LAPORAN KASUS

Cirrochis Hepatis

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:
Nafis Syauqi
030.11.207

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
2015

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Nafis Syauqi

NIM

: 03011207

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal
I.

: 9 Juli 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. S

Usia
:
Status Perkawinan :
Pekerjaan
:
Alamat
:
II.

57 tahun
Menikah
Karyawan swasta
Pucang Gading

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

: Jawa
: Islam
: SMA
: 5 Juli 2015

ANAMNESIS
Diambil secara auto dan allo anamnesis pada tanggal 7 Juli 2015 pukul
08.10 WIB di bangsal Bima dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama
Heatemesis melena semenjak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS).

B. Keluhan Tambahan
Sesak, kuning, perut membesar dan sulit buang air besar.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Tn. SB datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal
26 Juni 2015 dengan keluhan kedua kaki membengkak sejak

3 hari yang lalu.

Kualitas

Kaki yang membengkak tersebut sampai mengganggu

aktivitas karena sulit untuk berjalan.

Kuantitas
Kaki semakin membengkak dan terasa sakit dari hari ke hari.
Faktor memperberat
Semakin terasa nyeri apabila digunakan untuk berjalan.
Faktor memperingan
Kaki tidak terasa sakit apabila digunakan untuk berbaring.
Gejala penyerta
Sulit buang air kecil dan buang air besar sejak 3 hari yang lalu
disertai perut membesar dan demam, pusing, lemas, letih,

lesu, lunglai.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan kedua kaki membengkak sejak 3 hari yang lalu. Kaki
kiri tampak lebih membengkak daripada kaki kanan, dan
warna kulit dari kedua kaki tersebut berbeda: kaki kiri tampak
lebih gelap daripada kaki kanan. Pasien tidak bisa berjalan
karena setiap kali menggerakkan kakinya, pasien merasakan
nyeri hebat di betis tungkai kirinya.
Keluhan perut membesar, lemas, lesu, letih, lunglai,
dirasakan juga sejak 3 hari yang lalu. Sementara sesak nafas
dirasakan sejak 1 hari yang lalu, tepat sebelum masuk ke
rumah sakit. Sesak nafas yang dialami terasa berat dan tidak
timbul setelah aktivitas. Pasien mengaku, sesaknya lebih
ringan apabila berada dalam posisi setengah duduk.
Pasien belum berobat ke klinik atau dokter karena keluarga
pasien langsung membawa ke IGD RSUD Kota Semarang

ketika keluhan yang dirasakan oleh pasien semakin memberat.

D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi.

 Tidak ada riwayat penyakit gula.

Pernah mengalami muntaber sampai dirawat di rumah sakit.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja sebagai tukang sampah dan seringkali duduk
lama karena setiap malam ronda. Sekitar satu tahun yang lalu, saat
bekerja, betis pasien pernah tergores dan terluka cukup berat. Pasien
sering meminum obat pegal-pegal. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan darah

: 140/70 mmHg

Nadi

: 94 kali/menit

Suhu

: 36,5 C

Pernapasan

: 23 kali/menit

Berat Badan

: 56 kg

Tinggi Badan

: 157 cm

Kepala

: Normocephali, rambut hitam

Mata

: Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,

Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema

palpebra -/-.
Leher

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar

tiroid tidak membesar.

Thorax

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi
Kiri

:
: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/ Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/Dada Bagian Depan
Inspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kiri

: Terdengar

bunyi

vesikuler,

rhonki

Kanan

wheezing -/: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

-/-,

Cor
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis
sinistra.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :

Inspeksi

: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.

Ukuran hepar: 8 cm (kanan), 4 cm (kiri).
Pekak sisi (-), pekak alih (-).
Shifting dullness (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+)

di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi
bimanual, lien tidak teraba.

Ekstremitas
o Pada kedua ekstremitas atas tampak pucat.
o Pada kedua ekstremitas bawah tampak edema, tidak simetris, edema
tampak lebih berat pada ekstremitas kiri, flapping tremor (-), palmar
eritema (-).
o Warna gelap pada ekstremitas kiri bawah.
o Nyeri tekan pada ekstremitas kiri bawah.
o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
CKMB
Albumin
FAECES RUTIN
Lemak
Eritrosit
Leukosit
Bakteri
Jamur

14/06/2015
HASIL
2,4 g/dl
8,80 %
12,7/uL
222.000

NILAI NORMAL
12 16
37 47
4,8 10,8
150.000 - 400.000

104 mg/dl
206,9 mg/dl
4,7 mg/dl
21 U/L
2,7 g/dl

70 115
15 43
0,6 - 0,9
0 24
3,5 5,2

Pos (1+)
12
23
Pos (1+)
Pos (1+)

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

B. EKG

Interpretasi :

Sinus rhythm.
Right Bundle Branch Block.

C. USG Doppler Vena Ekstremitas Inferior Kiri

10

 Tampak gambaran DVT pada vena ekstremitas inferior kiri.

