BAB II

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. A

Umur

: 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Kp. Semper 2/3 no 23 Cilincing

Agama

: Islam

Status

: Menikah

No. RM

: 214230/129

Masuk RS

: 29 Oktober 2015

ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis) tanggal 30 Oktober 2015

KU

: Benjolan pada leher kanan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu

RPS

: Pasien datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan benjolan pada leher kanan sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng di sebelah kanan
dan terasa mengganjal saat menelan atau makan. Benjolan terasa semakin lama
semakin membesar, perubahan suara menjadi serak (-), nyeri (+), sulit menelan (-),
demam disangkal, nafsu makan menurun di sangkal, berat badan menurun disangkal,
jantung berdebar-debar (-).

RPD

: Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), riwayat operasi sebelumnya
disangkal

RPK

: Riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), asma (-)

RPO

RA

: Alergi obat dan makanan disangkal

RPS

: Merokok disangkal, minum alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

TTV

: TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36

Antropometri

Kepala
Bentuk
Rambut

: Normochepal
: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
(+/+), reflek cahaya (+/+)
Hidung
:
Septum deviasi (-)

Mulut
Gigi gelia lengkap, gigi palsu (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher
Status lokalis pada regio thyroid dextra terdapat benjolan ukuran kurang lebih 10 cm,
bergerak saat menelan, permukaan halus, tepi rata, nyeri tekan (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus cordis teraba
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris (+/+), deformitas (-)
Palpasi
: Vocal fremitus simetris (+/+)
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen

Inspeksi : Tampak rata, simetris, supel

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
edema tungkai (-/-), akral dingin (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PEMBEKUAN
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
KARBOHIDRAT
Gula darah sewaktu
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematocrit
Trombosit
TIROID
T3
T4

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

200
300

Menit
Menit

1-3
2-6

100

Mg/dl

<120

13,1
7.400
40,4
314.000

g/dl
/ul
%
/ul

11,3-15,5
4,3-10,4
36,0-46,0
132.000

1,24
8,00

ng/dl
ng/dl

0,60-1,81
4,5-10,9

LAPORAN STATUS ANASTESI

Nama

: Ny. A

Umur

: 37 tahun

Ruangan

: Abudzar 1

Anastesiologis : Dr. Retno Sp. An

Operator

: Dr. Sunaryo Sp. B

Jenis Operasi : Tiroidektomy Dextra

Jenis Anastesi : General Anasthesia
Teknik Anastesi

: Intubasi

ET oral ukuran 6,5

Guedel ukuran 4
NGT 16
Respirasi

: Kendali, O2 nasal : 2 lt/mnt

Anastesia dengan

: Propofol dan farelax 20 mg

Tekhnik Anastesi

: General Anasthesi

a) Diagnosis pra-bedah : Struma nodusa non toksik

b) Diagnosis post-bedah : Struma nodusa non toksik
c) Jenis pembedahan : Tiroidektomy
Pre-operatif :

TD : 150/90 mmHg
TB : 160 cm
HB : 13,1 g/dl
Riwayat asma (-)
Riwayat jantung (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi obat-obatan (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat kuretase (-)

Pre-medikasi :

Tidak terdapat gigi palsu

ASA : II

Persiapan Operasi :

Dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi :

Intake oral terakhir pukul 06.00

Saat diruang persiapan, pasien sudah terpasang infus RL

Lalu pasien masuk ruang operasi pukul 13.40

Dilakukan pemasangan pengukur saturasi O2, manset untuk tekanan darah

Catatan Anasthesia :

Jenis anastesi : General anastesi

Teknik Anastesi : Intubasi

Penatalaksanaan :

Pasien diinduksi pada pukul 13.45

Dengan obat : Propofol 110 mg dan Fentanyl 75mg
Monitoring :
o TTV : TD : 154/90 mmHg, Nadi : 84 kali per menit, kendali SpO2 99%
Dilakukan pemasangan kanul oksigen 2 liter per menit
Monitoring TTV, SpO2

Pemberian obat-obatan :

Premedikasi
Induksi

: Anesfar 2 mg
: Propofol 110 mg
Fentanyl 75 mg

Rumatan :
N2O dan O2 2:1
Maintenance anastesi pasien pasien selama operasi dengan Isofluran 5%, kemudian
diturunkan 1 %
Monitoring Nadi, Respirasi, Blokade neuromuskular, dan Sistem Saraf selama operasi.
Kebutuhan cairan : menggunakan Ringer fudin dan Nacl
Relaksan
: Farelax 20 mg
Analgetik
: Indekson 10 mg
Diphenydramin 1 amp
Dexametason 10 mg
Tramadol 100 mg

Post Pembedahan :

Hentikan aliran N2O dan isofluran, beri O2 100% 5-10 menit, nilai kemampuan pasien

bernapas spontan.
Lakukan suction, ekstubasi ETT, pasang pipa orofaring,
Beri O2 dengan bantuan face mask, sampai bernapas spontan
Dilakukan monitoring Skor ALDRETE, TD, Nadi, SpO2

Skore Aldrete
Pasien pulih sesuai Skore Aldrete pukul 15.00
Skore Aldrete 10

Aktivitas 2 pasien mempu menggerakan ke 4 ekstremitas

Respirasi 2 pasien mampu bernafas spontan/batuk
TD 2 20% pra anastesi
Kesadaran 2 sadar
Saturasi O2 99%

Pasca anastesi :
TTV

TD : 140/80 mmHg
Nadi : 90 kali per menit
Suhu : 36,4 0 c
Pernafasan : 20 kali per menit

Sp O2 : 99%