Anda di halaman 1dari 2

TUNTUTAN KEMUDAHAN BAYARAN PAKAIAN ISTIADAT,

BANTUAN BAYARAN PAKAIAN BLACK TIE DAN


BAYARAN PAKAIAN MENGHADIRI UPACARA RASMI
( PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 16 TAHUN 2007 )

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON


Nama (Huruf Besar)

TAMIL SELVI A/P BALA KRISHNAN

No. Kad Pengenalan

660826-08-5412

Jawatan

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat :

DG34 (KUP)

Nama dan Alamat Kementerian/Jabatan :

SK GELONG GAJAH
32700 BERUAS
PERAK DARUL RIDZUAN.

Gaji
Pendapatan
(RM)

Elaun-elaun

Jumlah

RM

4,191.69

RM

490.00

RM

4,516.69

* Sila sertakan Penyata Gaji Terkini


MAKLUMAT TUNTUTAN
Saya dengan ini menuntut Bayaran Balik Pakaian berikut :
1.

Bayaran Pakaian Istiadat

RM

2.

Bantuan Bayaran Pakaian Black Tie

RM

3.

Bayaran Pakaian Menghadiri Upacara Rasmi

( Pegawai ) RM
( Pasangan ) RM
JUMLAH BESAR :

RM

450.00
450.00

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a)

(b)

(b)

Permohonan tuntutan Bayaran Balik Pakaian ini adalah kali pertama dan belum pernah
menuntut dari lain-lain Jabatan/Kementerian ;
KEDUA
Permohonan tuntutan Bayaran Balik Pakaian ini adalah kali _______________
dan pernah
menuntut dari lain-lain Jabatan/Kementerian. Tuntutan terdahulu yang dilaksanakan pada
2010
tahun ___________.

Tuntutan Bayaran Balik Pakaian menghadiri Upacara Rasmi ini adalah bagi menghadiri -Mengiringi suami menerima anugerah Kurniaan Pingat Pekerti Terpilih (P.P.T)
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
( Sila sertakan salinan surat arahan berkaitan );
(c)

Empat Ratus Lima Puluh Sahaja


Perbelanjaan berjumlah sebanyak Ringgit Malaysia __________________________
450.00
( RM_____________
) bagi tuntutan bayaran balik Pakaian untuk Upacara Rasmi ini telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. ( Sila sertakan Resit Rasmi );
(d)

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
__________________________________
( Tandatangan )

Tarikh : 23.05.2014

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa permohonan tuntutan Bayaran Balik Pakaian bagi pegawai ini
diluluskan dan atas urusan rasmi .
23.05.2014
Tarikh : ______________________

__________________________________
( Tandatangan )

*Nota :
Ketua Pembantu Tadbir Perkhidmatan
Sila catatkan kelulusan Bayaran Balik Pakaian
Menghadiri Upacara Rasmi di dalam Buku
Perkhidmatan pegawai ini.

__________________________________
( Nama )

__________________________________
( Jawatan )