Lapkas Anastesi
Lapkas Anastesi
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. A
Umur
: 37 tahun
Agama
: Islam
Status
: Menikah
No. RM
: 214230/129
Masuk RS
: 29 Oktober 2015
: Benjolan pada leher kanan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu
RPS
: Pasien datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan benjolan pada leher kanan sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng di sebelah kanan
dan terasa mengganjal saat menelan atau makan. Benjolan terasa semakin lama
semakin membesar, perubahan suara menjadi serak (-), nyeri (+), sulit menelan (-),
demam disangkal, nafsu makan menurun di sangkal, berat badan menurun disangkal,
jantung berdebar-debar (-).
RPD
: Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), riwayat operasi sebelumnya
disangkal
RPK
: Riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), asma (-)
RPO
RA
RPS
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36
Antropometri
Kepala
Bentuk
Rambut
: Normochepal
: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
(+/+), reflek cahaya (+/+)
Hidung
:
Septum deviasi (-)
Mulut
Gigi gelia lengkap, gigi palsu (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher
Status lokalis pada regio thyroid dextra terdapat benjolan ukuran kurang lebih 10 cm,
bergerak saat menelan, permukaan halus, tepi rata, nyeri tekan (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus cordis teraba
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris (+/+), deformitas (-)
Palpasi
: Vocal fremitus simetris (+/+)
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PEMBEKUAN
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
KARBOHIDRAT
Gula darah sewaktu
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematocrit
Trombosit
TIROID
T3
T4
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
200
300
Menit
Menit
1-3
2-6
100
Mg/dl
<120
13,1
7.400
40,4
314.000
g/dl
/ul
%
/ul
11,3-15,5
4,3-10,4
36,0-46,0
132.000
1,24
8,00
ng/dl
ng/dl
0,60-1,81
4,5-10,9
: Ny. A
Umur
: 37 tahun
Ruangan
: Abudzar 1
: Intubasi
Anastesia dengan
Tekhnik Anastesi
: General Anasthesi
TD : 150/90 mmHg
TB : 160 cm
HB : 13,1 g/dl
Riwayat asma (-)
Riwayat jantung (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi obat-obatan (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat kuretase (-)
Pre-medikasi :
Persiapan Operasi :
Catatan Anasthesia :
Penatalaksanaan :
Pemberian obat-obatan :
Premedikasi
Induksi
: Anesfar 2 mg
: Propofol 110 mg
Fentanyl 75 mg
Rumatan :
N2O dan O2 2:1
Maintenance anastesi pasien pasien selama operasi dengan Isofluran 5%, kemudian
diturunkan 1 %
Monitoring Nadi, Respirasi, Blokade neuromuskular, dan Sistem Saraf selama operasi.
Kebutuhan cairan : menggunakan Ringer fudin dan Nacl
Relaksan
: Farelax 20 mg
Analgetik
: Indekson 10 mg
Diphenydramin 1 amp
Dexametason 10 mg
Tramadol 100 mg
Post Pembedahan :
Hentikan aliran N2O dan isofluran, beri O2 100% 5-10 menit, nilai kemampuan pasien
bernapas spontan.
Lakukan suction, ekstubasi ETT, pasang pipa orofaring,
Beri O2 dengan bantuan face mask, sampai bernapas spontan
Dilakukan monitoring Skor ALDRETE, TD, Nadi, SpO2
Skore Aldrete
Pasien pulih sesuai Skore Aldrete pukul 15.00
Skore Aldrete 10
Pasca anastesi :
TTV
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 90 kali per menit
Suhu : 36,4 0 c
Pernafasan : 20 kali per menit
Sp O2 : 99%