Anda di halaman 1dari 11

BAB III

TINJAUAN KASUS
Pengkajian Keperawatan
1; Anamnesa
a; Biodata
1; Identitas Klien
Nama

: Tn. W
Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Kebumen

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indon

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: SMA

NO RM

: 72897

Tanggal MRS

:5

esia

September 2015 Pukul 14.30


Tanggal Pengkajian

:5

September 2015 Pukul 16.00


Diagnosa Medis

: CKD Stage V

2; Penanggung Jawab
Nama

: Ny. C

Umur

: 48 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pegawai Bank

Hubungan dengan klien

: Istri

b; Keluhan Utama
Sesak Nafas
c; Riwayat kesehatan
1; Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 5 Mei 2012, klien masuk IGD RS Margono


dengan keluhan sesak nafas. Di IGD dipasang alat bantu nafas
berupa binasal kanul 4 l/menit dan diposisikan setengah
duduk, dipasang infus RL 8 tpm, dipasang douwer catheter
dengan produksi 550 cc, diberikan suntikan lasix 1 ampul dan
diambil darahnya untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Sesak nafas sejak tadi malam (4 September 2015) disertai
dengan lemas dan pusing. Selain itu pasien juga mengeluh
merasa mual, tidak nafsu makan, bahkan selama 4 bulan
terakhir mengalami penuruan BB dari 65 kg menjadi 55 kg.
Pasien tampak lemah, TD : 177 / 87 mmHg, Nadi : 114 x/
menit, RR : 30 x/ menit.
2; Riwayat penyakit dahulu
Klien sudah 2 tahun menderita penyakit hipertensi sejak
tahun 2012, klien sering keluar masuk rumah sakit karena
penyakit ini, klien sudah 4X masuk rumah sakit kerena
hipertensi. Sejak satu tahun terakhir klien mendapat terapi
hemodialisa sebanyak 2x/minggu.
3; Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien ada penyakit keturunan hipertensi,
tetapi tidak memiliki penyakit keturunan yang lain seperti
diabetes mellitus.
2; Pengkajian primer
a;

Airway
Pasien nampak sesak, bunyi auskultasi paru ronkhi, terasa
adanya aliran udara pernafasan, tetapi tidak ada sumbatan jalan
nafas.

b;

c;

Breathing
-

RR 30 x per menit

Perkembangan dada seimbang

Ada retraksi dinding dada

Circulation
-

TD

: 177 / 87 mmHg

Nadi

: 114 x/menit

MAP

: 121

d;

Akral dingin

Capillary refill > 3 detik

Kulit pucat

Pasien tampak lemah

Nadi terasa lemah dan cepat

Tidak ada indikasi pendarahan

Disability
Ku lemah, kesadaran CM, GCS E 4 M 6 V 5

e;

Eksposure
1; Tidak ada luka ditubuh klien
2; Tidak ada indikasi pendarahan
3; Suhu 36, 5 C

3; Pemeriksaan fisik
a; Keadaan umum : Klien tampak lemah
b; Kesadaran

: Compos Mentis

c; TTV

Tekanan darah

: 177 / 87 mmHg,

Nadi

: 114x/mnt,

Respirasi

: 30x/mnt,

Suhu Tubuh

: 36,5C

BB

: 55 kg

TB

: 168 Cm

d; Pemeriksaan head to toe


1; Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, penyebaran rambut merata,
rambut beruban, tidak ada lesi di kulit kepala.
Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

2; Wajah
Inspeksi : Tampak Edema, pucat, tidak ada lesi maupun
jejas.
3; Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, sklera putih, konjugtiva
anemis, pupil isokor, klien masih dapat melihat orang yang
berada di dekatnya.

4; Hidung
Inspeksi : Tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
pernapasan cuping hidung , terpasang Nasal Canula O2 4 l/m
dengan RR 30x/menit.

5; Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan tidak ada
serumen tidak ada gangguan pendengaran
6; Mulut
Inspeksi : Bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut kering.
7; Leher
Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8; Dada
Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, ada retraksi dinding dada

Auskultasi : Terdengar ronki paru-paru kiri dan kanan


Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Bunyi resonan

Jantung
Palpasi

: Iktus kordis teraba di interkostal ke 5

Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 dan S2


9; Abdomen
Inspeksi

: Datar, tidak ada asites

Auskultasi : Bunyi usus terdengar 24x/menit


Perkusi

: Bunyi timpani

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

10; Ekstermitas atas


Inspeksi : Terpasang IFVD di tangan kiri, keadaan kulit di
sekitar tempat pemasangan IVFD tidak terdapat tanda-tanda

peradangan, tidak bengkak, tidak merah, tidak panas, CRT


>3.
11; Ekstermitas bawah
Inspeksi : Tampak edema pada ekstermitas bawah (Dari paha
sampai telapak kaki), ROM menurun di pagian lutut dan
pergelangan kaki, pergerakan ekstermitas bawah terbatas,
kekuatan otot 2
Palpasi : Piting edema pada kedua ekstermitas bawah +2mm

12; Genetalia
Inspeksi : Kebersihan terjaga tidak ada kelainan
13; Kulit
Inspeksi : Kering dan bersisik, pruritus, dan edema.
4; Pemeriksaan Penunjang
a; Laboratorium
Tanggal
5 Sept

