediator terjadinya mual, muntah dan tendensi

untuk terjadinya hipotensi.


Reaktivitas vaskuler(5)
Terjadi respon vasodilatasi pembuluh darah serebral yang berlebihan bila
dibanding kontrol jika diberi karbondioksida. Reaksi dari arteri ekstrakranial
terhadap tekanan lebih besar terhadap tekanan lebih lebih besar pada sisi yang

menderita sakit kepala.


Pencetus (trigger) migren berasal dari : (2,4)
1. Korteks serebri : sebagai respon terhadap emosi atau sterss
2. Talamus : sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan ; cahaya
yang menyilaukan, suara bising, makanan/minuman.
3. Bau-bau tajam
4. Hipotalamus sebagai respon terhadap jam internal atau perubahan lingkungan
internal (perubahan hormonal).
5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna : sebagai respon terhadap
vasodilatasi, angiografi.
5.

KLASIFIKASI(2,4,6)
Klasifikasi migren menurut International Headache Society (IHS) :
1. Migren sederhana atau migren tanpa aura (common migraine)
14

Nyeri kepala selama 4-72 jam tanpa terapi. Pada anak-anak kurang dari 15 tahun,
nyeri kepala dapat berlangsung 20-48 jam
Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini :
Lokasi unilateral
Kualitas berenyut
Intensitas sedang sampai berat yang menghambat aktivitas sehari-hari.
Di perberat dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin.
Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul :
Mual atau muntah
Fotofobia atau fonofobia
Minimal terdapat satu dari berikut :
Riwayat dan pemeriksaa fisik tidak mengarah pada kelainan lain
Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain, tapi telah
disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (misalnya :

MRI atau CT Scan Kepala)


Diagnosis migren tanpa Aura :
Kriteria :
2 dari 4 karakteristik grup A
1 dari 2 karakteristik grup B
Grup A
1. Nyeri kepala unilateral
2. Nyeri kepala berdenyut
3. Nyeri sedang atau berat dan dapat
menghambat/ mambatasi kegiatan
4. Nyeri diperberat oleh aktivitas fisik rutin,
seperti membungkuk atau naik tangga

Grup B
1. Terdapat nausea atau vomit
2. Terdapat fotofobia/fonofobia

2. Migren dengan aura (classic migraine)


Terdiri dari empat fase yaitu fase : prodormal, fase aura, fase nyeri kepala dan

fase postdormal.
Aura dengan minimal dua serangan sebagai berikut
Satu gejala aura mengindikasikan disfungsi CNS fokal (mis; vertigo, tinitus,
penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield kedua mata,

disartria, diplopia, parestesia, paresis, penurunan kesadaran)


Gejala aura timbul terhadap selama lebih dari 4 menit atau lebih gejala.
Nyeri kepala
Sama dengan migrain tanpa aura

Diagnosis migren dengan aura :


Kriteria :
15

1.
2.
3.
4.

3 dari 4 karakteristik
Satu atau lebih simptom aura reversibel
Simptom aura berlangsung lebih dari 4 menit
Aura yang tidak berakhir lebih dari 60 menit
Nyeri kepala mengikuti dalam 60 menit setelah aura berakhir

3. Migren tipe lain


Migren with prolonged aura
Memenuhi kriteri migren dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih dari 60
menit dan kurang dari 7 hari.
Basilar migren (Menggantikan basilar artery migriane)
Memenuhi kriteria migren dengan aura dengan dua atau lebih gejala aura sevagai
berikut : vertigo, tinitus, penurunan kesadaran, ataksia, gejala visual pada
hemifield kedua mata, disarteria, diplopia, parestesia bilateral, paresis bilateral
atau penurunan derajat kesadaran.
Migraine aura without headache ( menggantikan migraine equivalent atau
achepalic migraine)
Memenuhi kriteria migren dengan aura tetapi tanpa di sertai nyeri kepala
Childhood periodic syndromes yang bisa menjadi precursor atau berhubungan
dengan migren
Benign paroxysmal vertigo of childhood
Episode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah yang timbul
secara sporadis dalam waktu singkat .
Pemeriksaan neurologis normal
Pemeriksaan EEG normal
Migraine infraction (menggantikan complicated migraine)
Telah memenuhi kriteria migren dengan aura
Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan sebelumnya, akan tetapi
defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau pada
pemeriksaan neuroimaging di dapatkan infrak iskemik di daerah yang sesuai.
Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang memadai.
Aura merupakan gejala fokal neurologi yang komplek dan dapat timbul sebelum, pada
saat atau setelah serangan nyeri kepala. (2,4,6)
Serangan migren ada empat fase, antara lain :
1. Fase Prodrome : 1-24 jam, sebelum timbul nyeri kepala, tidak selalu timbul, biasanya
sulit dibedakan menjadi iritabel, hiperaktif atau depresi.
2. Fase aura : berlangsung 0-60 menit, dapat menjelang nyeri kepala atau dengan nyeri
kepala .
16

3. Fase sefalgia : berlangsung 4-72 jam, biasnya 60% unilateral, dan dapat pindah kesisi
lainnya. Nyeri kepala Bilateral tidak dapat menyingkirkan diagnosa migren
4. Fase postdrome : pasca gejala nyeri kepala, berlangsung beberapa jam sampai beberapa
hari.
6.

