PENDAHULUAN
Simpson memperkenalkan gagasan ekstraksi vakum pada tahun 1840-an, dan sejak
saat itu dilakukan banyak upaya untuk merekatkan alat penarik melalui sebuah penghisap
ke kulit kepala janin. Di Amerika Serikat, alat ini disebut sebagai ekstraktor vakum,
sedangkan di Eropa alat ini biasanya disebut sebagai ventouse (dari bahasa Perancis,
secara harafiah, mangkuk lembut). Keunggulan teoritis ekstraktor vakum dibandingkan
forseps adalah tidak adanya pemasangan sendok baja yang memakan tempat di dalam
vagina dan penempatan yang pas di kepala janin, seperti disyaratkan untuk pelahiran
dengan forceps; kemampuan memutar kepala janin tanpa mengganggu jaringan lunak ibu;
dan penekanan intracranial yang lebih kecil saat traksi. Semua alat yang dilaporkan
sebelumnya gagal sampai Malmstrom (1954) menerapkan suatu prinsip baru, yaitu traksi
pada sebuah mangkok logam yang dirancang sedemikian rupa sehingga pengisapan akan
menimbulkan pembentukan kaput artifisial atau chignon, di dalam mangkuk yang menahan
dengan kuat sehingga janin dapat ditarik. Seperti pada pemilihan forceps, keputusan
menggunakan mangkuk logam atau lunak tampaknya bersifat regional. Di Amerika Serikat,
mangkuk logam umumnya telah digantikan oleh ekstraktor vakum mangkuk lunak yang lebih
baru. Namun, seperti ditekankan Duchon dkk (1988), vakum tekanan tinggi menghasilkan
gaya yang besar, apapun mangkuk yang digunakan. Mangkuk vakum silastik adalah alat
yang dapat dipakai ulang dengan mangkuk lunak diameter 65 mm dan CMI Tender Touch
menggunakan mangkuk 62 mm. Bofil dkk (1996) melaporkan hasil yang memuaskan
dengan mangkuk Mityvac-M. Loghis dkk(1992) membandingkan hasil dari 200 wanita yang
melahirkan dengan mangkuk lentur. Tidak dijumpai perbedaan angka trauma jalan lahir 11%
berbandng 13%, trauma mayor pada kulit kepala janin 6,5% berbanding 5,5 %, ikterik
neonatorum atau skor Apgar 15,5% berbanding 13,5%. Kuit dkk (1993) mendapatkan bahwa
mangkuk lunak memiliki kegagalan lebih tinggi (1,65 kali) tetapi lebih jarang menyebabkan
cedera kulit kepala (0,45 kali) daripada mangkuk kaku. Mereka melaporkan tingkat kejadian
ekstraksi dengan memerlukan episiotomi 14-persen dengan kedua cup baik logam maupun
yang lunak. Untuk laserasi perineal ekstraksi dengan cup logam 16 berbanding 10 persen
dengan cup lentur. Johanson dan Menon (2000) menganalisis hasil dari sembilan percobaan
acak. Mereka menemukan bahwa cup lunak memiliki tingkat kegagalan hampir dua kali lipat
dibandingkan dengan menggunakan cup logam, tapi hanya setengah jumlah cedera kulit
kepala dibandingkan dengan cup logam.
1
Dalam review yang sama, Vacca (2002) menyimpulkan bahwa ada lebih sedikit terjadinya
lecet kulit kepala dengan menggunakan cup lunak, sementara tingkat cephalohematom dan
perdarahan
subgaleal
adalah
sama
antara
cup
lunak
dengan
cup
logam. (1,2)
PENGERTIAN
Ekstraksi vakum merupakan tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat
kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. Oleh
karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya, merupakan
faktor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan
ke arah yang sama. Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman
yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). Mangkuk logam atau silastik akan
memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artifisial. Mangkuk
dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan), melalui seutas
rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi)
tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum). 1,2,4
2. Mempersingkat Kala II :
o
Kelainan jantung
Kelainan serebrovaskuler
Kelainan neuromuskuler
2
Ibu lelah
3. Gawat janin
KONTRA INDIKASI EKSTRAKSI VAKUM :5,6
Posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas
Aplikasi cunam sebelumnya gagal Struktur dan konsistensi kepala janin pasca
aplikasi cunam yang sudah berubah. Selain itu, kegagalan aplikasi tersebut dapat
membuktikan bahwa terdapat gangguan imbang sepaloelvik.