No. Nama PemeriksaaanHasil

Normal

Natrium

189 mEq/L

135-148 mEq/L

Kalium

8,9 mEq/L

3,6-5,2 mEq/L

Klorida

93,4 mEq/L 94-111 mEq/L

Haemoglobin

7,3 %

13-16 %

Hematokrit

89.000

124. 000

Leukosit

8300

5000- 10. 000


mm3

Ureum

287,6 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinin

32.75 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl

Uric Acid

9,03 mg/dl

3,5-7 mg/dl

Total Protein

5,5 mg/dl

6,7-8,7 mg/dl

Albumin

3,0 mg/dl

3,8-4,4 mg/dl

Globulin

2,4 mg/dl

2- 3,9 mg/dl

Kolesterol

155

b; Rontgen
Tanggal 5 September 2015
Foto Thorax: COR (kardiomegali), pulmo (edema pulmo)
EKG

c;

Tanggal 5 September 2015


Hasilnya: takikardi
5; Therapi Medis
Ceftriaxone 2 X 1gr
Ranitidine 2x50mg
Furosemid 3x80mg
O2 4L/menit
6; Terapi Diit
Bubur halus rendah garam

7; Pemeriksaan diagnostik ginjal

C CT =

(140 x Umur )BB


x 0.85
72 x creatinin serum
= 4,307 x 0.85
= 3,669 ml/mnt (CKD stage V)

8; Balance Cairan
Input :
a; Infus :
b; Makan Minum :
c; Terapi :
d; Air Metabolisme : 5cc x BB = 5cc x 55 = 275 cc/hari
e;
Output
a; Urine :
b; Faeces :
c; IWL : 15cc x BB = 15cc x 55 = 825 cc/hari

d;
Balance Cairan = Input Output
=

Analisa Data

9;
No
1

Data ( DS dan DO)


DS:
a; Klien mengatakan sesak

Problem
Pola nafas
tidak efektif

Etiologi
Edema
paru
dan bronkhitis
karena
penurunan
fungsi paru

DO:
a; Klien terpasang O2 4 liter/menit dengan selang kanul.
b; Tanda-tanda
vital:,
respiratory rate 30 x/menit, ada retraksi dinding
dada
c; Auskultasi terdengar bunyi ronchi
DS:
Kelebihan
Penurunan
Klien menyatakan buang air kecil hanya sedikit dan hanya 2x sehari
volume cairan fungsi
Data Obyektif :
ginjal
a; Tanda-tanda vital: tekanan darah
b; 150/90 mmHg, respiratory rate 30 x/menit, pernapasan dalam dan teratur,
nadi 104 x/menit, lemah dan teratur.
c; Edema kedua ekstremitas (tangan dan kaki)
d; Capillary refill lebih dari 3 detik
e; IWL : 128
f; BC : 158
g; CCT : 3,669 cc/menit

3.

DS:
a;
b;
c;
d;

Klien
Klien
Klien
Klien

menyatakan tidak nafsu makan


mengatakan makanan tidak enak
mengatakan perut mual
mengatakan seluruh tubuh terasa lemas

DO:
a; Klien makan hanya porsi
b; Mukosa bibir kering dan pecah-pecah
c; BB turun dari BB awal 2 bulan yang lalu 67kg menjadi 55kg, TB:
168cm
IMT : BB/ TB(m)
: 55/ 1,68

Perubahan
nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh

Intake nutrisi
tidak
adekuat,
sekunder
terhadap
mual, muntah
dan anoreksia

: 19,48 (underweight)
10;Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Pola nafas tidakSetelah dilakukan askep 3x24 jamMonitor Pernafasan:
efektif
b.dpola nafas klien menunjukkan Monitor irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan.
hiperventilasi,
ventilasi yg adekuat dg kriteria : Perhatikan pergerakan dada.
penurunan energi,
Tidak ada dispnea
Auskultasi bunyi nafas
kelemahan
Kedalaman nafas normal
Monitor
peningkatan
ketdkmampuan
istirahat,
Tidak ada retraksi dada /kecemasan dan seseg nafas.
penggunaan
otot
bantuan

pernafasan

Pengelolaan Jalan Nafas


Atur posisi tidur klien untuk maximalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Auskultasi bunyi nafas
Bersihhkan skret jika ada dengan batuk efektif /
suction jika perlu.
Kelebihan volumeSetelah dilakukan askep 3x24 jamFluit manajemen:
cairan
b.d.pasien mengalami keseimbanganMonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
mekanisme
cairan dan elektrolit.
nadi adekuat)
pengaturan
Kriteria hasil:
Monitor tnada vital
melemah
Bebas dari edema anasarka, efusi Monitor adanya indikasi overload/retraksi
Suara paru bersih
Kaji daerah edema jika ada
Tanda vital dalam batas normal
Fluit monitoring:
Monitor intake/output cairan
Monitor serum albumin dan protein total
Monitor RR, HR
Monitor turgor kulit dan adanya kehausan
Monitor warna, kualitas dan BJ urine
Ketidakseimbanga Setelah dilakukan askep 3x24 jamManajemen Nutrisi
n nutrisi kurangklien menunjukan status nutrisikaji pola makan klien
dari
kebutuhanadekuat dibuktikan dengan BBKaji adanya alergi makanan.
tubuh
stabil tidak terjadi mal nutrisi,
tingkat energi adekuat, masukanKaji makanan yang disukai oleh klien.
Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih
nutrisi adekuat

sesuai dengan kebutuhan klien.


Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup
serat untuk mencegah konstipasi.
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh klien
Monitor Nutrisi
Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
Monitor
respon
klien
terhadap
situasi
yang
mengharuskan klien makan.
Monitor lingkungan selama makan.
jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
Monitor adanya mual muntah.
Monitor
adanya
gangguan
dalam
proses
mastikasi/input
makanan
misalnya
perdarahan,
bengkak dsb.
Monitor intake nutrisi dan kalori.