PERMINTAAN PEMBAYARAN JAMINAN KEMATIAN, SANTUNAN BERKA

DAN JAMINAN HARI TUA

A.Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama

: ..............................................................................................................................

2. Alamat

: ..............................................................................................................................

3. Hubungan dengan Tenaga Kerja

:
:
:

4. DataTenaga Kerja
a. Nama

: ..............................................................................................................................

b. Nomor Kartu Peserta BPJS TK

: ..............................................................................................................................

c. Tanggal Lahir

: ..............................................................................................................................

d. Nama Ibu Kandung

: ..............................................................................................................................

e. Nama & Alamat Perusahaan

: ..............................................................................................................................

f. Upah Terakhir *)

: Rp

...................................................................................................................

B. Permintaan manfaat program :

C. Berkenaan dengan meninggalnya Tenaga Kerja tersebut dikarenakan :

D. Tempat pembayaran yang dikehendaki :

E. Data Pendukung :
1 Kartu Peserta BPJS TK asli Tenaga Kerja yang bersangkutan.

2 Surat Keterangan Kematian dari petugas medis atau Lurah/Kepala Desa setemp

3 Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja bersangkutan yang ma

4 Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Ahli Waris yang masih berlaku.
5 Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa setempat.
Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib
mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Mengetahui Pimpinan Perusahaan

Nama :
Keterangan :
*) Diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program Jamsostek

Formulir
4

MBAYARAN JAMINAN KEMATIAN, SANTUNAN BERKALA

DAN JAMINAN HARI TUA

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Istri/Suami Tenaga Kerja
Anak Tenaga Kerja
Orang Tua Tenaga Kerja

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Jaminan Kematian, Santunan Berkala dan
Jaminan Hari Tua
Jaminan Kematian dan Santunan Berkala

Sakit
Kecelakaan di luar hubungan kerja
pada tanggal :
Bank :

No Rek : .......................

Kantor Cabang BPJS Ketenagakerjaan

Kantor Pos

Kartu Peserta BPJS TK asli Tenaga Kerja yang bersangkutan.

Surat Keterangan Kematian dari petugas medis atau Lurah/Kepala Desa setempat/Kepolisian.
Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja bersangkutan yang masih berlaku.
Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Ahli Waris yang masih berlaku.
Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa setempat.

ika dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib

as serta bersedia dituntut dimuka pengadilan.

, ..

Nama : ...
NO. HP / TELP :

rogram Jamsostek