Multiple limfadenopati inguinal kiri disertai edema subkutis regio femur,
kruris, dan pedis kiri.
D. X Foto BNO 2 Posisi

Gambaran meteorismus.

11

 Tampak bayangan fecal material penuh pada cavum pelvis (obstipasi).

Spondilosis lumbalis.

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pria Tn. SB berumur 67 tahun, datang ke IGD
RSUD Kota Semarang, tanggal 26 Juni 2015 dengan keluhan kedua kaki
membengkak sejak 3 hari yang lalu, badan terasa lemas, lesu, letih, lunglai,
perut terasa membesar. Selain itu, Tn. SB juga mengeluh sulit buang air kecil
dan buang air besar. Sejak 1 hari yang lalu, Tn. SB mengeluh sesak nafas.

Riwayat Penyakit Dahulu

:Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Pada pemeriksaan ekstremitas bawah terlihat oedem yang tidak
simetris antara kanan dan kiri. Oedem pada ekstremitas kiri lebih berat
daripada ekstremitas kanan. Pulsasi a. dorsalis pedis masih teraba. Perut
membesar, tetapi pada pemeriksaan perkusi masih berbunyi timpani, dan
didapatkan nyeri tekan (+).

Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium: Hb dan Ht menurun, leukosit meningkat, ureum dan
creatinin meningkat, albumin menurun.
- EKG: sinus rhythm dengan right bundle branch block.
- USG Doppler Vena Ekstremitas Inferior Kiri:
Tampak gambaran DVT pada vena ekstremitas inferior kiri.
Multiple limfadenopati inguinal kiri disertai edema subkutis regio
femur, kruris, dan pedis kiri.
12

- X Foto BNO 2 Posisi:

Gambaran meteorismus.
Tampak bayangan fecal material penuh pada cavum pelvis
(obstipasi).
Spondilosis lumbalis.

VI. PROBLEM LIST

I.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Anemia
Etiologi dan faktor pencetus
Peningkatan destruksi eritrosit, penurunan produksi eritrosit, dan kehilangan
darah dalam jumlah besar.
IpDx:
a. Gejala klinik: lemas, lelah, letih, lesu, lunglai.
b. Pada pemeriksaan fisik ditemukan conjungtiva anemis dan ekstremitas
tampak pucat.
c. Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan darah lengkap.
IpTx:
a. Transfusi darah PRC.
IpMx:
a. Monitor lab. darah rutin.
b. Monitor balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)
c. Konsul gizi
IpEx:
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta
komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.
b. Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat, tinggi protein.
c. Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit.
2. Deep Vein Thrombosis
Etiologi dan factor resiko
Umur lanjut (> 40 tahun), obesitas, infeksi, immobilisasi, penggunaan
tembakau, perjalanan yang membutuhkan untuk duduk dalam waktu yang

13

lama, riwayat trauma. Penyebab terjadinya thrombus, yaitu: kerusakan

pada dinding pembuluh darah, stasis aliran darah, dan peningkatan
kekentalan darah (hiperkoagulable).
Kegawatan dan komplikasi:
Emboli paru
IpDx :
Gejala klinik: oedem tungkai yang tidak simetris, nyeri dan nyeri
tekan pada ekstremitas yang oedem, perubahan warna kulit pada

kaki, pulsasi a. dorsalis pedis teraba.

X Foto BNO 2 Posisi: abdomen meteorismus.
USG Doppler Vena Ekstremitas: ditemukan gambaran DVT.

IpTx:
-

Inj. Arixtra 1 x 0,5 subcutan selama 5 hari.

IpMx :
- Monitor lab. darah lengkap, elektrolit.
- Monitor balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis).
3. Obstipasi
Etiologi dan faktor resiko
Adanya obstruksi pada intestinal atau paralisis pada intestinal (peristaltik
lambat).
IpDx :
a. Gejala klinik: belum BAB dalam jangka waktu yang lama.
b. X Foto BNO 2 Posisi: ditemukan bayangan fecal material penuh pada
cavum pelvis.
IpTx:
a. Dulcolax sup I/hari.
IpMx :
- Monitor lab. faeces rutin.
- Monitor komplikasi.
4. CKD stage V
Etiologi dan Faktor Resiko

14

Infeksi seperti pada pielonefritis kronik dan glumerulonefritis, penyakit

vaskuler

hipertensif,

gangguan

jaringan

penyambung,

gangguan

kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati

obstruktif, maupun batu saluran kencing.
Kegawatan:
Asidosis metabolik
Overhidrasi
Hiperkalemi
IpDx:
- Gejala klinik: sulit buang air kecil.
- Pemeriksaan lab. kimia darah: ureum dan creatinin.
IpTx
-

Furosemid 1 ampul.
Spironolakton 1 x 100 mg.
Aminoral 2 x 1.
CaCo3 2 x 1.
Konsul Gizi

IpMx
- Pemeriksaan lab. kimia darah: ureum dan creatinin.
IpEx :
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta
komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.
b. Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan rendah
garam.
c. Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit.
Prognosis
Ad vitam

: dubia

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: ad malam

15