PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN KAUR SELATAN

DESA PAHLAWAN RATU

Nomor

Kepada

Lampiran :
Perihal

Yth,

: Permohonan ...
.
.

Kadis Kependudukan & Catatan Sipil

Kabupaten Kaur
Di
Bintuhan

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pahlawan Ratu Kecamatan
Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama

: ..

Tempat, Tgl. Lahir

: ..

Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu)

Golongan Darah

: .

Agama

: ..

Pekerjaan

: ..

Status Perkawinan

: ..

Alamat

: Pahlawan Ratu Kecamatan Kaur Selatan

Dengan ini dimohon kepada Bapak untuk dapat mengeluarkan seperti tersebut

pada pokok surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk desa
Pahlawan Ratu Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur dan belum mempunyai
seperti tersebut diatas.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Mengetahui

Pahlawan Ratu, ..201

CAMAT KAUR SELATAN

KEPALA DESA

(..)
NIP.

(..)