Syarat-syarat yang harus dipenuhi sebelum melakukan tindakan ekstraksi vakum adalah: 1,2,4,5
1. Pembukaan serviks sudah lengkap, sekurang-kurangnya 7 cm pada multigravida.
2. Janin sudah cukup bulan.
3
7,8,9,10
Tehnik aplikasi yang tepat diperlukan agar tindakan EV dapat dilakukan dengan aman dan
berhasil.
1. Akurasi aplikasi cawan penghisap
2. Pemilihan kasus yang tepat
3. Tehnik traksi :
o
Kekuatan traksi
Insersi - Cawan penghisap dilumuri dengan jelly atau cairan pelicin. Bila
menggunakan cawan penghisap lunak, maka sebagian cawan penghisap dapat
dikempiskan dengan tangan operator dan dimasukkan jalan lahir diantara labia. Bila
sifat cawan penghisap yang digunakan kaku, maka insersi kedalam jalan lahir
dilakukan secara miring setelah kedua labia disisihkan. Setelah berada dalam jalan
lahir maka cawan penghisap ditempatkan pada kepala janin.
Setelah cawan penghisap sudah berada pada posisi yang tepat, dibuat
tekanan vakum secukupnya agar cawan tidak bergeser dan dipastikan bahwa
tidak ada bagian jalan lahir yang terjepit
Pusat diameter cawan penghisap harus berada di satu titik penentu berupa
titik imajiner anatomis yang berada di sutura sagitalis kira kira 6 cm di
belakang ubun ubun besar atau 1 2 cm di depan ubun ubun kecil ( titik
fleksi atau pivot point )
Semakin jauh titik pusat cawan penghisap bergeser dari sutura sagitalis
semakin besar pula kegagalan tindakan ekstraksi vakum dan semakin besar
pula tenaga yang diperlukan untuk melakukan traksi oleh karena arah tarikan
miring akan menyebabkan terjadinya defleksi kepala janin.
Traksi
o
Arah tarikan berubah sesuai dengan penurunan kepala dalam jalan lahir.
6
Bila kontraksi uterus mereda maka tekanan vakum diturunkan sampai sekitar
200 mmHg dan traksi dihentikan; traksi kepala diluar kontraksi uterus akan
memperbesar cedera pada kepala janin.
Bila kontraksi uterus mulai timbul kembali, tekanan dinaikkan sampai besaran
yang telah ditentukan dan dilanjutkan dengan traksi kepala janin.
Selama traksi, tangan kiri ( non dominan hand ) ditempatkan dalam vagina
dengan ibu jari pada cawan dan satu atau dua jari pada kepala janin. Aktivitas
ini dilakukan untuk mencegah terlepasnya cawan dari kepala.
Umumnya dengan traksi pertama sudah dapat diketahui apakah kepala janin
semakin turun atau tidak. Bila tidak maka operator dapat melakukan satu kali
tarikan lagi untuk memastikan apakah tindakan ekstraksi vakum dapat
dilanjutkan atau dihentikan.
Pada 85% kasus, persalinan diselesaikan dengan kurang dari 3 kali traksi.
CEDERA PERSALINAN
13
Hemoragia retina
Fraktura kranium
Perdarahan subarachnoid
Akibat EV sering terjadi ekimosis dan laserasi kulit kepala dan ini umumnya terjadi bila
cawan penghisap dengan tekanan tinggi berada diatas kulit kepala janin dalam waktu yang
relatif lama ( 20 30 menit ).
Cawan penghisap bukan suatu alat yang di masksudkan sebagai rotator ; usaha melakukan
rotasi kepala dengan menggunakan EV akan menyebabkan cedera pada kulit kepala janin.
Bila operator menghendaki terjadi rotasi kepala maka hal itu dilakukan secara manual tanpa
paksaan dan bukan dengan menggunakan cawan penghisap.
