Anda di halaman 1dari 7

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD Wangaya
PERIODE 27 Oktober 2015 02 November 2015
NAMA

: Yuhanantini Gopal Kishnam

NIM

: 1002005190

PEMBIMBING

: dr. Ketut Suryana, Sp.PD.KAI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: I Made Gorda

Umur

: 31 tahun

Jenis kelamin

: Laki- Laki

Pekerjaan

: Buruh

Suku bangsa

: Bali

Agama

: Hindu

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Br. Batur, Peguyungan Kaja, Denpasar.

Tanggal MRS

: 23 Oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 27 Oktober 2015

II. ANAMNESIS:
Keluhan Utama: Muntah darah
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak kurang lebih 3 jam SMRS. Muntah
berwarna merah kecoklatan, bergumpal dengan volume 1/2 aqua gelas, dengan frekuensi 1
kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh rasa mual. Muntah berisi sisa
makanan yang bercampur dengan darah merah kecoklatan. Pasien juga sempat muntah darah
di IGD RSUD Wangaya, diman muntah berwarna merah kecoklatan, bergumpal dengan
volume 1/4 aqua gelas, dengan frekuensi 1 kali. Setelah muntah pasien mengaku badannya
lemas. Lemas dirasakan hingga sulit berdiri dan tidak mampu untuk melakukan aktivitas

sehari-harian. Lemas disertai dengan jantung berdebar-debar dan tanpa keringat. Keluhan
lemas membaik bila istirahat.
Pasien juga mengeluh mencret sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk ke rumah sakit.
Mencret muncul tiba-tiba dan 3x, setiap kali mencret dikatakan jumlahnya kurang lebih
setengah gelas aqua. Kotoran dikatakan encer dan berwarna kekuningan, bercampur dengan
lendir, tidak bercampur darah.Sebelum keluhan mencret muncul, pasien tidak mengkonsumsi
makanan yang pedas sebelumnya. Makan malam terakhir pada pukul 19.00 dan setelahnya
tidak mengkonsumsi makanan/minuman yang pedas/asam. Riwayat BAK lancar 3-4
kali/hari, berwarna putih kadang-kadang kuning jernih, tanpa buih dan tanpa nyeri saat BAK.
Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak kurang lebih 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan pada
perut bagian bawah terasa seperti dipelintir. Nyeri dirasakan setiap kali pasien merasa ingin
buang air besar.
. Terdapat keluhan penurunan nafsu makan sejak satu hari SMRS. Pasien merasa harus
memaksakan dirinya agar bisa makan. Porsi makan yang bisa dihabiskan pasien belakangan
ini hanya piring. Keluhan nyeri menelan disangkal oleh pasien. Riwayat minum dikatakan
normal. Pasien menyangkal keluhan lain seperti nyeri ulu hati, panas badan dan batuk.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA


Pasien belum pernah megalami keluhan yang sama seperti ini. Riwayat penyakit lain
seperti maag,DM, hipertensi, penyakit jantung dan ginjal disangkal .
RIWAYAT KELUARGA
Keluhan yang sama seperti pasien disangkal dalam keluarga. Istri pasien mempunyai
riwayat hepatits B sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat penyakit jantung, asma,
hipertensi, maupun kencing manis dalam keluarga pasien.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien bekerja sebagai buruh dan setiap hari kerja dari jam 8 pagi hingga sore jam 5.
Pasien mengaku sering makan makanan di luar karena sibuk kerja dan tidak teratur. Pasien

sering telat makan dan suka makan makanan pedas. Riwayat merokok dan konsumsi alcohol
disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien tidak merawat dengan dokter lain sebelum ke UGD dan tidak mengambil obat untuk
penyakit lain.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS : E4V5M6)

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Temperatur axila : 36,60C


VAS

: 2/10

Status General
Mata

: anemis (-/-), icterus (-/-)

THT
Telinga

: bentuk telinga normal, hiperemis (-), sekret (-)

Hidung

: bentuk hidung normal, sekret (-)