PENATALAKSANAAN (3,7,9,10)
Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor resiko, terapi

farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka. Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok
yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan), walau pada terapi
nonfarmaka juga dapat bertujuan untuk abortif dan pencegahan. Terapi abortif merupakan
pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan serangan nyeri dan
disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Pada terapi preventif atau profilaksis
migrain terutama bertujuan untuk mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya nyeri kepala.
1. Mengurangi faktor risiko/pencetus
Stres dan kecemasan
Kurang atau telalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti jetlag.
Hipoglikemia (terlambat makan)
Kelelahan
Perubahan hormonal seperti haid, obat hormonal
Kadar estrogen yang berfluktuasi atau dapat dilakukan dengan menghentikan pil
KB atau obat-obat pengganti estrogen
Diet
Menghindari makanan tertentu cukup membantu pada 25-30% penderita migrain.
Secara umum, makanan yang harus dihindari adalah: MSG, beberapa minuman
beralkohol (anggur merah, prot, sherry, scotch, bourbon), keju (Colby, Roquefort,
Brie, Gruyere, cheddar, bleu, mozzarella, Parmesan, Boursault, Romano), coklat,
dan aspartame.
Diet dilakukan selama 1 bulan. Apabila setelah 1 bulan gejala tidak membaik,
berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. Apabila makanan menjadi pencetus
gejala, maka jenis makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara
menambahkan satu jenis makanan sampai gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari
17

makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migrain,


karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala (anggur
merah, MSG), sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1 hari
(coklat, keju).
2. Terapi farmaka migrain
1. Terapi Abortif
Pada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu analgesia yang
dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala, dan atau analgesia spesifik yang
hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi
memakai analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migrain dengan intensitas
nyeri ringan sampai sedang. Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk
dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat.
Domperidon atau metoklopramid sebagai antiemetik dapat diberikan saat
serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat fase prodromal. Fase
prodromal migrain dihubungkan dengan gangguan pada hipotalamus

melalui

neurotransmiter dopamin dan serotonin. Pemberian antiemetik akan membantu


penyerapan lambung di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah.
Kemungkinan timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada
orang tua patut diperhatikan.
1.a. Analgesik nonspesifik
Yang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol), aspirin
dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian analgesia opioid
dihindari. Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migrain antara lain
adalah:
Diklofenak.
Ketorolak.
Ketoprofen.
Indometasin.
Ibuprofen.
Naproksen.
18

Golongan fenamat.
Ketorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat. Kombinasi
antara asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan
dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah
diharapkan akan mengurangi efek samping obat. Mekanisme kerja OAINS pada
umumnya terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin
dihambat.
Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. Dosis obat
harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. Apabila satu OAINS tidak efektif
dapat dicoba OAINS yang lain. Efek samping pemberian OAINS perlu dipahami untuk
menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Pada wanita hamil hindari pemberian OAINS
setelah minggu ke 32 kehamilan. Pada migrain anak dapat diberikan asetaminofen atau
ibuprofen.

1.b. Analgesik spesifik


Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin,
dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor
serotonin pada 5-HT1, terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di samping itu
ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2, 1dan 2- nonadrenergik
dan dopamin.
Analgesik spesifik dapat diberikan pada migrain dengan nyeri sedang sampai
berat. Pertimbangan harga kadang menjadi penghambat dipakainya analgesia spesifik ini,
walaupun golongan ini merupakan pilihan sebagai antimigren. Ergot lebih murah
dibanding golongan triptan tetapi efek sampingnya lebih besar. Penyebab lain yang
menjadi penghambat adalah preparat ini di Indonesia hanya tersedia dalam bentuk oral
dan dari golongan triptan hanya ada sumatriptan. Ergotamin dan DHE diberikan pada
migrain sedang sampai berat apabila analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau
memberi efek samping. Dosis dan cara pemberian ergotamin dan DHE harus
diperhatikan. Kombinasi ergotamin dengan kafein bertujuan untuk menambah absorpsi
ergotamin selain sebagai analgesik pula. Hindari pada kehamilan, hipertensi tidak
19

terkendali, penyakit serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit pembuluh perifer (hatihati pada pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis. Efek samping yang
mungkin timbul antara lain mual, dizziness, parestesia, kramp abdominal. Ergotamin
biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. Dosis dibatasi tidak melebihi 10
mg/minggu.
Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga
memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang tidak
memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. Dosis
awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg. Kontra
indikasi antara lain adalah pasien, yang berisiko penyakit jantung koroner, penyakit
serebrovaskuler, hipertensi yang tidak terkontrol, migrain tipe basiler. Efek samping
berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri dada non kardial, disforia.
Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan)
yang tidak ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih baik, rekurensi
nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi
Nama obat CaraPemberian NNT (95% Cl) :