Outcome neonatus jangka panjang
8
Tidak terdapat perbedaan outcome jangka panjang antara anak yang lahir secara spontan
dengan yang dilahirkan melalui EV atau EC.
Pengamatan outcome jangka panjang dalam berbagai penelitian dilakukan sampai usia 18
tahun dan skoring dibuat atas kemampuan sekolah, berbicara, perawatan diri sendiri dan
status neurologi.
Cedera maternal
Resiko cedera ibu pada tindakan ekstraksi vakum lebih rendah dibandingkan dengan
tindakan ekstraksi cunam atau seksio sesar.
Laserasi jalan lahir
Laserasi perineum adalah komplikasi paling sering terjadi pada persalinan operatif per
vaginam. Seringkali terjadi robekan perineum berkaitan dengan episiotomi. Ruptura perinei
tingkat III dan IV pada tindakan EV berkisar antara 5 30% .
Angka kejadian ruptura perinei pada tindakan EV lebih rendah dibandingkan tindakan
ekstraksi cunam. Tindakan ekstraksi cunam sering menyebabkan ruptura perinei totalis.
Episiotomi elektif merupakan predisposisi terjadinya ruptura perinei tingkat IV dan banyak
ahli berpendapat bahwa episiotomi sebaiknya dikerjakan bila perineum yang tegang
mengganggu jalannya persalinan. Jenis episiotomi sebaiknya dari jenis medio lateral yang
meskipun rekosntruksinya lebih sulit namun jarang meluas sehingga menyebabkan ruptura
perinei tingkat IV ( ruptura perinei totalis ).
Inkontinensia urine dan inkontinensia alvi
Predisposisi
genetik,
distosia,
persalinan
spontan
pervaginam,
laserasi
obstetrik,
multiparitas dan cara persalinan dapat menyebabkan cedera permanen atau reversibel pada
jaringan ikat panggul. Cedera pada struktur penyangga pelvik merupakan resiko tak
terhindarkan pada persalinan spontan per vaginam atau persalinan operatif pervaginam.
Organ visera panggul bergantung dari atas dan disangga dari bawah. Keutuhan struktur
penyangga tersebut tergantung pada faktor intergritas otot, fascia dan persyarafan dari
struktur terkait. Struktur penggantung merupakan struktur pseudoligamen longgar yang
dinamakan ligamentum panggul. Jaringan ikat yang loggar tersebut bersama dengan
struktur pembuluh darah berada disekitar servik. Struktur penyangga uterus adalah struktur
komplek muskulofascial berupa diafrgama pelvik dan diafragma urogenital. Diafragma pelvik
9
terutaja terbentuk dari muskulevator ani. Diafragma urogenitalis terdiri dari berbagai otot
kecil dan jaringan ikat yang terbentang dari central perineal body menyebar secara radial
dan melekat pada berbagai tulang dan ligamentum pada dinding lateral panggul. Perjalanan
janin melalui jalan lahir akan menyebabkan distorsi dan cedera jaringan panggul. Selama
proses persalinan per vaginam, ligamentum dan otot panggul mengalami robekan kecil yang
juga menyebabkan trauma syaraf. Berbagai laserasi spontan atau ekstensi dari luka
episiotomi dapat menyebabkan cedera lebih lanjut antara lain cedera sfingter rectum.
PREEKLAMPSIA BERAT
PENDAHULUAN
Preeklampsia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu
dan bayi yang tertinggi di Indonesia.
(14,15)
tergantung populasi yang diteliti dan kriteria yang digunakan untuk diagnosis. (16)
Preeklampsia merupakan suatu perjalanan penyakit yang langsung disebabkan
oleh kehamilan, walaupun proses terjadinya penyakit ini masih belum pasti.14
Hipertensi biasanya muncul terlebih dulu dari tanda-tanda yang lainnya.
(14,17)
Hipertensi merupakan timbulnya desakan darah sistolik 140 mmHg dan diastolik 90
mmHg, diukur dua kali selang 4 jam setelah penderita istirahat. (18)
Preeklampsia
merupakan
suatu
sindroma
yang
berhubungan
dengan
10
vaskuler terdapat pada banyak sistem organ termasuk plasenta, juga terdapat
peningkatan aktivasi trombosit dan aktivasi sistem koagulasi.
