Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

HIPERTENSI + PJK
OLEH : MIFTAHULHAQ H. ALI (10542018210)
Pembimbing : dr. Zakaria Mustari Sp.PD

A. Identitas Penderita

Nama
: Hasan Dg. Liung
Umur
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Bonto baddo
Ruang
: Perawatan I
Tanggal pemeriksaan
: 2 januari 2014
No. CM
: 32 17 50

B. ANAMNESIS

Tipe Anamnesis: Autoanamnesis


Keluhan Utama : Nyeri kepala
Anamnesis Terpimpin
Pasien MRS dengan keluhan nyeri kepala yang di
alami sejak 1 hari SMRS. Nyeri dada (+), tembus ke
belakang (+), kram-kram pada tangan dan kaki (+),
tegang leher (+), pusing (+), sesak (+), mual (+),
muntah (+), perut kembung (+).

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat HT dan PJK (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang penah menderita
penyakit yang sama

C. STATUS PRESENT

Sakit berat/gizi baik/compos mentis


Berat Badan : Tidak di ukur
Tinggi Badan : Tidak di ukur
IMT : Tidak di ukur
Tekanan Darah : 180/120 mmHG
Nadi : 82x/menit
Pernapasan: 24x/menit
Suhu : 360C

D. Status General
1. Pemeriksaan Kepala

2.

3.

Rambut : Warna hitam


Wajah
: Pucat
Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+)
Mulut : Bibir dan tidak lidah sianosis
Leher:
DVS R-3
Pembesaran Kelenjar (-)
Pembesaran Thyroid (-)
Deviasi trakea (-)
Limfonodi : Pembesaran limfonodi cervikal, axilla dan
inguinal tidak ada

4. Thoraks
Paru
Inspeksi:

Dada tampak datar


Dinding dada simetris
Palpasi

Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru


kiri
Perkusi

Sonor pada seluruh lapang paru


Batas paru hepar pada SIC V LMC dextra
Auskultasi

Suara dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

5. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : IC teraba pada ICS V sinistra
Perkusi :
Bj kanan
Bj Kiri

: ICS IV linea parasternal dextra


: linea axillaris anterior sinistra ICS V

Auskultasi : S I/II regular, murni, bising (-)

6. Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (+)
1. Hepar tidak teraba
2. Lien tidak teraba
Perkusi :

Tympani

7. Pemeriksaan ekstremitas
Superior :
Edema (-/-), telapak tangan eritema palmaris (-/-), sianosis
(-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
KIMIA DARAH
HB : 7,2
LED 140
2. FOTO THORAX
Bercak berawan pada kedua lapangan paru disertai garis garis
fibrosis dan cavitas.
Retraksi hilus dan trachea ke kanan

RESUME

DIAGNOSIS
TB PARU
ATELEKTASIS

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
PPOK

TERAPI

AMINOFLUID / HARI
CEFTRIAXONE 1 GR/HR
DEXAMETASONE / 8 JAM
AMBROXOL 3X1
RANITIDIN INJ / 8 J

Prognosis
Dubia

DISKUSI
Tuberkulosis adalah peradangan pada paru-paru
yang di sebabkan oleh M. Tuberkulosis.
Kebanyakan tuberculosis terjadi di paru-paru
(intrapulmoner) tetapi sekitar 20 % kasus tb paru
dapat terjadi di luar paru-paru (ekstrapulmoner).
Berdasarkan anamnesis, pemfis dan pemeriksaan
penunjang yang telah di lakukan, diagnosis dari
pasien ini adalah tuberkulosis paru.

Lanj Diskusi
Berdasarkan anamnesis, di dapatkan batuk yang telah di
alami sejak 1 tahun yang lalu
Berdasarkan pemeriksaan lab, terdapat Hb yang menurun
serta peningkatan LED
Berdasarkan pemeriksaan radiologi, terdapat bercak
berawan pada kedua lapangan paru, garis fibrosis serta
cavitas. Terdapat juga retraksi hilus dan trachea ke arah
kanan.

Lanj Diskusi
Setelah melihat anamnesis dan pemeriksaan-pemeriksaan
lainnya, maka harus di tentukan terapi yang akan di
berikan terhadap pasien ini
Penatalaksanaan sementara yang di berikan pada pasien
ini adalah Aminofluid / hari, ceftriaxone 1 gr/hr,
dexametasone / 8 jam, ambroxol 3x1, ranitidin inj / 8 j
Penatalaksanaan lanjutan yang di rencanakan pada pasien
ini adalah minum obat teratur RHZE selama 6 bulan.

TERIMA KASIH