SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Kami sebagai orang tua/wali dari :

Nama

Usia

Jenis kelamin :
Alamat

Dengan ini saya mengizinkan anak saya menjadi subyek penelitian yang dilakukan oleh :
Nama

: Iqma Dea Agih C.

NIM

: 121610101104

Fakultas

: Kedokteran Gigi Universitas Jember

Judul

: Karies Gigi Dan Kebersihan Rongga Mulut Anak Bungsu Dalam Keluarga

Saya telah menerima penjelasan mengenai apa saja yang dilakukan sebagai subyek
dalam penelitian ini. Dengan demikian saya mengizinkan anak saya menjadi subyek
penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan.

Jember,............
Orang tua/wali,

(..............................)