(17)
Preeklampsia berat adalah preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala
dan tanda di bawah ini:
a. Desakan darah dalam keadaan istirahat sistolik 160 mmHg dan diastolik 110
mmHg.
b. Proteinuria 5 gr/ jumlah urine selama 24 jam atau dipstick + 4
c. Oligouria: produksi urine 400 500 cc / 24 jam.
d. Kenaikan kreatinin serum.
e. Edema paru dan sianosis.
f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran kanan atas abdomen .
g. Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepala, scotomata, dan
pandangan kabur.
h. Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanin dan aspartat amino transferase.
i. Hemolisis mikroangiopati.
j. Trombositopenia < 100.000/mm3
k. Sindroma HELLP (18)
ETIOLOGI
Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti.
Banyak teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang
memuaskan tentang penyebabnya sehingga disebut sebagai penyakit teori.
Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal tersebut:
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion,
dan mola hidatidosa.
2. Sebab bertambahnya frekuensi pada bertambahnya usia kehamilan.
3. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam
uterus.
11
4. Sebab
jarangnya
kejadian-kejadian
preeklampsia
pada
kehamilan-kehamilan
berikutnya.
5. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum jelas, terdapat 4 hipotesis
mengenai etiologi preeklampsia: (14)
1. Iskemia plasenta; invasi trofoblas yang tidak normal terhadap arteri spiralis
menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang menjadi
iskemia plasenta.
12
13
PATOFISIOLOGI
Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme
pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila dianggap bahwa spasmus
arteriolar juga ditemukan di seluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan
darah yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan
perifer, agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Peningkatan berat badan dan edema
yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial belum
14
meningkat. (14,17,19)
a. Perubahan Kardiovaskuler
Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena vasodilatasi
perifer yang diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol, mungkin akibat
meningkatnya kadar progesteron di sirkulasi, dan atau menurunnya kadar
vasokonstriktor seperti angiotensin II dan adrenalin serta noradrenalin, dan atau
menurunnya respon terhadap zat-zat vasokonstriktor tersebut akan meningkatkan
produksi vasodilator atau prostanoid seperti PGE2 atau PGI2. Pada trimester ketiga
akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal ke tekanan darah sebelum
hamil.
(14)
Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal yang sering menjadi
pertanda pada kehamilan muda. Pada preeklampsia arus darah efektif ginjal ratarata berkurang 20% (dari 750 ml menjadi 600 ml/menit) dan filtrasi glomerulus
berkurang rata-rata 30% (dari 170 menjadi 120 ml/menit) sehingga terjadi
penurunan filtrasi. Pada kasus berat akan terjadi oligouria, uremia dan pada
sedikit kasus dapat terjadi nekrosis tubular dan kortikal. (14,17)
Plasenta ternyata membentuk renin dalam jumlah besar, yang fungsinya
mungkin untuk dicadangkan untuk menaikkan tekanan darah dan menjamin
perfusi
plasenta
yang
adekuat.
Pada
kehamilan
normal
renin
plasma,
kepekaan
pembuluh
darah,
di
samping
itu
angiotensin
penentu hasil kehamilan. Namun yang disayangkan belum ada satupun metode
pengukuran arus darah yang memuaskan baik di uterus maupun di desidua. (14,17)
4. Aliran darah di paru-paru
Kematian ibu pada preeklampsia dan eklampsia biasanya oleh karena edema
paru yang menimbulkan dekompensasi cordis. (17)
5. Aliran darah di mata
Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembuluh darah. Bila terjadi halhal tersebut, maka harus dicurigai terjadinya PEB. Gejala lain yang mengarah ke
eklampsia adalah skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh
adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri
atau dalam retina. (17)
6. Keseimbangan air dan elektrolit
Terjadi peningkatan kadar gula darah yang meningkat untuk sementara,
asam laktat dan asam organik lainnya, sehingga konvulsi selesai, zat-zat organik
dioksidasi dan dilepaskan natrium yang lalu bereaksi dengan karbonik dengan
terbentuknya natrium bikarbonat. Dengan demikian cadangan alkali dapat pulih
kembali. (14,17)
MANIFESTASI KLINIS
Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi dan
proteinuria, merupakan kelainan yang biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Pada
waktu keluhan seperti sakit kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium mulai
timbul, kelainan tersebut biasanya sudah berat. (14,17)
Tekanan darah
Kelainan dasar pada preeklampsia adalah vasospasme arteriol, sehingga tidak
mengherankan bila tanda peringatan awal yang paling bisa diandalkan adalah
peningkatan tekanan darah. Tekanan diastolik mungkin merupakan tanda prognostik
yang lebih andal dibandingkan tekanan sistolik, dan tekanan diastolik sebesar 90 mmHg
atau lebih menetap menunjukan keadaan abnormal.