Tenggorokan

: tonsil T1/T1, hiperemis (-), pharing hiperemis (-)

Lidah

: ulkus (-), papil lidah atropi (-)

Bibir

: mukosa basah (+), warna merah muda

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks

: simetris(+), retraksi (-)

Cor:

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V MCL S

Perkusi

: batas atas jantung ICS II MCL S,


batas kanan jantung PSL D,
batas kiri jantung MCL S ICS V,
batas bawah jantung ICS V

Auskultasi

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo:
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: taktil fremitus (N/N)

Perkusi

: sonor (+/+)
(+/+)
(+/+)

Auskultasi

: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)


(+/+)

(-/-)

(-/-)

(+/+)

(-/-)

(-/-)

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani di semua area

Extremitas

: hangat (+/+), oedema (-/-)


(+/+)

(-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Lengkap
Tanggal 23 Oktober 2015
Paramete

Hasil

Unit

Nilai

r
WBC
%NE
%LY
%MO
%EO
%BA
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

19,36
90,3
3,5
6,0
0,1
0,1
4,86
14,7
41,7
85,6
30,2
35,3
288

x103/L
%
%
%
%
%
x106/L
g/dL
%
fL

Rujukan
4.10 11.00
47.00 80.00
13.00 40.00
2.00 11.00
0.00 5.00
0.00 2.00
4.00 5.90
11,00 15.50
41.00 53.00
80.00

Pg
g/dL
x103/L

100.00
26.00 34.00
31.00 36.00
140.00
440.00

Kimia Klinik
Tanggal 23 Oktober 2015
Paramete

Hasil

Satuan

Nilai

Keterangan

r
Creatinin
SGOT

0,8
17

mg/dL
U/L

Rujukan
0.70 1.20
0-50

Normal
Normal

SGPT

24

U/L

0-50

Normal

Gula
Darah
Sewaktu
Urea

107

mg/dL

70.00

Normal

140.00
19

mg/dL

10-50

Normal

Hasil Pemeriksaan Elektrolit (23/10/2015)


NO
1.
2.
3.

Parameter Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Chlorida

Hasil
140
3.2
100

HASIL PEMERIKSAAN SEROLOGY(23/10/2015)

Nilai Normal
135-150mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
95-110 mmol/L

No
1
2

Parameter Pemeriksaan
HbsAg
Anti HCV

Hasil
Negatif(-)
Negatif(-)

Nilai Normal
Negatif(-)
Negatif(-)

HASIL USG ABDOMEN(24/10/2015)


Hepar : Hepar tidak membesar dengan echoparenkim homogeny normal tepi tajam, kapsul utuh.
Tidak tampak massa dan nodul.
Pancreas : Struktur echo homogeny, tak tampak kalsifikasi, tak tampak massa, ukuran tidak
membesar.
Lien : Ukuran tidak membesar, struktur homogen, tak tampak massa.
Ginjal Kanan : Bentuk dan ukuran normal. Tak tampak batu, tak tampak pelebaran PCS,
ekogenitas parenkim tak meningkat, batas kortikimedular jelas, tak tampak
penipisan kortex, tak tampak massa.
Ginjal Kiri : Bentuk dan ukuran normal. Tak tampak batu, tak tampak pelebaran PCS, ekogenitas
parenkim tak meningkat, batas kortikimedular jelas, tak tampak penipisan kortex,
tak tampak massa.
Kesimpulan : Tak tampak gambaran CLD.
Tak tampak Massa dan cairan bebas.
Kesan normal.
V. DIAGNOSIS KERJA
a) Hematemesis ec varisus esophagus dd/ gastritis erosive
b) GEA ( membaik)

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi

MRS

IVFD NS 0,9% 20 tts/mnt

Asam Traxenamat 3 x 500 mg

Pantoprazole 3 x 4 mg (iv)

Ondancentron 3 x 4 mg (iv)

Ceftriaxone 2 x 1 g (iv)

Nasogastric tube Gastric cooling


Planning Diagnostic

EGD (Esofagogastroduodenoscopy)

Monitoring
Vital sign

Keluhan