Sumatriptan 6 mg SC

Rizatriptan 10 mg oral

Eletriptan 80 mg oral

Zolmitriptan 5 mg oral

Eletriptan 40 mg oral

Sumatriptan 20 mg intranasal

Sumatriptan 100mg oral

Rizatriptan 2,5 mg oral

Zolmitriptan 2,5 mg oral

Sumatriptan 50 mg oral

Naratriptan 2,5 mg oral

Eletriptan 20 mg oral

NNT: dalam 2 jam nyeri kepala menghilang

20

2. Terapi preventif
Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak.
Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau
jangka panjang (kronis). Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala
dikenal dengan baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif
jangka pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam
jangka waktu tertentu seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan
diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya
diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan.

Indikasi:
Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan
Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan
Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita.
Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi terhadap
terapi abortif.
Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.
Terapi profilaksis lini pertama: calcium channel blocker (verapamil), antidepresan
trisiklik (nortriptyline), dan beta blocker (propanolol)
Terapi profilaksis lini kedua: methysergide, asam valproat, asetazolamid.
Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut
menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek
antagonis pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat
yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi, verapamil lebih sering digunakan
pada awal terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.
Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat yang lain.
Bila dizziness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerus selama minimal 1 tahun
(kecuali methysergide yang memerlukan interval bebas obat selama 3-4 minggu pada
21

bulan ke-6 terapi). Obat dapat diberikan ulang pada tahun berikutnya apabila dizziness
muncul lagi setelah terapi dihentikan.
Nama obat dan dosis
Propranolol 40-240 mg/hari
Nadolol 20-160 mg/ hari
Metoprolol 50-100 mg/ hari
Timolol 20-60 mg/ hari
Atenolol 50-100 mg/ hari
Amitriptilin 10-200 mg/ hari
Nortriptilin 10-150 mg/ hari
Fluoksetin 10-80 mg/ hari
Mirtazapin 15-45 mg/ hari
Valproat 500-1500 mg/ hari
Topiramat 50-200 mg/ hari
Gabapentin 900-3600 mg/ hari
Verapamil 80-640 mg/hari
Flunarizin 5-1 0 mg/hari
3. Terapi nonfarmaka
Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka
tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Terapi
nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Pada saat
serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila
memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin.
Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.
Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri
kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi relaksasi serta terapi biofeedback
dengan memakai alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri
temporalis. Olahraga terarah yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya
sangat membantu. Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi,
22

hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka. Pada migrain menstrual dapat dianjurkan


mengurangi garam dan retensi cairan.

23

ALOGORITMA PENANGANAN STATUS MIGREN


(Menurut STANDAR PELAYANAN MEDIS & STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ) (3)

BAB III
KESIMPULAN

24

1. Migren merupakan nyeri kepala primer dengan serangan nyeri kepala berulang, dengan
karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang
beraneka ragam dan diperberat dengan aktifitas.
2. Klasifikasi migrain menurut International Headache Society (HIS):
Migrain tanpa aura (common migraine)
Migrain dengan aura (classic migraine)
Migraine with prolonged aura
Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)
Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic
migraine)
Childhood periodic syndromes that may be precursor to or associated with migraine
Benign paroxysmal vertigo of childhood
Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)
3. Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas:
Mengurangi faktor resiko,
Terapi farmaka dengan memakai obat.
Terapi nonfarmaka.
Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif
(terapi pencegahan). Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi
nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Bahkan pada kehamilan terapi nonfarmaka diutamakan.
4. Penatalaksanaan migren diawali dengan diagnostik yang akurat dan dalam pemberian terapi
farmaka perlu dikenal dan dipahami obat yang dapat diberikan pada migren dan kapan serta
lama pemberiannya.

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Prof.DR. Mahar Marjono & Prof .DR. Priguna Shidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar,
Edisi 12. Dian Rakyat
2. Sylvia.A.Price & Lorraine M. Wilson.Patofisiologi , edisi 6 jilid 2 EGC
3. Perhimpunan dokter spesialis Saraf indonesia. 2006, Buku Pedoman Standar Pelayanan
medik (SPM) & Standar Operasional (SPO)
4. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press.
Yogyakarta.
5. Chawla,

Jasvinder.

Migraine

Headache.

Available

at

http://www.emedicine.medscape.com . Accessed on August 12th 2013.


6. Dahlem

M.,

Podoll

K.

2007.

Migraine

Headache.

http://www.migraine-

aura.com/content/e27892/index_en.html\
7. Purnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah
Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press.
Surabaya.
8. Benson

AG,

Robbins

W.

2006.

Migraine

Associated

Vertigo.

http.www.emedicine.com/ent/topic727.htm
9. Zuraini, Yuneldi anwar, Hasan Sjahrir. 2005. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan
Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan, Neurona, Vol 22 No. 2
10. Wibowo S., Gofir A. 2001. Farmakologi dalam Neurologi. Salemba Medika. Jakarta.

26