Kenaikan Berat badan
17
(14,17)
Peningkatan
berat
badan
yang
terjadi
tiba-tiba
dapat
mendahului
serangan
preeklampsia, dan bahkan kenaikan berat badan yang berlebihan merupakan tanda
pertama preeklampsia pada wanita. Peningkatan berat badan sekitar 0,45 kg per
minggu adalah normal tetapi bila melebihi dari 1 kilo dalam seminggu atau 3 kilo dalam
sebulan maka kemungkinan terjadinya preeklampsia harus dicurigai. Peningkatan berat
badan yang mendadak serta berlebihan terutama disebabkan oleh retensi cairan dan
selalu dapat ditemukan sebelum timbul gejala edema nondependen yang terlihat jelas,
seperti kelopak mata yang membengkak, kedua tangan atau kaki yang membesar. (14,17)
Proteinuria
Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya suatu penyebab fungsional
(vasospasme) dan bukannya organik. Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin
hanya minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang paling berat,
proteinuria biasanya dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/l. Proteinuria hampir selalu
timbul kemudian dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya lebih belakangan
daripada kenaikan berat badan yang berlebihan. (14,17)
Nyeri kepala
Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan semakin sering terjadi pada kasuskasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis,
dan tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita hamil yang
mengalami serangan eklampsia, nyeri kepala hebat hampir dipastikan mendahului
serangan kejang pertama. (14,17)
Nyeri epigastrium
Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering
ditemukan preeklampsia berat dan dapat menunjukan serangan kejang yang akan
terjadi. Keluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat edema
atau perdarahan. (14,17)
Gangguan penglihatan
Seperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga kebutaan sebagian atau total.
Disebabkan oleh vasospasme, iskemia dan perdarahan ptekie pada korteks oksipital
KOMPLIKASI (17,23)
Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan
bayi hidup dari ibu yang menderita preeklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini
biasanya terjadi pada preeklampsia berat adalah
1. Eklampsia
Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita preeklampsia disertai dengan
timbulnya kejang.
2. Solusio plasenta
Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut atau lebih sering
terjadi pada preeklampsia. Di RSUP dr. Cipto Mangunkusumo 15,5% solusio plasenta
disertai preeklampsia.
3. Hipofibrinogenemia
Pada preeklampsia berat, Zuspan (1978) menemukan 23% hipofibrinogenemia, maka
dari itu penulis menganjurkan pemeriksaan kadar fibrinogen secara berkala.
4. Hemolisis
Penderita dengan preeklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinis
hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini
merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis
periportal hati yang sering ditemukan pada autopsi penderita eklampsia dapat
menerangkan ikterus tersebut.
5. Perdarahan otak
19
PROGNOSIS (16,17,24)
Preeklampsia di Indonesia masih merupakan penyakit pada kehamilan dengan
meminta korban besar dari ibu dan bayi. Diketahui kematian ibu berkisar 9,8% - 25,5%
sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yakni 42,2% - 48,9%. Sebaliknya kematian ibu
dan janin di negara maju lebih kecil. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan
otak, dekompensasio kordis dengan edema paru-paru, payah ginjal dan masuknya isi lambung
ke dalam jalan pernafasan sewaktu kejang. Sebab kematian bayi terutama oleh hipoksia
intrauterine dan prematuritas.
