Anda di halaman 1dari 1

Laboratorium Balai Besar Penelitian dan Pengembangan

Vektor dan Reservoir Penyakit


Jl. Hasanudin No. 123, PO BOX 200
Salatiga, Jawa Tengah 50721
Telp. (0298) 327096; 312107 Fax. (0298) 322604; 312107
e-mail : b2p2vrp@litbang.depkes.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT


Yang bertanda tangan di bawah ini . sebagai dokter poliklinik
B2P2VRP, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan :
Nama

Jenis Kelamin

Alamat

Keadaan Kesehatannya

: SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk

: Menjadi probandus uji repellen

Salatiga,

No. Formulir : 88A-FSKS

Anda mungkin juga menyukai