PENCEGAHAN
(16,17)
preeklampsia. Hendaknya diet ditambah suplemen yang mengandung (a) minyak ikan
yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya Omega 3 PUFA, (b) antioksidan :
vitamin C, vitamin E, -karoten, CoQ10, N-asetilsistein, asam lipoik, dan (c) elemen
logam berat: zinc, magnesium, dan kalsium.
b. Pencegahan dengan medikal
Pencegahan dapat pula dilakukan dengan pemberian obat meskipun belum ada bukti
yang
b. Oksigen
c. Kateter menetap
d. IVFD : Ringer Asetat, Ringer Laktat, Koloid
Jumlah input cairan : 1500 ml/24 jam, berpedoman pada diuresis, insensible water
loss dan CVP. Awasi balans cairan.
e. Magnesium Sulfat
Loading dose
f. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastole > 110 mmHg. Dapat diberikan
nifedipin per oral 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat
diberikan nifedipin ulangan 10 mg per oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam
sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan
darah diastol jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal
22
kehamilan,
sehingga
mencapai
umur
kehamilan
yang
Bila penderita sudah kembali menjadi preeklampsia ringan, maka masih dirawat
2-3 hari lagi, baru diijinkan pulang
Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut :
nyeri kepala, penglihatan kabur, nyeri perut kuadran kanan atas, nyeri
epigastrium, kenaikan berat badan dengan cepat.
Menimbang berat badan pada waktu masuk rumah sakit dan diikuti tiap hari
Mengukur proteinuria ketika masuk rumah sakit dan diulangi tiap 2 hari
Cara persalinan
1) Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm.
2) Bila penderita inpartu perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya
(misalnya dengan grafik Friedman)
3) Bila penderita inpartu maka persalinan diutamakan per vaginam kecuali ada
indikasi untuk pembedahan cesar.
: Terminasi kehamilan
Indikasi
a.Indikasi Ibu :
1) Kegagalan terapi medikamentosa :
3) Timbulnya oligohidramnion
c. Indikasi Laboratorium
Trombositopenia progresif yang menjuruskan ke sindrom HELLP
d. Terapi medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa di atas.
e. Cara persalinan
Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam
1) Penderita belum inpartu
a.Dilakukan induksi persalinan bila skor bishop 8
Bila perlu dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol. Induksi
persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak,
induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan pembedahan
cesar.
b.Indikasi Pembedahan Cesar:
Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam.
Induksi persalinan gagal
Terjadi maternal distress
Terjadi fetal distress
Bila umur kehamilan < 33 minggu
2) Bila penderita sudah inpartu
a.Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman
b.Memperpendek kala II
c.Pembedahan cesar dilakukan bila terdapat maternal distress dan fetal
distress.
d.Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar.
e.Anastesi :
Regional Anastesia,
General Anastesi.
25
Epidural
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S, Ektraksi Vakum. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi pertama. Cetakan
ketujuh. Jakarta, YBP Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 80-87
26
2. Prawirohardjo
S, Wiknjosastro H.
B,
Ektraksi
Vakum,
January
2010,
available
at:
http://reproduksiumj.blogspot.com/2010/01/ekstraksi-vakum.html
694.
27
15. Lange. Hypertension in Pregnancy. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &
Gynecology, 10th ed. The McGraw-Hill Companies. 2006. 1-14.
16. Reece, EA and Hobbins, JC. Hypertensive diseases in pregnancy.Clinical Obstetrics,
The Fetus & Mother, 3rd ed. Blackwell publishing. Victoria. 2007. 683 695.
17. Wiknjosastro, H. Pre-eklampsi Berat. Ilmu Kandungan edisi ketiga. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999. 281-308.
18. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI; Pedoman Pengelolaan Hipertensi
dalam Kehamilan di Indonesia; edisi kedua; 2005.
19. Mochtar Rustam; Sinopsis Obstetri; Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi; Edisi 5;
1995; Penerbit Buku Kedokteran EGC; halaman 2 1 8 - 2 3 0 .
20. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Preeklampsi
berat dan Eklampsi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Jakarta.2002.
21. Alarm International; a Program to Reduce Maternal Mortality and Morbidity; Second
edition; Pregnancy Induced Hypertension; 85 - 91.
22. Ratnam SS; Arulkumaran S; Problem Oriented Approach to Obstetrics and
Gynaecology ;Oxford University Press; 1997; Hypertension in Pregnancy ; 75 - 79.
23. Saifuddin AB; Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal;
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta 2002.
24. De Cherney AH, Phernol ML. Current Obstetric and Gynecologyic.Diagnosis and
Treatment, 8th ed, Appleton ang Lange, Norwalk 1994 : 380-8
25. Arias Fernando. Preeklampsia and Eklampsia: Practical Guide To High Pregnancy
and Delivery, 2nd ed, Mosby Year Book, 1993: 183-210.
STATUS PASIEN
Anamnesis
Ny. S, 30 tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, S-1, IRT, i/d Tn. N, 38 tahun, Bugis, Islam, S-1,
wiraswasta, datang ke IGD RSUD Pirngadi pada tgl 08-11-2012 jam 20.20 wib, dengan :
28
Keluhan utama
: Ingin mengedan
Telaah
RPT
RPO
:-
HPHT
: 09 - 02 - 2012
TTP
: 16 - 11 - 2012
ANC
: Bidan 3x
Riwayat persalinan
1. Hamil ini
STATUS PRESENS
Sensorium
: Compos Mentis
Anemis
: (-)
Protein uria
: +2
TD
: 170/110 mmHg
Ikterus
: (-)
Volume urin
: 100 cc
Nadi
: 96 x/menit
Sianosis : (-)
RR
: 22 x/menit
Dispnoe
: (-)
Suhu
: 37C
Edema
: (+) pretibial
STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen
: Membesar asimetris
TFU
Teregang
: Kanan
Terbawah
: Kepala (2/5)
Gerak Janin
: (+)
His
: 4 x 30/10
DJJ
EBW
: sulit dinilai
Sarung Tangan
- Faal Hati
- Faal Ginjal
: - Hb
: 11,6 gr/dl
- Ht
: 37,0 %
- Leukosit
: 17.300 /mm3
- Trombosit
: 401.000 /mm3
: - SGOT
: 51 U/L
- SGPT
: 14 U/L
: - Ureum
- Creatinin
: 12 mg/dl
: 0,45 mg/dl
- KGD Ad random
: 102 mg/dl
- LDH
: 540 U/I
- Hemostasis
: - Prothrombine Time
- aPTT
: 14,9
: 24,7
30
- INR
- Urin rutin
: - Proteinuria
: 1,19
: +2
Dx
Th/
R/
: Compos mentis
Anemia
31
: (-)
TD
Ikterus
: (-)
HR
: 98 x/menit
Sianosis
: (-)
RR
: 22 x/menit
Dispnu
: (-)
Temperatur
: 37 0C
Edema
: (+) pretibial
Status Obstetri :
VT
Gerak
: (+)
His
: (+) 4 x 40/10
DJJ
: Cx pembukaan lengkap, selaput ketuban (-), SRM 5 jam, Kepala H III+, UUK
arah jam 12
ST
Dx
R/
Pada tanggal 08-11-2012 pkl 20.40 wib dengan Ekstraksi Vakum a/i persingkat kala II lahir
bayi , BB 3100 gr, PB 48 cm, AS: 7/9, anus (+).
Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi dan infus terpasang baik.
Dilakukan vulva hygiene dan pengosongan kandung kemih.
32
Pada his yang adekuat tampak kepala maju di introitus vagina, kemudian dilakukan
episiotomi mediolateralis.
Dilakukan pemasangan cup vakum sedekat mungkin dengan UUK.
Evaluasi cup vakum tidak ada bagian serviks atau vagina yang terjepit vakum.
Tekanan vakum diturunkan menjadi -0,2 kg/cm2, -0,4 kg/cm2, -0,6 kg/cm2 dengan
selang waktu 2 menit sambil dilakukan evaluasi untuk melihat jepitan pada jalan lahir.
Pada his yang adekuat berikutnya dilakukan traksi terkendali searah dengan jalan
lahir.
Berturut-turut lahir UUK, UUB, dahi dan muka, cup vakum dilepaskan.
Dilakukan pembersihan mulut dan hidung bayi dengan kasa steril.
Dengan pegangan biparietal dilakukan tarikan ke bawah untuk melahirkan bahu
33
: Compos mentis
Anemia
: (-)
TD
: 140 / 90 mmHg
Ikterus
: (-)
HR
: 86 x/menit
Sianosis
: (-)
RR
: 20 x/menit
Dispnu
: (-)
Temperatur
: 36,7 0C
Edema
: (+) pretibial
Status Lokalisata :
Abdomen
TFU
Kontraksi
: (+) Baik
P/V
BAK
BAB
ASI
: (+)
Terapi :
Diet MB
IVFD RL + MgSO4 40% (30 cc) 14 gtt/i (sampai tgl 09-11-2012 pkl 21.00
wib)
Cefadroxil 2 x 500 mg
Nifedipine 3 x 10 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
B Comp 2 x 1 tab
: - Hb
: 10,9 gr/dl
- Ht
: 33,4 %
- Leukosit
: 26.700 /mm3
- Trombosit
: 252.000 /mm3
: Compos mentis
Anemia
: (-)
TD
: 120 / 80 mmHg
Ikterus
: (-)
HR
: 80 x/menit
Sianosis
: (-)
RR
: 22 x/menit
Dispnu
: (-)
Temperatur
: 36,9 0C
Edema
: (-)
Status Lokalisata :
Abdomen
TFU
Kontraksi
: (+) Baik
P/V
BAK
BAB
ASI
: (+)
Diet MB
Cefadroxil 2 x 500 mg
Nifedipine 3 x 10 mg
B Comp 2 x 1 tab
: Compos mentis
Anemia
: (-)
TD
: 120 / 80 mmHg
Ikterus
: (-)
HR
: 84 x/menit
Sianosis
: (-)
RR
: 20 x/menit
Dispnu
: (-)
Temperatur
: 36,8 0C
Edema
: (-)
Status Lokalisata :
Abdomen
TFU
Kontraksi
: (+) Baik
P/V
BAK
BAB
: (+)
ASI
: (+)
Diet MB
Cefadroxil 2 x 500 mg
Nifedipine 3 x 10 mg
B Comp 2 x 1 tab
Rencana : PBJ
37
ANALISA KASUS
Os datang dengan ingin mengedan, yang dialami os sejak tanggal 08-11-2012 pukul
20.00 wib. Mules-mules mau melahirkan (+) dialami os sejak tanggal 07-11-2012
pukul 08.00 wib disertai keluar lendir darah. Riwayat keluar air dari kemaluan (+)
sejak tanggal 08-11-2012 pukul 17.00 WIB. Os juga mengalami tekanan darah tinggi
yang diketahui OS sejak tanggal 20-10-2012. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum
hamil (-). Riwayat sakit kepala (-). Riwayat mual muntah (-). Riwayat nyeri ulu hati
(-). Riwayat pandangan kabur (-).
Tekanan darah masuk 170/110 mmHg, Proteinuria (+3). Pada pemeriksaan dalam
ditemukan pembukaan lengkap, selaput ketuban sudah pecah secara spontan 5 jam
yang lalu, kepala berada di H III. Pasien didiagnosa dengan PEB + PG + KDR ( 3840 minggu ) + PK + AH + Kala II.
Pada tanggal 08-11-2012 pukul 20.40 wib ibu dipimpin bersalin, dengan Ekstraksi
Vakum a/i persingkat kala II lahir bayi , BB 3100 gr, PB 48 cm, AS: 7/9, anus (+).
Kemudian Os dirawat selama 2 hari lalu Os diperbolehkan pulang dan berobat jalan
ke poli-8 RS Pirngadi Medan.
PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosa dan penanganan pada pasien ini sudah tepat?
2. Apakah sudah tepat dilakukan persalinan pervaginam dengan persingkat kala II pada
pasien ini?
38